3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

культя железы может быть ушита наглухо. Многие хирурги ис­ пользуют для этой цели сшивающий аппарат типа УО. После прошивания железы механическим швом и отсечения ее по аппарату его снимают с культи железы и прошивают кровото­ чащие участки П-образными гемостатическими швами. Допол­ нительно к культе железы фиксируют участок сальника на ножке или желудочно-ободочной связки и подводят дренажную трубку.

Накопленный нами опыт резекций поджелудочной железы свидетельствует о травматичности данного способа обработки ее культи. После раздавливания края культи железы сшиваю­ щим аппаратом и наложения скобок на ее рыхлую ткань неиз­ бежно возникает краевой панкреонекроз и как частое его след­ ствие — панкреатические свищи, вторичные гнойные осложне­ ния. Учитывая это, мы в последние годы практически отказа­ лись от использования подобной методики завершения дистальной резекции поджелудочной железы. В особенности нецелесо­ образно ушивание металлическими скобами отечной, рыхлой, хрупкой ткани проксимальной культи железы; этой методики следует избегать и при увеличении размеров железы в зоне пересечения.

От использования подобного метода обработки культи под­ желудочной железы целесообразно отказаться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии патологических изменений в протоковой системе остающейся части органа. Методику об­ работки культи при этом следует изменить: на остающуюся часть железы накладывают две держалки, а на удаляемую часть — жесткий зажим, по которому скальпелем отсекают же­ лезу. Швом фиксируют главный панкреатический проток. Об­ шивают кровоточащие участки культи П-образными швами. Интубируют главный панкреатический проток и выполняют операционную панкреатикографию.

Если данные панкреатикографии свидетельствуют об отсутст­ вии патологических изменений, в частности, признаков наруше­ ния оттока панкреатического секрета, культю железы можно за­ крыть наглухо. Изолированно прошивают тонкой нитью на атравматичной игле и перевязывают главный проток железы на ее срезе. Культю железы вокруг протока ушивают П-образными швами из нерассасывающегося материала, не затягивая их силь­ но во избежание прорезывания рыхлой ткани железы; к этим швам фиксируют также участок неизолированного сальника.

По мере накопления опыта мы, как и А.А. Шалимов и соавт. (1986), максимально упростили технику обработки про­ ксимальной культи поджелудочной железы после ее дистальной резекции. Было выяснено, что наложение любых швов на ткань поджелудочной железы, а особенно П-образных, захва­ тывающих значительную часть органа, закономерно приводит к краевому некрозу участка культи железы, при этом создать

282

герметичность протоковой системы железы обычно не удается. Поэтому в настоящее время мы обычно полностью отказываем­ ся от ушивания проксимальной культи поджелудочной железы, а лишь изолированно перевязываем с прошиванием ее главный проток и осуществляем гемостаз путем обкалывания кровоточа­ щих участков на срезе железы тончайшими нитями. Важней­ шим средством профилактики послеоперационных осложнений является тщательное дренирование зоны культи железы и лево­ го поддиафрагмального пространства.

Применение более сложных методов закрытия культи под­ желудочной железы после ее дистальнои резекции мы считаем излишним. При установлении признаков гипертензии в прото­ ковой системе остающейся части поджелудочной железы, выяв­ лении на панкреатикограмме стриктур и камней с престенотической дилатацией протоков ушивать культю железы наглухо недопустимо. Для предотвращения осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива панкреатита в поздние сроки в подобных случаях дистальную резекцию поджелудоч­ ной железы следует завершать наложением каудального (тер­ мине латерального) или, предпочтительнее, продольного панкреатоеюноанастомоза.

4.4.2. Субтотальная резекция поджелудочной железы

Субтотальная резекция поджелудочной железы является одной из разновидностей ее дистальнои резекции, однако имеет ряд принципиальных отличий от резекции меньшего объема, напри­ мер от гемипанкреатэктомии, поскольку при истинной субто­ тальной резекции предусматривается удаление почти всей функционирующей ткани поджелудочной железы. С. Frey и К. Warren (1980) рекомендовали прибегать к выполнению суб­ тотальной, или 95-процентной, резекции поджелудочной желе­ зы в тех случаях, где ранее применяли панкреатодуоденальную резекцию или тотальную панкреатэктомию. Авторы указывают на ряд преимуществ резекции 95 % поджелудочной железы, производимой слева направо, при ее выполнении не нарушает­ ся целость двенадцатиперстной кишки и общего желчного про­ тока, что позволяет сохранить естественный пассаж пищевых масс и желчи, а следовательно, улучшить состояние пищеваре­ ния в отдаленном послеоперационном периоде.

При выполнении субтотальной резекции поджелудочной же­ лезы удаляют одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с ее крючковидным отростком, ос­ тавляя лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредст­ венно прилегающей к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Осуществление данного вмеша­ тельства представляет большие технические трудности, особен-

283

но на этапе выделения и резекции головки железы. При ее мо­ билизации следует стремиться сохранить целость общего желч­ ного протока, а также гастродуоденальнои, верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий, чтобы не нарушить крово­ снабжение стенки двенадцатиперстной кишки, что может при­ вести к ее некрозу.

Поскольку субтотальная резекция поджелудочной железы закономерно приводит к почти полной утрате внешне- и внут­ рисекреторной функции этого органа, приближаясь по своему эффекту в этом отношении к тотальной панкреатэктомии, уда­ ление 95 % ткани поджелудочной железы оправдано лишь при ее тотальном поражении, обычно в той практически финальной стадии хронического панкреатита, при которой развитие забо­ левания привело к полной или почти полной утрате внешнесекреторной функции органа и тяжелому сахарному диабету.

С. Frey и К. Warren считают наиболее целесообразным при­ менять субтотальную резекцию поджелудочной железы в тех случаях тяжелого диффузного хронического панкреатита, когда наиболее грубые патологические изменения локализуют­ ся в головке железы. К их числу могут быть отнесены: цирроз поджелудочной железы без расширения ее протоков; мелкие множественные интрапанкреатические псевдокисты, непригод­ ные для дренирования; их сочетание с ложными аневризмами сосудов головки поджелудочной железы, приводящими к кро­ вотечению в полость кист и далее в просвет желудочно-кишеч­ ного тракта. В меньшей степени резекция 95 % поджелудочной железы оправдана в случаях диффузного хронического панкре­ атита с расширением протоков железы и интрапанкреатической гипертензией, когда обычно более уместным является примене­ ние внутреннего дренирования панкреатических протоков. Од­ нако неуспех дренирующих операций, рецидив болевого син­ дрома после них может обосновывать применение субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы как реконструк­ тивного вмешательства.

Ряд обстоятельств, зависящих как от общего статуса боль­ ного, так и от местных технических условий, делают выполне­ ние субтотальной резекции поджелудочной железы нецелесо­ образным или противопоказанным. Планируя эту операцию, которая, как и тотальная панкреатэктомия, неизбежно сопро­ вождается развитием трудноконтролируемого нестабильного са­ харного диабета, следует оценить способность больного к со­ блюдению после операции необходимого режима, к самокон­ тролю, проведению инсулинотерапии, а также возможность ре­ гулярного наблюдения больного эндокринологом с целью пред­ упредить развитие фатальной гиперили гипогликемической комы.

Субтотальную резекцию поджелудочной железы нецелесооб­ разно выполнять в тех случаях, когда в ходе операции подозре-

284

вается опухолевое поражение головки железы; в подобных слу­ чаях субтотальная резекция должна быть заменена парциаль­ ной или тотальной дуоденопанкреатэктомией. Отказаться от субтотальной резекции поджелудочной железы в пользу ПДР приходится и при осложнении хронического панкреатита стено­ зом двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, при воспалительной инфильтрации стенки кишки, при наличии псевдокист и других грубых анатомических изменений крючковидного отростка железы, непосредственно прилежащих к дуо­ денальной стенке, поскольку в этих условиях не удается сохра­ нить полноценное кровообращение стенки кишки.

Как видно, общие и местные условия для выполнения столь сложной по технике и сопровождающейся существенными по­ бочными эффектами операции, каковой является субтотальная резекция поджелудочной железы, при хроническом панкреати­ те встречаются редко. По существу применение этой операции оправдано лишь у единичных многократно безуспешно опери­ рованных больных, в том числе перенесших более ограничен­ ную по объему дистальную резекцию железы, как альтернатива ПДР и ТДПЭ.

В последнее время в литературе отмечается переоценка роли субтотальной резекции поджелудочной железы при хирурги­ ческом лечении хронического панкреатита: появляется все больше скептических суждений о результативности этой опера­ ции, сомнений в целесообразности ее применения у больных панкреатитом. Так, если С. Frey и соавт. (1973, 1976) в ранних публикациях сообщали о хорошем болеутоляющем эффекте субтотальной резекции поджелудочной железы у 80 % больных хроническим панкреатитом, то спустя 7 — 8 лет подобный эф­ фект сохранялся лишь у 56 % оперированных; в отдаленные сроки после операции умерло 27 % больных, преимущественно на почве тяжелых метаболических расстройств. По данным С. Frey и соавт. (1976), С. Morrow и соавт. (1984), частота возникновения тяжелого сахарного диабета после данной опе­ рации колеблется от 58 до 100 %.

Значительная техническая сложность субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы, неудовлетворитель­ ные результаты ее в последние годы все чаще служат поводом к отказу от выполнения этого обширного и травматичного вме­ шательства. Так, М. Buchler и Н. Beger (1989), обобщившие опыт 557 операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите, половину из которых составили ее дистальные и субтотальные резекции, выполнили подавляющее большинство подобных вмешательств до 1980 г.; с этого времени субтоталь­ ная резекция железы была заменена изолированной резекцией ее головки с сохранением двенадцатиперстной кишки. I. Ihse и соавт. (1990), как и большинство современных авторов, нахо­ дят очень мало показаний для выполнения левосторонней ре-

285

зекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите с выраженным болевым синдромом, поскольку все последние со­ общения о результатах подобных операций выглядят удручаю­ щими.

Наш собственный опыт 88 дистальных резекций подже­ лудочной железы при хроническом панкреатите, среди кото­ рых 7 были субтотальными, согласуются с приведенной оцен­ кой разбираемой операции. В подавляющем большинстве тех случаев, где по описанию пропагандистов этой операции име­ ются показания к субтотальной резекции, целесообразно за­ менять ее более • функционально выгодными оперативными вмешательствами, в частности органосохраняющими варианта­ ми ПДР.

Техника субтотальной резекции поджелудочной железы в начале операции совпадает с методикой парциальной дистальной резекции железы. Железу мобилизуют вместе с селезен­ кой; селезеночную артерию перевязывают в начальном ее отде­ ле, одноименную вену — вблизи ее слияния с верхней брыже­ ечной. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку и в печеночнодвенадцатиперстной связке находят и выделяют общий желч­ ный проток. После окончательного принятия решения о выпол­ нении субтотальной резекции железы производят супрадуоденальную холедохотомию и в дистальный отдел протока прово­ дят металлический зонд, по которому в ходе пересечения желе­ зы ориентируются относительно расположения дистального от­ дела протока во избежание его повреждения. Отделяют от верхней брыжеечной вены крючковидный отросток железы, тщательно перевязывая идущие к нему и от него мелкие сосу­ дистые ветви, что затруднительно при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в этой зоне.

Закончив мобилизацию головки поджелудочной железы, рассекают ее ткань спереди назад; разрез проводят параллель­ но внутренней стенке нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При этом стремятся избе­ жать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоденальных артерий. Осуществляют тщательный гемостаз. В куль­ те поджелудочной железы находят ее главный проток, проверя­ ют его ход с помощью зонда, после чего изолированно с про­ шиванием перевязывают проток. Культю железы ушивают не­ прерывным или П-образными швами, что может представлять трудности из-за большой раневой поверхности железы и ее обильной васкуляризации. У больных с наличием сопутствую­ щих пилородуоденальных язв или при опасности их возникно­ вения после операции в связи с имеющейся и выявленной до операции гиперпродукцией хлористоводородной кислоты опе­ рация может быть дополнена селективной проксимальной ваготомией либо другим видом ваготомии в сочетании с пилоропластикой.

286

4.4.3. Панкреатодуоденальная резекция

Многочисленные данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что имеется довольно значительное число больных хроническим панкреатитом — первичным алко­ гольным либо, как показано выше, возникшим на фоне дизонтогенетических поражений органов панкреато дуоденальной зоны, у которых основные и обычно резко выраженные патологичес­ кие изменения ткани поджелудочной железы: цирроз, литиаз, псевдокистоз — сосредоточены преимущественно в головке же­ лезы. При .этом в патологический процесс часто вовлекаются такие жизненно важные анатомические образования, как дистальный отдел общего желчного протока (протяженный тубулярный стеноз), двенадцатиперстная кишка (стеноз), воротная вена (сдавление), реже — ветви гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий (ложные аневризмы). К моменту развития подобной стадии поражения поджелудочной железы продолжи­ тельность клинических проявлений хронического панкреатита обычно уже приближается к десятилетнему сроку или превыша­ ет его, а попытки применения различных паллиативных хирур­ гических вмешательств уже исчерпаны; в частности, оказывают­ ся неэффективными операции на вегетативной нервной системе, наружное и внутреннее дренирование протоков и псевдокист поджелудочной железы, дистальная резекция ее с ретроград­ ным дренированием протоков головки железы, шунтирующие операции на желчных путях и желудке. В подобных наиболее трудных для лечения случаях осложненного хронического пан­ креатита патогенетически обоснованным и технически оправ­ данным является выполнение радикальной операции — ПДР.

Преимущественное поражение головки поджелудочной же­ лезы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки при значительно мень­ шей степени поражения корпорокаудального отдела железы, полное или частичное сохранение функции ее инсулярного ап­ парата должны рассматриваться как аргументы в пользу имен­ но панкреатодуоденальной, а не субтотальной дистальной ре­ зекции железы. Несмотря на значительный объем удаления ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, ПДР, при которой сохраняется богатый островковой тканью дистальный отдел железы, является функционально более обоснован­ ной операцией, чем субтотальная резекция. Наконец, в ходе операции нередко выясняется, что диагностированный при об­ следовании хронический панкреатит имеет вторичный характер и обусловлен злокачественной или доброкачественной опухо­ лью БСД или устья главного панкреатического протока, что также, безусловно, требует выполнения ПДР.

Применение ПДР при хроническом панкреатите в опреде­ ленной степени ограничивается рядом технических трудностей,

287

поскольку при этом заболевании в гораздо большей степени, чем при опухолях, выражены спаечный процесс и воспалитель­ ная инфильтрация окружающих поджелудочную железу тка­ ней, что усложняет и делает более травматичным этап выделе­ ния железы и двенадцатиперстной кишки. Трудности могут возникать и в ходе реконструктивного этапа операции. У ряда больных панкреатитом, не сопровождающимся стенозом общего желчного протока, его просвет остается нерасширенным или расширен в небольшой степени, а стенка протока остается тон­ кой, нежной, что затрудняет наложение желчеотводящего анас­ томоза достаточного диаметра, а в послеоперационном периоде может служить причиной стеноза соустья, холангита и механи­ ческой желтухи. Малый диаметр главного панкреатического протока, наличие по его ходу стриктур и камней могут затруд­ нить формирование функционально полноценного панкреатодигестивного анастомоза, а в дальнейшем послужить причиной рецидива симптомов панкреатита.

R. Rossi (1990) приводит сборную статистику результатов ПДР у 130 больных хроническим панкреатитом: непосредствен­ ная послеоперационная летальность оставила от 0 до 5 %, боле­ утоляющего эффекта удавалось достигнуть у 60 — 90 % опери­ рованных. Инсулинзависимый сахарный диабет возник в отда­ ленные сроки после ПДР у 40 % пациентов, однако он, как правило, носил стабильный характер и без труда поддавался коррекции. Как указывают R. Rossi (1987, 1990), М. Schneider и соавт. (1987), W. Stone и соавт. (1988), достигнутые в пос­ ледние годы благоприятные результаты ПДР, постоянное сни­ жение послеоперационной летальности объясняют факт все более широкого внедрения данной операции в хирургическом лечении хронического панкреатита. По мнению М. И. Кузина и соавт. (1985), R. Rossi (1990), ПДР показана в первую очередь при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита, не сопровождающегося расширением протоков поджелудочной же­ лезы, при невозможности исключить опухолевое поражение проксимального отдела железы.

Таким образом, ПДР можно признать вполне обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев хронического панкреатита с преимущественным или изолиро­ ванным поражением головки поджелудочной железы. Достиг­ нутое усовершенствование техники ПДР, ее анестезиологичес­ кого обеспечения и методов интенсивной терапии в послеопера­ ционном периоде позволило улучшить исходы этой операции. Согласно сборной статистике зарубежных авторов, обобщаю­ щей наблюдения за 467 больными хроническим панкреатитом, которым произведена ПДР в различных модификациях, сред­ ний показатель непосредственной послеоперационной леталь­ ности составил 1,7 % [Howard J., 1990]. Тем самым было снято основное возражение против применения ПДР при хроничес-

288

ком панкреатите — повышенная опасность послеоперационных осложнений с чрезмерно высоким показателем летальности.

Техника ПДР подробно описана в главе 7, посвященной хи­ рургическому лечению опухолей поджелудочной железы. Ниже приведены особенности выполнения ПДР при хроническом панкреатите и его осложнениях. Как показано выше, при пан­ креатите выполнение этой операции и особенно ее первого этапа нередко технически затруднено из-за более выраженного спаечно-инфильтративного процесса в окружности поджелудоч­ ной железы. Одновременно ряд факторов способствует благо­ приятному исходу ПДР, выполняемой по поводу панкреатита. В частности, манипуляции на плотной склерозированной под­ желудочной железе значительно облегчаются в связи с мень­ шей кровоточивостью ткани железы; наложение швов на нее становится более простым и надежным. Во многих случаях при операциях по поводу хронического панкреатита главный про­ ток поджелудочной железы оказывается расширенным, стенка его утолщенной и уплотненной, что делает более безопасным и надежным выполнение реконструктивного звена ПДР — внут­ реннего, а также и наружного дренирования панкреатических протоков. Облегчает выполнение первого этапа ПДР при хро­ ническом панкреатите отсутствие необходимости соблюдения правил абластики и удаления регионарного лимфатического ап­ парата. При необходимости брюшина, покрывающая поджелу­ дочную железу, может быть оставлена на окружающих органах без ущерба для радикализма операции.

Как и при операциях по поводу опухолей, на первом этапе ПДР, выполняемой по поводу осложненного панкреатита, прово­ дят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость радикаль­ ной операции. Особое внимание уделяют оценке состояния крючковидного отростка поджелудочной железы, являющегося клю­ чом при выделении и удалении панкреатодуоденального комплек­ са. Обнаружение спаяния воротной вены и ее притоков с тканью крючковидного отростка и других отделов поджелудочной желе­ зы при панкреатите не является противопоказанием к радикаль­ ной операции, оно лишь требует предельной осторожности при от­ делении железы от сосудистой стенки, на которой при необходи­ мости может быть оставлен тонкий слой ткани железы.

При выделении панкреатодуоденального комплекса особое внимание должно быть направлено на предупреждение повреж­ дений жизненно важных анатомических образований, в первую очередь магистральных сосудов: воротной вены и ее притоков, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжеечной ар­ терии. Необходима прежде всего точная ориентировка в местопо­ ложении этих сосудистых стволов; в ряде случаев их, например общую печеночную артерию, целесообразно взять на держалки.

На снижение интраоперационного травматизма направлен выбор порядка этапов мобилизации различных элементов панкреатодуоденального комплекса и пересечения резецируемых органов. Поскольку при панкреатите вовлечение верхней бры­ жеечной и воротной вен в воспалительно-инфильтративный процесс весьма вероятно, туннелизацию и пересечение пере­ шейка поджелудочной железы над указанным магистральным венозным стволом целесообразно отложить до пересечения же­ лудка или двенадцатиперстной, а также тощей кишки, гепатикохоледоха, гастродуоденальной артерии. Затем осторожно вы­ деляют верхнюю брыжеечную вену ниже, а воротную вену выше перешейка поджелудочной железы, после чего туннелизация и пересечение перешейка осуществляются более просто и безопасно; этот этап операции необходимо выполнять очень ос­ торожно, внимательно контролируя целость венозного ствола. Такая техника позволяет максимально снизить опасность по­ вреждения вены, стенка которой часто довольно тесно сращена с перешейком железы. В тех случаях, когда туннелизация над магистральным венозным стволом и отделение его от ткани же­ лезы представляются невыполненными или опасными, прихо­ дится пересекать перешеек железы скальпелем без предвари­ тельной туннелизации и по ходу порционного рассечения желе­ зистой ткани отделять ее от венозной стенки, внимательно следя за целостью последней.

Особенностью техники ПДР при неопухолевых поражениях поджелудочной железы является более частая возможность ис­ пользования органосохраняющих вариантов этой операции; при соответствующих условиях целесообразен отказ от включе­ ния в комплекс резецируемых органов дистального отдела же­ лудка и привратника и завершение операции наложением пря­ мого дуоденоеюноанастомоза (рис. 39) [Braasch J. et al., 1984, 1991; Grace P., 1990].

Реконструктивный этап ПДР, выполняемой по поводу хро­ нического панкреатита, также имеет определенные особенности. Прежде всего это касается выбора метода обработки дистальной культи поджелудочной железы, который, по нашему опыту, не может быть однозначным. Характер анатомических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в част­ ности уплотнение железистой ткани и стенки обычно расширен­ ного главного протока, создает технические условия для форми­ рования более надежного панкреатоеюноанастомоза. В свою очередь это позволяет избежать применения иных способов об­ работки панкреатической культи, которые могут либо сопро­ вождаться частыми осложнениями, либо не сохраняют остаточ­ ную внешнесекреторную функцию резецированной поджелудоч­ ной железы — таких, как экстирпация культи железы, ушива­ ние ее наглухо, наружная панкреатикостомия, наконец, интраоперационная окклюзия протоковой системы культи железы.

290

Рис. 39. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с прямым дуоденоеюноанастомозом.

При выполнении ПДР у больных хроническим панкреати­ том нами практически используется два основных способа на­ ложения панкреатоеюноанастомоза. При первом из них, техни­ ка которого подробно изложена в главе 7, предусматривается формирование терминолатерального анастомоза главного про­ тока железы, обычно умеренно расширенного, с изолированной петлей тощей кишки. Этот анастомоз мы обычно формируем отдельными узловыми швами на наружном дренаже, выводи­ мом через микроеюностому; вторым рядом швов весь срез куль­ ти железы подшивают к стенке нерассеченной кишки.

При значительном расширении панкреатического протока, его залегании на небольшой глубине близко к передней поверхности железы мы предпочитаем другой вид соустья — наложение на культю железы продольного панкреатоеюноанастомоза (рис. 40),