3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

вергшимися дистальной резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита и его осложнений. По дан­ ным автора, дистальная резекция поджелудочной железы наи­ лучшим образом подходит для больных: с псевдокистами тела и хвоста железы; тяжелым панкреатитом, сопровождающимся обструкцией главного протока на уровне перешейка железы, его посттравматическим стенозом на этом уровне; со свищами после травматического разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дисталь­ ной резекции поджелудочной железы при диффузном панкреа­ тите с расчетом на дальнейшее улучшение течения патологичес­ кого процесса в оставшейся части железы под влиянием удале­ ния «основного патологического очага», как правило, не увен­ чиваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования воспалительно-дистрофичес­ ких изменений в культе резецированного органа. В то же время удаление значительной доли островкового аппарата создает опасность развития или прогрессирования уже имеющегося са­ харного диабета при сохранении или усугублении симптомов панкреатита.

По данным М. Biichler и Н. Beger (1989), основным факто­ ром, ограничивающим применение дистальной резекции подже­ лудочной железы при хроническом панкреатите, является появ­ ление после этой операции почти у каждого второго больного сахарного диабета, вызванного удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приводить к леталь­ ному исходу. По данным R. Rossi (1985), ограниченная (до 60 %) дистальная резекция поджелудочной железы сопровож­ дается ликвидацией болевого синдрома лишь у 20 % больных хроническим панкреатитом; только значительное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего эффек­ та примерно у 2/3 оперированных, что, однако, омрачается зна­ чительным повышением частоты и тяжести возникающих после операции метаболических расстройств.

Мы наблюдали 15 больных после изолированной дисталь­ ной резекции поджелудочной железы различного объема, у ко­ торых потребовалось выполнение повторных вмешательств на железе в связи с развитием после операции таких расстройств, как рецидивы болевого синдрома, — у 9 больных, рецидивы кист — у 2, стойкие наружные панкреатические свищи — у 4.

Таким образом, дистальная резекция поджелудочной желе­ зы как самостоятельная операция занимает довольно скромное место в хирургическом лечении хронического панкреатита и имеет более существенное значение как один из этапов вмеша­ тельств, дренирующих протоковую систему поджелудочной железы.

272

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единст­ венного (основного) оперативного вмешательства на поджелу­ дочной железе, определяется распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может быть установлено при операционной ревизии и панекреатикографии, а также при учете данных дооперационной ЭРПХГ. При этом одинаково важно избегать как чрезмерного удаления малоизмененной желе­ зистой ткани, так и оставления пораженной части железы, что может привести к возникновению (рецидиву) гипертензии в бло­ кированном участке протоков оставшейся части органа.

Практически линия пересечения проходит обычно либо по перешейку поджелудочной железы, когда удаляют все тело и хвост ее, либо на 3 — 4 см дистальнее, при этом разрез прохо­ дит через проксимальную часть тела железы — такой объем ре­ зекции может быть условно обозначен как гемипанкреатэктомия (рис. 38). По оценке R. Rossi, если в ходе дистальной ре­ зекции поджелудочной железы ее пересекают в области пере­ шейка над верхней брыжеечной веной, то при этом удаляется от 50 до 60 % от всей массы железы. При необходимости рас­ ширения объема резекции (до 80 %) приходится прибегать к мобилизации головки поджелудочной железы слева направо, отделению ее от воротной вены; железу в этом случае пересека­ ют уже в области головки. Наконец, после выполнения субто­ тальной (near-total) резекции 95 % поджелудочной железы ос­ тается лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредст­ венно примыкающей к двенадцатиперстной кишке, где прохо­ дят сосуды, осуществляющие кровоснабжение стенки кишки.

В тех случаях, когда дистальную резекцию выполняют не в качестве самостоятельной лечебной процедуры, а как этап той или иной операции на поджелудочной железе, объем удаления ее ткани может варьировать в более широких пределах. Мини­ мальной по объему оказывается резекция, выполняемая чисто с диагностической целью для поиска главного протока в культе железы. Необходимость в этом возникает тогда, когда хирург во время операции с помощью пункции не может обнаружить панкреатический проток и произвести панкреатикографию. Для того чтобы обнаружить проток в культе железы и интубировать его с целью последующего рентгеноконтрастного исследования, объем резекции может составлять всего несколько сантиметров; в ряде случаев удается ограничиться отсечением свободной час­ ти хвоста железы, не связанного с селезеночными сосудами. При калькулезном панкреатите иногда и после пересечения же­ лезы невозможно катетеризировать ее главный проток из-за его окклюзии камнями или наличия стриктур. В этих случаях в устье протока, найденного в культе резецированной железы, вводят желобоватый зонд и по нему рассекают переднюю по­ верхность железы, на которую затем накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз.

273

Рис. 38. Дистальная гемипанкреатэктомия. Объяснение в тексте.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый этап наложения каудального (терминолатерального) либо продольного панкреатоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины поджелудочной же­ лезы, накладывая терминолатеральное соустье оставшейся ее части с тощей кишкой. При выполнении продольного инвагинационного панкреатоеюноанастомоза типа Пьюстоу-I такой объ­ ем резекции необходим лишь при грубом регионарном пораже­ нии дистального отдела железы, например псевдокистозном; в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протяжении всего 5 — 6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы сле­ дующая. Операцию начинают с выделения передней поверхнос­ ти железы на всем ее протяжении путем порционного разделе­ ния же луд очно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно особенно внимательно следить за целостью бры-

274

жейки поперечной ободочной кишки во избежание поврежде­ ния средней ободочной артерии и ее ветвей с последующим не­ крозом указанной кишки. Перевязку основных стволов желу­ дочно-сальниковых артерий производят уже после ревизии под­ желудочной железы и решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

Создание доступа к поджелудочной железе, обычно не пред­ ставляющее трудностей при первичных операциях, может ока­ заться сложной задачей при выполнении повторных операций у больных после перенесенного панкреонекроза, наружного или внутреннего дренирования панкреатических кист за счет разви­ тия после подобных паллиативных вмешательств обширных плотных сращений железы с задней стенкой желудка и бры­ жейкой поперечной ободочной кишки, облитерации сальнико­ вой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следует вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя от­ верстие в желудочно-ободочной связке путем перевязки желу­ дочных ветвей желудочно-сальниковых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать отверстие в бес­ сосудистой средней части малого сальника и введенным в этб отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней по­ верхности железы брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, которую затем под контролем зрения порционно разделяют.

Массивные сращения железы с задней стенкой желудка у больных, перенесших панкреонекроз, а также операции на под­ желудочной железе иногда дают основание думать об опухоле­ вом поражении этих органов. Разделение сращений следует производить преимущественно острым путем с помощью нож­ ниц и скальпеля, постепенно отделяя желудок от железы. Чтобы избежать повреждения стенки желудка, рекомендуется держаться ближе к поджелудочной железе, при необходимости отделяя и оставляя на желудке ее брюшинный покров; в усло­ виях первичного хронического панкреатита с выраженным фиброзом ткани железы подобный прием обычно не таит в себе опасности развития послеоперационного панкреонекроза.

После завершения ревизии органов и решения вопроса о не­ обходимости резекции поджелудочной железы приступают к мобилизации ее. При выполнении этой операции по классичес­ кой методике мобилизацию начинают с выделения селезенки. Для этого рассечение желудочно-ободочной связки продолжа­ ют влево, переходя к рассечению желудочно-селезеночной связки, лигируя и пересекая при этом короткие желудочные со­ суды. Последние следует перевязывать особенно тщательно, расщепляя связку на небольшие пряди во избежание соскаль­ зывания лигатур.

Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемо­ го кровотечения в ходе операции, селезенку следует вывихи-

275

вать из ложа только после ее максимальной мобилизации, про­ водимой in situ с разделением всех ее связок. При первичных операциях и отсутствии выраженной портальной гипертензии выполнение этого этапа технически несложно. Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночноободочную связку. При необходимости мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассекают диафрагмально-селезеноч- ную связку, перевязывая проходящие в ней сосуды.

У больных, перенесших в прошлом операции на поджелу­ дочной железе, особенно наружное дренирование крупных кист ее дистального отдела, обычно имеются обширные, богато васкуляризированные сращения селезенки с заднебоковой брюш­ ной стенкой и диафрагмой. Эти сращения приходится порцион­ но разделять и лигировать, причем в наиболее сложных случа­ ях это удается сделать только в условиях тораколапаротомии.

Закончив разделение связок и сращений селезенки, оттяги­ вают ее вправо так, что в поле зрения хирурга оказывается место перехода брюшины с задней поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или ножница­ ми рассекают брюшину, отступя 1 — 2 см от края селезенки па­ раллельно ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа операции хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней стенки поджелудочной железы, в противном случае легко может быть травмирован левый надпочечник, а при дальней­ шем продвижении вглубь может быть повреждена и даже уда­ лена в блоке резецируемых органов и левая почка.

При дистальной резекции поджелудочной железы ее обычно удаляют одним блоком с селезенкой. Однако при больших раз­ мерах селезенки, ее рыхлости, при угрозе кровотечения или его возникновении селезенку целесообразно удалить отдельно и, перевязав сосуды ее ножки, продолжить далее выделение дистальной части железы.

Продвигаясь вправо, выделяют вначале нижний край подже­ лудочной железы, осторожно рассекая верхний листок брыжей­ ки поперечной ободочной кишки до уровня пересечения желе­ зы. Этот этап операции обычно проходит бескровно, лишь иногда приходится лигировать или коагулировать мелкие сосу­ ды. Необходимо следить за тем, чтобы при этом не оказался поврежденным нижний листок брыжейки поперечной ободоч­ ной кишки и ее магистральные сосуды, которые следует осто­ рожно смещать книзу.

Далее рассекают брюшину параллельно верхнему краю же­ лезы на расстоянии примерно 1 см от нее. Предварительно не­ обходимо обнаружить селезеночную артерию по ее пульсации, при возможности ее берут на держалку на уровне будущего

276

пересечения железы. Расширяя разрез брюшины над поджелу­ дочной железой, тупо выделяют ее из забрюшинной клетчатки и отводят кпереди вместе с селезеночной веной, тесно связан­ ной с телом железы.

При отсутствии грубого спаечного процесса в области тела поджелудочной железы целесообразно применять другой, более рациональный способ выделения железы. Рассекают верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки в зоне средней части тела поджелудочной железы на протяжении 2 — 3 см. Же­ лезу обходят пальцем и над его кончиком рассекают брюшину выше верхнего края железы и селезеночной артерии. Под же­ лезу подводят резиновый катетер, за который подтягивают ее кпереди, а при необходимости контролируют возникшее крово­ течение, сдавив селезеночные сосуды. Вдоль тела железы про­ должают рассечение брюшины влево вплоть до ворот селезен­ ки, после чего тупо выделяют пальцем всю дистальную полови­ ну железы. Вслед за этим следуют выделение и удаление селе­ зенки, если оно показано.

Заканчивая мобилизацию поджелудочной железы и опреде­ ляя уровень ее резекции, необходимо в ходе осторожного рас­ сечения брюшины по нижнему краю железы четко идентифици­ ровать уходящую под ее перешеек верхнюю брыжеечную вену, чтобы предотвратить ее повреждение в ходе пересечения же­ лезы .

Завершив мобилизацию железы, перевязывают селезеноч­ ные сосуды. При выполнении гемипанкреатэктомии уровень их перевязки отстоит на 3 — 4 см влево от верхних брыжеечных со­ судов. На этом уровне ствол селезеночной вены отделяется от ткани железы перед слиянием с верхней брыжеечной веной; се­ лезеночная артерия, отойдя от чревного ствола, приближается к верхнему краю железы. Таким образом, селезеночные сосуды в данном участке обычно доступны для лигирования. Вначале перевязывают артерию на 1,5 — 2 см проксимальнее уровня предполагаемого пересечения железы, что легче выполнить, если артерия была предварительно выделена и взята на дер­ жалку. Затем на том же уровне перевязывают вену, проходя­ щую по задневерхней поверхности железы. Если отделение вены от железы затруднено, лигатуру на игле подводят под сосуд с захватом участка ткани железы на небольшую глубину.

Дистальная резекция поджелудочной железы, как показано выше, обычно включает в себя как обязательный этап операции спленэктомию, что обусловлено тесными анатомическими взаи­ моотношениями железы с селезеночными сосудами, особенно с веной. Сосуды, проходящие по задневерхнему краю поджелу­ дочной железы, при ее минимальных анатомических изменени­ ях могут быть отделены от железы с помощью осторожной пре­ паровки. При грубых изменениях поджелудочной железы, ха­ рактерных для хронического первичного панкреатита, селезе-

277

ночные сосуды оказываются обычно сращенными с железой или даже окруженными ее воспалительноили рубцово-изме- ненной тканью. В связи с этим дистальная резекция поджелу­ дочной железы с сохранением селезенки выполнима лишь в тех случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности железы и магистральные сосуды могут быть осто­ рожно отделены от нее.

Примером дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки при хроническом панкреатите может служить следующее наблюдение.

Больная Б., 23 лет, поступила в Институт хирургии им А.В. Вишневско­ го 18.12.80 г. с жалобами на интенсивные приступообразные боли в эпига­ стральной области с опоясывающей иррадиацией. Возникновение заболева­ ния связывает с перенесенной в 1978 г. тупой травмой живота. При обследо­ вании выраженных расстройств функции поджелудочной железы не выявле­ но. При инструментальном исследовании, включая УЗИ, панкреатосцинтиграфию, селективную целиакографию, установлен диагноз хронического панкреатита с локализацией в дистальной половине поджелудочной железы. На операции 30.01.81 г. обнаружено: печень и желчные пути не изменены. Поджелудочная железа увеличена, плотная, ее дистальная половина имеет вид капустной кочерыжки. Решено произвести дистальную гемипанкреатэктомию с сохранением селезенки. Железа тупым путем выделена ретроград­ но, от нее осторожно, без их повреждения отделены селезеночные артерия и вена. Мелкие сосуды, идущие от них к железе, лигированы. Железа пересе­ чена на 4 см дистальнее ее перешейка, в ее культе найден нерасширенный главный панкреатический проток. Произведена антеградная панкреатикография, показавшая отсутствие расширения главного протока на протяжении оставшейся части железы и свободную эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. При контрольном обследовании спустя год после операции больная отмечает значительное улучшение состояния. Уме­ ренные боли возникают только после погрешностей в диете, признаков са­ харного диабета нет. Масса тела увеличилась на б кг. Выполняет прежнюю работу.

В отдельных случаях сохранить селезенку при дистальной резекции поджелудочной железы допустимо даже после пере­ вязки на протяжении селезеночной артерии, а иногда и вены благодаря богатому окольному кровообращению селезенки. Не­ обходимо подчеркнуть, что, оставляя селезенку на месте, нель­ зя разделять и перевязывать ее связки, в которых проходят коллатеральные сосуды. Необходимо также при осмотре убе­ диться в жизнеспособности селезенки после перевязки ее маги­ стральных сосудов, в отсутствии грубых изменений ее окраски, в частности темных очагов, свидетельствующих о возникнове­ нии инфарктов.

Вопрос о сохранении селезенки не является центральным в проблеме радикальных операций при хроническом панкреати­ те. Стремление сохранить этот орган не должно идти в разрез с основной задачей операции — удалением главного патологичес­ кого очага, а также при необходимости с осуществлением де­ компрессии протоковой системы оставшейся части поджелудоч-

278

ной железы. Если эти задачи полностью выполнимы и без спленэктомии, селезенку целесообразно сохранить. Естественно, что сделать это тем легче, чем меньше необходимый объем уда­ ляемой части органа. Удаление селезенки, безусловно, необхо­ димо при наличии регионарной портальной гипертензии, ос­ ложняющей хронический панкреатит, так как оно ликвидирует пути патологического коллатерального кровообращения через вены подслизистой основы пищевода и желудка, предотвращая опасность кровотечений.

Вместе с тем следствием удаления селезенки является увели­ чение риска послеоперационных осложнений вплоть до разви­ тия в отдельных случаях общей постспленэктомической инфек­ ции, фульминантного сепсиса, вызываемого пневмококками. По данным D. Singer (1973), из 2795 больных, подвергшихся спленэктомии, у 119 (4,3 %) наблюдался молниеносный сепсис

слетальным исходом у 71 (2,5 %) из них.

Вотдаленные сроки после спленэктомии может возникать синдром гипоспленизма, проявляющийся снижением общего то­ нуса и работоспособности больных, эмоциональной лабильнос­ тью вплоть до психических расстройств, а также развитием стойкого тромбоцитоза и моноцитоза. Доказано, что после спленэктомии снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, увеличивается восприимчивость к инфекции за счет снижения иммунорезистентности. Повышенный риск возникновения пере­ численных осложнений в основном связан с уменьшением уров­ ня IgM, изменением опсонической функции и снижением со­ держания комплемента, пропердина и Т-лимфоцитов в сыво­ ротке крови.

Несмотря на разработку органосберегающих операций с со­ хранением селезенки, техническое их выполнение не всегда осуществимо. При неизбежности удаления в ходе операции се­ лезенки единственной возможностью сохранения ее функцио­ нирующей ткани является аутотрансплантация ее фрагментов.

По данным экспериментов, проведенных М.М. Дурдыевым (1985), гетеротопическая аутотрансплантация селезеночной ткани является действенной защитой от инфекции; пересажен­ ная ткань селезенки обеспечивает нормальный клеточный кли­ ренс и хорошую фагоцитарную активность — важные факторы

вобеспечении защиты организма против инфекции.

Внастоящее время проведен целый ряд исследований по аутотрансплантации ткани селезенки в эксперименте и клини­ ке; наиболее часто эту процедуру использовали у больных с за­ крытой травмой живота и повреждением селезенки. М. Seufert и соавт. (1981) производили аутотрансплантацию измельчен­ ной пульпы селезенки в большой сальник с обнадеживающими результатами. Н. Shennib и соавт. (1983) показали, что после аутотрансплантации фрагментов селезенки восстанавливается фагоцитарная активность нейтрофилов и улучшается функция

279

альвеолярных макрофагов в легких. Имеются сообщения о том, что аутотрансплантация гомогенизированной ткани удаленной селезенки после дистальной резекции поджелудочной железы способствует гладкому течению послеоперационного периода. Простота техники и малая продолжительность аутотрансплантации селезенки делают возможным ее широкое применение в тех случаях, когда органосохраняющее вмешательство по тем или иным причинам невозможно и спленэктомия оказывается неизбежной.

Как показывают данные экспериментальных исследований, суммированные М.М. Дурдыевым (1985), важной предпосыл­ кой функционирования аутотрансплантатов селезенки является их оптимальная величина, которая не должна превышать 100 мг, поскольку крупные фрагменты ткани селезенки подвер­ гаются некрозу. Так, оптимальный размер частичек ткани селе­ зенки может быть получен при ее измельчении на терке, что обеспечивает сохранность клеток вокруг частичек. Полученную тканевую кашицу распределяют в месте трансплантации тонким слоем.

Исследования, проведенные в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, показали, что для аутотрансплантации це­ лесообразнее использовать не гомогенат, а небольшие фрагмен­ ты ткани селезенки. В полноценном функционировании клеток и восстановлении иммуногенеза большую роль играет сохран­ ность их микроокружения, ретикулярной стромы органа. Ко­ оперативное взаимодействие лимфоцитов и фагоцитов селезен­ ки более эффективно в условиях сохранности органной струк­ туры, без чего они не могут обеспечивать ни естественной ре­ зистентности, ни специфического иммунного ответа.

Для приживления фрагментов селезенки существенное зна­ чение имеет выбор места трансплантации, при котором обеспе­ чивается хорошая диффузия. Этого можно достичь, заворачи­ вая кусочки селезенки, лишенные капсулы, в большой сальник, который хорошо кровоснабжается, имеет большую поверх­ ность. Аутотрансплантация ткани селезенки в брюшную по­ лость более эффективна, чем под кожу; здесь важную роль, очевидно, играют смыкание ткани пересаженной селезенки с сосудами портальной системы и двойная фильтрация крови в ткани селезенки и печени.

М.М. Кузин и соавт. (1985) обобщили полученные в экспери­ менте на морских свинках результаты аутотрансплантации фраг­ ментов удаленной селезенки и механизмы защиты От хирургичес­ кой инфекции при этом. Уже через 4 — 5 мес после аутотранс­ плантации фрагменты приобретали гистологическое строение, типичное для интактной селезенки. Приживление и восстановле­ ние структуры фрагментов селезенки происходят вслед за ее реваскуляризацией за счет сохранившейся части ретикулярной стромы органа, «заселяющейся» в дальнейшем лимфоцитами.

280

При иммунологическом контроле через 30 — 35 дней транс­ плантированные фрагменты селезенки обеспечивают восстанов­ ление содержания активных Т-лимфоцитов и лимфоцитов с ре­ цепторами для стафилококка, а также процентного содержания нейтрофилов с рецепторами для комплемента. Через 3 — 4 нед отмечена способность имплантированных участков ткани селе­ зенки поглощать микробные тела стафилококка, вводимого внутрисердечно; в те же сроки нормализовался уровень тромбо­ цитов в крови, тогда как в контрольной группе животных, у которых не производили аутотрансплантацию удаленной селе­ зенки, концентрация тромбоцитов оставалась высокой.

Авторы также обобщили результаты аутотрансплантации фрагментов селезенки у 13 больных после дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией по поводу панкреати­ та и рака поджелудочной железы. По сравнению с контрольной группой больных, у которых та же операция не сопровожда­ лась аутотрансплантацией селезенки, в основной группе боль­ ных отмечены более гладкое течение послеоперационного пе­ риода, отсутствие серьезных гнойно-септических осложнений.

При иммунологическом обследовании больных через 1 и 2 мес после резекции железы с аутотрансплантацией ткани селезенки отмечено увеличение процентного содержания актив­ ных Т-лимфоцитов, а уровень лимфоцитов с рецепторами для стафилококка снижался до исходных величин, что косвенно свидетельствовало об активации лимфоцитов и снижении опас­ ности инфекционных осложнений и, таким образом, о восста­ новлении функции трансплантата. В те же сроки у больных контрольной группы отмечено снижение уровня активных Т-лимфоцитов, тогда как процентное содержание лимфоцитов с рецепторами для стафилококка было выше, что определяло по­ вышенный риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Одновременно у больных после аутотранспланта­ ции фрагментов селезенки в отличие от контрольной группы наблюдалась нормализация числа тромбоцитов и их функцио­ нальной активности. При контрольном радионуклидном иссле­ довании с 99п Тс через 2 — 3 мес после аутотрансплантации ткани селезенки выявлялось накопление нуклида в пересаженной функционирующей селезеночной ткани.

Приведенные данные, как нам кажется, свидетельствуют о перспективности метода аутотрансплантации фрагментов уда­ ленной селезенки как эффективного способа компенсации ее функции, утрачиваемой вследствие спленэктомии.

Центральным моментом дистальной резекции поджелудоч­ ной железы является обработка ее проксимальной культи. В случаях, когда до операции с помощью ретроградной панкреатикографии выявляется нормальная картина протоков прокси­ мального отдела поджелудочной железы и она сама представ­ ляется малоизмененной в ходе интраоперационной ревизии,

281