3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_поджелудочной_железы_Данилов_М_В_,_Фёдоров_В_Д_

опасность рефлюкс-холангита; выполнение в последующем ра­ дикальной операции на поджелудочной железе не только не за­ труднено, а даже в определенной степени облегчается, посколь­ ку желчеотводящее и межкишечное соустья удачно вписывают­ ся в схему реконструктивного этапа ПДР.

При первичном хроническом панкреатите трансДуоденальная, как и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, должны рассматриваться в большинстве случаев как неприемлемый ва­ риант желчеотводящего вмешательства. Большая протяжен­ ность (2 — 4 см и более) стриктуры дистального отдела общего желчного протока делает трансдуоденальный доступ к супрастенотически расширенному отделу желчного протока затрудни­ тельным и чреватым развитием осложнений; источником ос­ ложнений могут быть и патологические изменения стенки две­ надцатиперстной кишки. Согласно сообщениям D. Ratther (1990) и С. Frey (1990), попытки выполнения папиллосфинктеротомии при тубулярном панкреатогенном стенозе общего желчного протока у 66—100 % оперированных закономерно со­ провождаются рецидивом холестаза, что требует повторного оперативного лечения.

При необходимости выполнения у больных хроническим ал­ когольным панкреатитом одномоментного хирургического вме­ шательства на поджелудочной железе и желчных путях доста­ точно сложным является выбор оптимальной тактики и техни­ ки выполнения сочетанной операции. Как показано ниже, при алкогольном панкреатите вмешательство на поджелудочной же­ лезе наиболее часто заключается во внутреннем дренировании панкреатических протоков и кист, дополненном в ряде случаев наружным дренированием и дистальной резекцией железы.

Более разнообразен выбор применяемых одновременно декомпрессивных вмешательств на желчных путях. В случаях транзиторной, умеренно выраженной желтухи, сопутствующей панкреатиту, вмешательство на поджелудочной железе может быть дополнено временным наружным отведением желчи в рас­ чете на лечебный эффект основной операции на поджелудоч­ ной железе, которая должна постепенно привести к ликвидации сдавления желчного протока воспаленной или кистозно-изме- ненной головкой железы.

Поскольку при алкогольном панкреатите обычно отсутству­ ют конкременты в желчном пузыре и проходимость пузырного протока сохранена, наиболее простым и малотравматичным ме­ тодом дополнительной декомпрессии желчных путей является холецистостома. Лишь при невозможности выполнить это вме­ шательство (холецистолитиаз, эмпиема желчного пузыря, об­ литерация пузырного протока, холецистэктомия в анамнезе) целесообразно наружное дренирование общего желчного прото­ ка Т-образной трубкой или через культю пузырного протока. Необходимо учитывать, что в ряде случаев после холангиосто-

262

мии и коррекции поражения поджелудочной железы восстанов­ ление адекватного желчеоттока может не наступить, в связи с чем потребуется повторное внутреннее дренирование желчных путей. Поэтому при выполнении первичной операции следует избегать применения таких оперативных приемов, которые за­ труднили бы выполнение последующего повторного вмешатель­ ства на билиарном тракте.

При рецидивирующей или интенсивно нарастающей механи­ ческой желтухе дополнение операции на поджелудочной желе­ зе наружным дренированием желчных путей может иметь след­ ствием длительное существование стойкого (даже полного) на­ ружного желчного свища с труднокорригируемой потерей боль­ шого объема желчи, возникновением гипопротеинемии, водноэлектролитных и других метаболических нарушений. Поэтому в подобных случаях наложение панкреатоили цистоеюноанастомоза более целесообразно комбинировать с одновременным созданием билиодигестивного анастомоза.

Наиболее технически просто эта задача решается путем нало­ жения на одну изолированную петлю тощей кишки панкреато- и холецистоеюноанастомозов. Для этого используют длинную (40 — 50 см) кишечную петлю, выключенную Y-образным анасто­ мозом по Ру и проведенную позадиободочно; впередиободочные анастомозы менее удобны, а у тучных пациентов неприменимы; их наложение оправдано при выраженных рубцовых или воспа­ лительных изменениях брыжейки поперечной ободочной кишки. Первым накладывают панкреатоеюноанастомоз на участок кишки, наиболее удаленный от межкишечного соустья. Холецистоеюноанастомоз формируют отступя по ходу перистальтики на 10—12 см от соустья с поджелудочной железой, его обычно на­ кладывают двухрядными узловыми швами либо используют не­ прерывный внутренний шов тончайшей рассасывающейся нитью на атравматичной игле. Менее удобно и функционально выгодно использование для наложения обоих анастомозов непересечен­ ной кишечной петли с боковым межкишечным соустьем.

Наложение дополнительного холецистоеюноанастомоза, не­ смотря на меньшую радикальность этого вида желчеотводящего вмешательства, имеет и ряд преимуществ: в частности, его це­ лесообразно использовать при необходимости возможно бы­ стрее закончить операцию; при малом диаметре магистральных желчных протоков, истончении их стенок, а также других ана­ томических условиях, затрудняющих выполнение прямых би­ ли одигестивных анастомозов с желчными протоками.

При хроническом панкреатите наиболее радикальным видом желчеотводящей операции является наложение анастомозов ма­ гистральных желчных протоков с изолированной по Ру петлей тощей кишки как в качестве изолированного вмешательства, так и в случае выполнения симультанных операций на подже­ лудочной железе и желчных путях.

263

В литературе имеются предложения выполнять реконструк­ тивные операции, включающие внутреннее дренирование про­ токов поджелудочной железы, магистральных желчных прото­ ков, а также в ряде случаев и желудка; при этом зачастую ис­ пользуются сложные схемы операции с большим числом анас­ томозов [Prinz R. et al., 1985; Frey С. et al., 1990]. В отличие от этого мы используем стандартную максимально простую схему симультанной операции, заключающейся в наложении на одну, изолированную по Ру петлю тощей кишки двух позадиободочных анастомозов: панкреатоили панкреатоцистоеюноанастомоза и отступя от него на 8—10 см гепатикоеюноанастомоза. Опыт применения подобных сочетанных вмешательств более чем у 40 больных показал их достаточную эффектив­ ность как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперацион­ ном периоде; рецидива желтухи и холангита не наблюдали.

Обсуждая вопрос о восстановлении нарушенного оттока желчи при алкогольном панкреатите одновременно с коррек­ цией интрапанкреатической гипертензии, необходимо подчерк­ нуть, что при наиболее тяжелых формах этого заболевания с преимущественным поражением головки поджелудочной желе­ зы, развитием необратимого стеноза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки максимально радикально коррек­ ция всех этих поражений, как показано ниже, может быть осу­ ществлена в ходе радикального вмешательства, в частности ПДР, обязательным этапом которой является наложение пря­ мого терминолатерального гепатикоеюноанастомоза.

4.3.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. ОБУСЛОВЛЕННОГО ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Интраоперационная диагностика. Установление диагноза хро­ нической дуоденальной непроходимости (ХДН) в ходе опера­ ции по поводу хронического панкреатита представляется весь­ ма сложной задачей. Описываемые различные признаки скорее позволяют заподозрить наличие обсуждаемого синдрома, чем верифицировать его. Исключение составляют лишь механичес­ кие приобретенные формы.

При интраоперационной ревизии у больных с функциональ­ ной психопатологической формой ХДН выявляется увеличен­ ный в размерах желудок без гипертрофии его стенок. При тя­ желом рефлюкс-гастрите окраска серозного покрова антрально­ го отдела и тела желудка различна: серозный покров антраль­ ного отдела имеет интенсивный розовый цвет с увеличением числа и диаметра сосудов, в то время как окраска тела желудка бледная. Диаметр двенадцатиперстной кишки при этом обычно

264

не превышает 4 см. В области денадцатиперстно-тощего перехо­ да определяются увеличение лимфатических узлов и рубцовые изменения тканей. Лимфатические узлы, как правило, подвиж­ ны и не фиксированы к верхним брыжеечным сосудам. Они имеют мягкую консистенцию и, часто сливаясь между собой, образуют довольно большие по размерам пакеты. Другим, до­ вольно постоянным признаком является увеличение диаметра начального отдела тощей кишки на протяжении 40 — 70 см, на­ чиная от двенадцатиперстно-тощего перехода. Этот признак не встречается при других формах ХДН. Наблюдается и утолще­ ние стенки кишки за счет отечности тканей, при пальпации оп­ ределяется отчетливая патологическая подвижность слизистой оболочки кишки.

При срочном гистологическом исследовании лимфатических узлов и участков тонкой кишки у больных этой группы не выяв­ ляется признаков специфического воспаления. В стенке кишки обнаруживаются изменения тканевых структур и межклеточно­ го пространства по типу хромотропного отека ткани, которые развиваются при нарушении оттока лимфы или усиленном лим­ фообразовании. Имеющиеся в литературе указания на возмож­ ность развития прямого или бесклеточного склероза за счет пре­ вращения белковой массы серозного экссудата в нерастворимые коллагеновые волокна могут объяснить прогрессирующий ха­ рактер заболевания у больных с функциональной формой син­ дрома. Изменений поджелудочной железы при пальпаторной и визуальной ревизии, как правило, не обнаруживается.

Убольных с функциональной соматогенной формой ХДН основным симптомом является наличие перипроцесса вокруг двенадцатиперстной кишки с вовлечением ее в рубцовую ткань. Размеры желудка при этом, как правило, не отличаются от нормальных. Определение диаметра двенадцатиперстной кишки затруднительно, так как перипроцесс захватывает прак­ тически всю кишку, начиная с луковицы, и попытки мобилиза­ ции кишки по Кохеру оказываются травматичными. При этом область двенадцатиперстно-тощего перехода и тощая кишка не изменены. Часто обнаруживаются также признаки перенесенно­ го ранее острого панкреатита или изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита.

Убольных с механической врожденной формой ХДН само препятствие в двенадцатиперстной кишке может и не обнару­ живаться, если оно имеет эластический характер или распола­ гается забрюшинно. Однако выше препятствия диаметр кишки обычно превышает 6 — 8 см. При артериомезентериальной ком­ прессии двенадцатиперстная кишка пролабирует через брыжей­ ку поперечной ободочной кишки, а в наиболее тяжелых случа­ ях отчетливо определяется полоса сдавления от сосудов на кишке. Кольцо привратника сильно растянуто и истончено, поэтому анатомическая граница между желудком и двенадцати-

265

перстной кишкой пальпаторно определяется с трудом. Увеличе­ ние лимфатических узлов в области связки Трейтца у больных этой группы встречается далеко не во всех случаях, при паль­ пации они отличаются фиброзной плотностью, малоподвижны в клетчатке или связаны с брюшиной. Достоверно чаще, чем в других группах больных, встречаются врожденные отклонения в расположении двенадцатиперстной кишки. Изменения в под­ желудочной железе ограничиваются ее уплотнением.

Механическая приобретенная форма ХДН отличается при интраоперационной ревизии наличием грубых органических изме­ нений в самой поджелудочной железе и тканях, непосредственно окружающих двенадцатиперстную кишку, что приводит к суже­ нию ее просвета. У большинства больных выявляются супрастенотическое расширение двенадцатиперстной кишки разной степе­ ни и увеличенный в размерах желудок, отмечается рубцовый перидуоденит в результате многократных обострений панкреатита, особенно в области связки Трейтца. Наличие рубцового перипроцесса и стенозирования кишки затрудняет ревизию двенадцати­ перстной кишки, поэтому для облегчения ревизии, особенно при кистах поджелудочной железы, целесообразно производить мо­ билизацию правого изгиба ободочной кишки.

Операции при хронической дуоденальной непроходимос­ ти. Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хро­ ническим панкреатитом могут быть разделены на две группы: 1) с сохранением дуоденального пассажа и 2) с выключением его. Ниже приведены техника наиболее распространенных спо­ собов коррекции ХДН.

Р а с с е ч е н и е с в я з к и Т р е й т ц а . Простейшей операцией при ХДН является рассечение связки Трейтца — операция Стронга [Strong E., 1958], широко применявшаяся в нашей стране Я.Д. Витебским (1976, 1983). Согласно нашим наблюдениям, эту недостаточно эффективную операцию целе­ сообразно применять главным образом лишь как дополнение к другим оперативным вмешательствам.

Техника операции следующая. Полукруглым разрезом над­ секают париетальную брюшину над двенадцатиперстно-тощим углом, мобилизуют, насколько возможно, двенадцатиперстную кишку. Затем пересекают обе ножки связки Трейтца, а осво­ божденный двенадцатиперстно-тощий угол низводят вниз на 4 — 6 см в зависимости от конкретных анатомических условий. В продольном направлении ушивают дефект париетальной брюшины, тем самым создавая препятствие к обратному смеще­ нию выпрямленного двенадцатиперстно-тощего угла.

П о п е р е ч н а я д у о д е н о е ю н о с т о м и я . Техника операции следующая. После завершения операции на поджелу­ дочной железе или желчных путях надсекают париетальную брюшину над выбухающей из-под корня брыжейки поперечной ободочной кишки нижней горизонтальной частью двенадцати-

266

перстной кишки. Последнюю берут на держалки и мобилизуют. Затем берут на держалки участок начального отдела тощей кишки таким образом, чтобы брыжеечный край его располагал­ ся внизу, обращая внимание на то, чтобы кишка не образовы­ вала перегибов и деформаций. Затем накладывают заднюю линию швов так, чтобы ширина сформированного анастомоза была равна как минимум половине окружности кишки. Заднюю линию швов накладывают в поперечном направлении узловыми швами. В поперечном направлении вскрывают просветы кишки на протяжении 2,5 — 3 см; накладывают внутреннюю линию швов кетгутовой нитью 3/0 на атравматичной игле непрерыв­ ным швом, переднюю линию швов — узловыми. Края рассе­ ченного листка париетальной брюшины фиксируют к стенке двенадцатиперстной кишки отдельными швами для герметиза­ ции забрюшинной клетчатки.

А н т р у м э к т о м и я п о Р у с в а г о т о м и е й . Антрумэктомия с ваготомией и дуоденоеюностомией имеет принци­ пиальное отличие от традиционной резекции желудка: кроме вы­ ключения пассажа по двенадцатиперстной кишке, ее дополни­ тельно дренируют. Техника операции аналогична таковой при резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру на короткой петле с той особенностью, что в 40 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают дуоденоэнтероанастомоз по описанной выше методике. Однако необходимо отметить, что попытки применить такую схему операции (операция Мияке) приводили к развитию в послеоперационном периоде тяжелого рефлюкс-гастрита и своеобразного синдрома, по своей клинической картине напоми­ нающего синдромы приводящей петли и порочного круга. Пере­ крытие приводящей кишечной петли путем прошивания ее ско­ бочным аппаратом с последующей перитонизацией швов не при­ водит к стойкому выздоровлению — в отдаленном периоде про­ исходят прорезывание швов (танталовых скобок) и реканализация приводящей петли и возникает рецидив заболевания. При­ знаки реканализации наступали у больных через 2 года и более после операции. Это заставило нас в дальнейшем заменять пере­ крытие просвета кишки ее пересечением.

С о ч е т а н н ы е о п е р а т и в н ы е в м е ш а т е л ь ­ с т в а . Для сохранения желудочной фазы пищеварения и резервуарной функции желудка, принимая во внимание низкий уровень желудочной секреции и соответственно малую вероят­ ность развития пептической язвы после ваготомии, в ряде слу­ чаев ХДН целесообразно применение сочетанного оперативного вмешательства: селективной проксимальной ваготомии, пилорэктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии (рис. 37). Про­ изводят селективную проксимальную ваготомию, затем пересе­ кают двенадцатиперстную кишку сразу за привратником и тощую — за связкой Трейтца, формируют кишечные культи. Далее иссекают привратник и накладывают позадиободочный

267

ЭЙШАЯ ш

Рис. 37. Схема реконструктивной операции при хронической дуоденальной непроходимости: селективная проксимальная ваготомия, пилорэктомия, дуоденоеюностомия.

гастроэнтероанастомоз, предпочтительнее терминолатеральный с отсеченной ранее начальной петлей тонкой кишки. С участ­ ком тощей кишки, располагающимся на 40 см дистальнее, на­ кладывают дуоденоэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомозом. Необходимо напомнить о значении тщательности выполне­ ния селективной проксимальной ваготомии, так как нарушение ее техники может привести либо к образованию пептической язвы, либо к развитию эвакуаторных нарушений за счет по­ вреждения нерва Латарже.

По окончании селективной проксимальной ваготомии произ­ водят один из наиболее ответственных этапов операции. После мобилизации области привратника по большой и малой кривиз­ не примерно на протяжении 4 см прошивают сшивающим аппа­ ратом двенадцатиперстную кишку в 1 см дистальнее привратни­ ка, который отсекают, и формируют культю кишки путем по­ гружения скобочного шва полукисетными и узловыми швами. Вслед за этим пересекают тощую кишку в 5 — 7 см ниже связки Трейтца и формируют две культи кишки. Начальный отрезок тощей кишки проводят через «окно» брыжейки поперечной обо­ дочной кишки к пилорическому отделу желудка и накладывают терминолатеральный гастроэнтероанастомоз двухрядным швом.

Культю тощей кишки следует тщательно фиксировать выше линии соустья к малой кривизне желудка для профилактики ее инвагинации в просвет анастомоза. С учетом того, что сохране­ ние привратника после его мобилизации часто приводит к пилороспазму и развитию расстройств желудочной эвакуации, на­ ложение термино-терминального анастомоза не имеет преиму­ ществ перед терминолатеральным в отдаленном послеопераци­ онном периоде, а в раннем — увеличивает частоту развития анастомозита.

268

На 40 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают дуоденоэнтероанастомоз по описанной выше технике, особенностью которого являются несколько меньший диаметр (до 2 см), по­ скольку вследствие отключения кишки через него не осущест­ вляется пассаж пищи. Если дуоденоэнтероанастомоз располо­ жен глубоко и может возникнуть перегиб отводящей петли, на 5 — 7 см от него накладывают анастомоз бок в бок между приво­ дящей и отводящей петлями кишки двухрядным швом.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом панкреати­ те, сочетающемся с ХДН, неоправданная холецистэкомия при отсутствии конкрементов в желчном пузыре значительно ухуд­ шает результаты вмешательства. Даже, казалось бы, целесооб­ разное вмешательство на желчных путях в условиях ХДН не всегда является оправданным, и его выполнение возможно только при условии выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа и адекватного ее дренирования.

Особенности ведения больных в раннем послеоперацион­ ном периоде. В раннем послеоперационном периоде у боль­ ных с ХДН довольно высок процент нарушений эвакуации из желудка. Неоценимую помощь в ранней диагностике наруше­ ний сократительной функции желудочно-кишечного тракта оказывают имплантированные в стенку антрального отдела же­ лудка электроды. Регистрацию биологических потенциалов проводят ежесуточно. У всех больных в 1-е сутки после опера­ ции на электромиограмме отмечаются наличие волн медленно­ го ритма с амплитудой 0,4 — 2,2 мВ, амплитуда медленного компонента 0,25 — 0,45 мВ соответственно. Спайковые потен­ циалы либо отсутствуют, либо становятся единичными и низ­ коамплитудными — до 0,1 мВ.

У 2/3 больных после операции с сохраненной вагальной ин­ нервацией желудка отмечено увеличение амплитуды медленного компонента волны в среднем на 0,1 мВ в сутки, а амплитуды всей волны — на 0,35 мВ; увеличение достигает максимума к 4 —5-м суткам. На 5 —б-е сутки амплитуда несколько снижается, а количество спайковых потенциалов увеличивается с 7 в 1-е сутки до 14—15 к 4 —5-м суткам. У трети больных в раннем послеоперационном периоде развивается легкий парез желудка и у каждого десятого — выраженный парез. Это характеризуется значительным уменьшением амплитуды медленного компонента, отсутствием спайковой активности даже на 7 — 10-й день после­ операционного периода. Восстановление электрической актив­ ности желудка по сравнению с контрольными группами больных происходит у пациентов с ХДН в 3 — 7 раз медленнее. Опреде­ ляемые при электромиографии нарушения сократительной ак­ тивности коррелируют с клиническими и рентгенологическими данными.

После антрумэктомии с полной ваготомией культи парез же­ лудка развивается у 70 % больных, что требует проведения ме-

269

дикаментозной или электрической стимуляции с имплантиро­ ванных электродов. Если у больных при анализе гастрограмм на 2 —3-й сутки после операции признаков разрешения пареза желудка нет, то общепринятая медикаментозная стимуляция церукалом, прозерином или убретидом в общепринятых дози­ ровках лишь незначительно увеличивает амплитуду медленной волны и вызывает появление отдельных спайковых потенциа­ лов. Динамический контроль электромиограмм позволяет инди­ видуально подобрать наиболее эффективный комплекс терапии расстройств сократительной активности желудка после произ­ веденной ваготомии.

Довольно характерным осложнением послеоперационного периода является длительно существующий парез кишечника, не поддающийся стандартной терапии, в связи с чем может быть заподозрен вяло текущий перитонит. В тех случаях, когда во время операции были имплантированы электроды в стенку желудка или тонкой кишки, ситуация поддается контролю в большей степени. В этой ситуации нецелесообразно применять прямую электростимуляцию до попыток фармакологического воздействия. Сначала следует провести стандартную медика­ ментозную стимуляцию, регистрируя миограмму для оценки эффектности воздействия. При отсутствии эффекта показано внутривенное введение больших доз метоклопрамида (церукала) или серотонина адипината. Только в случае неэффектив­ ности проводимой терапии или достижения частичного эффек­ та, регистрируемого на электромиограмме, целесообразно про­ ведение прямой электростимуляции током силой до 1 мА, час­ тотой 50 Гц в течение 5—10 мин.

Если во время операции электроды не были имплантирова­ ны, то оценивать эффективность стимуляции приходится толь­ ко по клиническому действию, которое наступает часто не сразу, при этом время подбора адекватной терапии значительно растягивается. В этой ситуации целесообразным является ран­ нее назначение транскутанной или зондовой электростимуля­ ции в комбинации с поддерживающей терапией церукалом. Эти мероприятия в большинстве случаев позволяют разрешить парез желудочно-кишечного тракта.

Как уже отмечалось выше, частота развития анастомозита у больных с ХДН диктует необходимость у ряда больных прове­ дения назоеюнального зонда. В тех случаях, когда это не было произведено в ходе операции, при развитии у больного гастростаза необходимо проведение эндоскопии, которая позволяет дифференцировать анастомозит от постваготомического гастростаза, а также провести зонд в тощую кишку, что следует осу­ ществлять не позднее 5 —6-х суток послеоперационного перио­ да, так как в более поздние сроки прогрессирование процесса часто не позволяет интубировать анастомоз катетером для энтерального питания.

270

4.4.РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Для лечения хронического панкреатита предложены и с различ­ ной частотой применяются следующие варианты резекций подже­ лудочной железы: 1) дистальная, или каудальная; 2) субтоталь­ ная, при которой сохраняется лишь небольшая часть железы, не­ посредственно прилежащая к двенадцатиперстной кишке; 3) сек­ торальная (изолированная) резекция головки железы с сохране­ нием двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы; 4) панкреатодуоденальная резекция и 5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

4.4.1. Дистальная резекция поджелудочной железы

Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее распространенным видом так называемых радикаль­ ных операций на этом органе. Необходимо различать две раз­ новидности данной операции: дистальную резекцию как само­ стоятельное, или основное, вмешательство на поджелудочной железе и как первый этап наложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальную резекцию поджелудочной железы в качестве самостоятельной операции, по нашему опыту, целесообразно применять лишь в тех относительно редких случаях хроничес­ кого панкреатита и его осложнений, когда патологический про­ цесс ограничивается исключительно дистальной половиной же­ лезы, в то время как ее головка представляется нормальной по данным внешнего интраоперационного осмотра и пальпации, а также панкреатикографии. Подобные формы изолированного «левостороннего» панкреатита [Mallet-Guy P., 1973], часто со­ провождающегося образованием панкреатических кист и сви­ щей, обычно возникают как следствие тупой травмы живота и поджелудочной железы, после чего наступает сужение или об­ литерация главного панкреатического протока обычно в облас­ ти перешейка железы; подобные изменения протока реже могут возникать и вследствие перенесенного нетравматического панкреонекроза. В анамнезе больных с подобной разновидностью хронического панкреатита часто отмечаются безуспешные пал­ лиативные операции наружного или внутреннего дренирования панкреатических протоков и кист, рецидивы болей, стойкие не­ заживающие свищи. Только радикальная операция — резекция хвоста и тела поджелудочной железы, часто выполняемая в до­ вольно трудных технических условиях, может избавить боль­ ных от тягостных симптомов панкреатита и его осложнений.

Характерны выводы, к которым приходит R. Rossi (1990) при анализе приводимой в американской литературе сборной статистики (1976— 1989 гг.) 244 наблюдений за больными, под-

271