гранями параллельно передне-медиальной поверхности большеберцовой кости. Для более нейтрального введения проксимальный конец штифта необходимо постоянно отклонять в сторону коленного сустава. Перед пробиванием стержня в дистальный отломок при истмальных и субистмальных переломах устраняются все виды смещений. При супраистмальном переломе отломки удерживаются в положении антекурвации под углом 10—15°. Последняя устраняется самопроизвольно по мере добивания стержня, чему способствует оперирующий хирург, производя давление на область перелома спереди.
Верхний конец стержня устанавливается на 0,5 см ниже уровня плато большеберцовой кости. Делается контрольная рентгенограмма и, при необходимости, добивание штифта. Рана зашивается наглухо.
Примером могут быть три клинических наблюдения (рис. 11.32, 11.33, 11.34).
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез встречными титановыми стержнями
Эта методика закрытого остеосинтеза разработана Е.В.Зверевым в 1986 г. на основании работ P. Edwards (1959), Н. К. Митюнина (1966), Г. А. Суханова (1979). Показаниями к ней являются простые переломы, расположенные ниже сужения костного канала.
Необходимая длина стержня соответствует расстоянию от верхнего края предполагаемого трепанационного отверстия до вершины внутренней лодыжки (рис. 11.35). Поперечные размеры стержня определяются аналогично методике с введением стержня медиальнее бугристости под плато большеберцовой кости.
Проксимальный конец стержня (длиной 30—50 мм) необходимо изогнуть в сторону широкой грани на 15—30° (рис. 11.36), что препятствует погружению центрального конца фиксатора в костно-мозговую полость, облегчает удаление конструкции.
Конец стержня должен быть коническим, эксцентричным, тупым и гладким (рис. 11.37). Это снижает возможность образования точек фиксации на стенке костной полости, уменьшает опасность ее перфорации и углы атаки, облегчает отражение и скольжение фиксатора. Конусовидная форма конца позволяет фиксатору раздвигать плотное мелкоячеистое губчатое вещество дистального метаэпифиза большеберцовой кости, в котором он заклинивается.
Операция выполняется на обычном операционном столе (ортопедический стол не обязателен). Поврежденная голень укладывается на клеенчатую подушку или на низкую шину Брауна. После обработки операционного поля делается продольный разрез над серединой медиальной грани большеберцовой кости на уровне бугристости. Проксимально разрез заканчивается на уровне верхнего края бугристости или выше (для меньшего травмирования кожи при введении стержня). Не стоит делать разрез близко к гребню большеберцовой кости. Здесь кортикальная пластинка толстая, ее трудно трепанировать. Если в распоряжении оператора нет специальных приемов или инструментов для защиты мягких тканей, то не стоит делать разрез менее 5 см, особенно у больных повышенного питания. Недостаточная протяженность разреза вызывает неизбежную травматизацию краев раны, не предотвращает контакта стержня с кожей, что повышает риск возникновения инфекции.
Мягкие ткани с надкостницей рассекаются до кости. Надкостница сдвигается в стороны прямым распатором. Края раны разводятся в стороны, формируется трепанационное отверстие.
Ширина окна должна сответствовать ширине стержня + 1 мм, а протяженность достигает размера, не меньше чем в четыре раза превышающего толщину фиксатора.
При формировании отверстия в кортикальной пластинке опасно смещать его слишком низко, так как кость здесь тверже, может продольно расколоться (особенно у пожилых больных). Трепанационное окно четырехугольной формы начинают делать с нижней поперечной насечки, затем наносится верхняя поперечная насечка обычно на уровне наиболее выступающего участка бугристости. После соединения их концов удаляется участок кортикальной пластинки. Затем формируется пологий изогнутый канал в плотном губчатом веществе проксимального метаэпифиза, который задает начальный ход стержня. Это можно сделать малыми, а затем большими ножницами Купфера.
На отобранном стержне делается напильником отметка. Она показывает, что конец стержня дошел до места перелома — от линии перелома до перфорационного отверстия. Важно не ошибиться с отметкой. Для этого ориентироваться надо не только пальпаторно, но и по рентгенограммам, особенно при оскольчатых и винтообразных переломах с большой плоскостью перелома. Линия перелома большеберцовой кости чаще располагается в направлении спереди назад, снизу вверх. Пальпируются же только передние края отломков. Нельзя допустить, чтобы конец стержня выстоял из канала центрального отломка. Это может помешать репозиции. Лучше не добить конец фиксатора до линии перелома.
Вводить стержень следует возможно более полого (под углом не более 15—20° к оси кости). Для этого надо постоянно прижимать проксимальный конец стержня к сегменту. Посылается фиксатор осторожными, но сильными ударами молотка по оси центрального отломка. Ассистент двумя пальцами обозначает контуры передней поверхности проксимального отломка большеберцовой кости у места перелома (рис. 11.38). При прохождении стержня по костномозговому каналу из трепанационного отверстия с каждым ударом вытекает жир. Фиксатор располагается в костной полости в плоскости, параллельной передне-внутренней поверхности большеберцовой кости. Чтобы стержень не разворачивался в другое положение, его придерживают пассатижами. Стержень пробивается до метки, показывающей, что его атакующий конец подошел к линии перелома.
При введении стержня необходимо исключить трение его о рану и кожу. Для этого кожная рана острозубыми крючками отводится кверху. Кожу можно защищать сложенной 6—8 раз пеленкой.
После выполнения хирургом закрытой репозиции стержень пробивается ассистентом в дистальный отломок.
Для ликвидации ротационных смещений при интрамедуллярном остеосинтезе переломов большеберцовой кости, локализованных ниже истмуса костномозговой полости, кроме основного фиксатора из жесткого или нелегированного титана, в канал периферического отломка через метаэпифиз забивается дополнительный плоский и обязательно жесткий стержень (толщиной 1,5—2 мм). «Заблокированным» основным и дополнительным стержнями является только дистальный отломок большеберцовой кости — то есть это динамический вариант стабилизирующего («замыкающего», «запирающего», «блокирующего») интрамедуллярного остеосинтеза (R. W. Klemm, M. Borner, 1986). Тонкий плоский стержень составляет с основным систему, исключающую ротационные смещения отломков, но не препятствующую микроподвижности их по оси под действием аутокомпрессии и нагрузки на ногу. Важно добиться максимального проведения основного фиксатора в дистальный отломок. Дополнительный стержень должен отразиться и скользить по нему вверх (см. рис. 9.58).
Атакующий конец тонкого плоского стержня из титановогого сплава ВТ-5, ВТ-6, ОТ-4 почти не затачивается, лишь немного сглаживаются грани и углы. Длина его подбирается по рентгенограммам — от места введения до истмуса костномозгового канала,
но укорачивается стержень на операции. На фиксаторе должны быть сделаны отметки, показывающие, когда конец его достигнет места перелома и истмуса костной полости. Место введения дополнительного стержня — обычно кпереди и выше внутренней лодыжки. Для точного введения стабилизатора необходимо не зашивать рану, чтобы был виден центральный конец основного фиксатора. Приложив к нему длинный плоский стержень унифицированного набора так, чтобы он повторял направление и плоскость основного стержня, определяется место разреза для дополнительного стержня. Мягкие ткани рассекаются разрезом 1—1,5 см. Стараемся не повредить подкожные вены. Ориентируясь по проксимальному концу основного фиксатора, тонким долотом в кортикальной пластинке метаэпифиза выше суставной щели на 1—1,5 см вырубается щель, равная по ширине стержню. Одной браншей малых ножниц Купфера формируется изогнутый кпереди канал в плотном губчатом веществе дистального метаэпифиза. Заканчивается этот ход на плоскости основного фиксатора. 2—3 см атакующего конца стержня изгибается кпереди для лучшего отражения и скольжения. Вбивается стабилизатор возможно более полого с прицелом на основной стержень легкими ударами, так как имеется опасность расколоть дистальный отломок, обычно имеющий трещины (в том числе рентгенонегативные), возникшие при переломе. Дополнительный стержень своим направлением и плоскостью расположения должен сответствовать направлению и плоскости основного стержня. Ассистент плотно обхватывает ладонями место перелома и контролирует ход стабилизатора.
Техника закрытой репозиции
Репозиция — самый трудный и ответственный момент операции. Ее выполняет хирург. Для облегчения ориентирования при репозиции на стопу надевается стерильная медицинская перчатка, коленный сустав также должен оставаться свободным. Если имеется неудовлетворительное стояние отломков, фиксированное первичной мозолью, она нарушается под наркозом качательными движениями. Когда имеется незначительное смещение, удерживаемое периостальной мозолью, его можно оставить, так как стержень обладает достаточными репонирующими ресурсами, чтобы довправить перелом. Операция в этом случае малотраматична и позволяет быстро начать нагрузку на ногу. Использование демпферированного скелетного вытяжения в большинстве случаев полностью ликвидирует смещение по длине, а оставшееся легко устраняется на операции тракцией по оси. Ротационные смещения представляют большие сложности. Визуально ротационные смещения устраняем, располагая ногу так, чтобы первый межпальцевой промежуток и середина надколенника находились на одной условной линии. Более точная репозиция осуществляется пальпаторно.по гребню и медиальной поверхности большеберцовой кости. Чтобы они четко определялись в месте перелома, имеющиеся здесь гематома и отек выдавливаются в смежные области голени. Пальпаторно в случае точной репозиции прослеживается условная линия, идущая от бугристости большеберцовой кости по гребню к переднему краю внутренней лодыжки. Во время вправления ассистент прочно удерживает выстоящий из раны конец стержня и по указанию хирурга помогает репозиции, используя фиксатор как рычаг, воздействующий на центральный отломок. Затем по команде хирурга, выполняющего вправление перелома, стержень осторожными несильными ударами медленно по 0,5—1,0 см пробивается через линию перелома. В этот момент при опорных переломах тракция по оси прекращается, противоупором в пятку выполняется компрессия. Чрезмерная компрессия при первых ударах, вводящих атакующий конец фиксатора в периферический отломок, не нужна, так как при недостаточном вправлении перелома она будет
препятствовать ходу стержня. Конец стержня упирается в стенку костной полости периферического отломка и не может проникнуть в канал его. В этом случае необходимо проверить качество репозиции, ослабить компрессию, легкими качательными и ротационными движениями добиться попадания конца стержня в канал дистального отломка. Удары молотка в это время должны быть слабыми, мелкими и частыми.
Когда возникают сложности при вправлении перелома (несвежий перелом, интерпозиция мягкими тканями, отек, чрезмерное развитие подкожной клетчатки
идр.) можно использовать следующий прием (рис. 11.39.1). Ассистент подкладывает плечо под колено больного и кистью руки захватывает проксимальный конец стержня. Колено пациента приподнимается, нога сгибается в колене и оказывается на весу, плечо ассистента служит противотягой. Хирург захватывает стопу больного под мышку и осуществляет тракцию по оси всем корпусом, руки его остаются свободными для манипуляций. Первоначально дается сильная тракция. Затем репонирующие усилия (тракция и сдавление с боков) выполняются импульсивно. Производится как бы нащупывание центрального отломка торцом дистального. Ассистент при этом прочно удерживает стержень, по команде осуществляет изменения его положения и другой рукой осторожно забивает фиксатор. При большом опыте операций закрытого остеосинтеза титановыми стержнями можно преднамеренно вывести атакующий конец стержня на 1— 1,5 см из проксимального отломка и «насадить» на него периферический. В случае опорного перелома после сопоставления отломков нога максимально сгибается в колене
иставится пяткой на операционный стол до конца остеосинтеза. Указанный выше прием позволяет создать достаточные усилия, чтобы выполнить закрытую репозицию перелома голени двумя хирургами без использования каких-либо приспособлений.
Вмомент проведения фиксатора через линию перелома хирург пальпаторно контролирует его ход. Нарушение сопоставления перелома говорит о прохождении конца стержня мимо канала периферического отломка, иногда определяется выход стержня под кожу. Если перелом истмальный (в месте наибольшего сужения костномозгового канала), то в момент прохождения стержня линии перелома между отломками возникает заметный диастаз. В этом случае, как и при опорных переломах, необходим противоупор в пятку. Легкими покачиваниями дистальной части конечности хирург убеждается, что стержень проник в периферический отломок и добивает стержень. Тупая заточка нижнего конца стержня не допускает пробивания его в голеностопный сустав, если длина его чрезмерна. Появляются ощущения прочного препятствия — стержень достиг субхондральной зоны, и появляется диастаз в месте перелома. Операция при опорных и истмальных переломах заканчивается ударами ладонью по пятке для сближения отломков. При неопорных переломах, особенно при локализации ниже истмуса костного канала, этого не делают, так как возможно ухудшение репозиции за счет смещения дистального отломка по стержню.
Рана отмывается от крови и сгустков, костный мозг, попавший из канала в рану, удалять не надо, так как он обладает высокой антимикробной способностью (А. Е. Каплан, 1982). Следует предупредить о недопустимости грубого зашивания раны кожи. Надо зашивать почти герметично подкожную клетчатку (вкол и выкол иглы делаем у самой кожи), кожные швы затягиваются только до соприкосновения краев раны, поскольку при нарастающем отеке могут возникнуть ишемия
инекроз кожи. Накладывается нетугая давящая повязка.
Предупреждение инфекционных осложнений
Интрамедуллярный остеосинтез без вскрытия зоны перелома создает мало условий раз-
вития инфекции. Однако необходимо учитывать некоторые положения для снижения риска возникновения гнойных послеоперационных осложнений.
Во-первых, перед отсроченной операцией необходимо применять скелетное вытяжение, а не гипс.
Во-вторых, стопа, голень и коленный сустав перед операцией должны быть тщательно отмыты (мочалкой или мягкой щеткой с мылом) и обработаны антисептиком. Можно выполнять закрытый остеосинтез и при неудовлетворительном состоянии кожных покровов — если ссадины, язвы, некрозы не проникают до кости. В этом еще одно преимущество закрытого внутрикостного остеосинтеза. Но очаги некроза, осаднения под корочкой после обработки операционного поля должны быть тщательно зашиты стерильной салфеткой, чтобы хирург во время операции не касался пальцами возможного микробно загрязненного очага.
ечение сосудистых расстройств в послеоперационном периоде
В традициях нашей клиники отношение к перелому любой локализации как к ангиотравматологической проблеме (В. В. Ключевский, 1974; В. К. Миначенко, 1983ж П. В. Ковригин, 1984; Н. А. Корышков, 1985; А. Д. Джурко, 1988). Закрытый остеосинтез большеберцовой кости титановыми стержнями усиливает сосудистые р а с стройства, возникающие при переломе. Они будут менее выражены, если операция выполняется отсроченно после лечения сосудистой патологии (посттромботическая, варикозная болезнь и др.), имевшейся до перелома. При резко выраженных признаках сосудистых расстройств к концу остеосинтеза операция должна заканчиваться декомпрессивными фасциотомиями на голени. У нас такая необ ходимость возникла только в одном случае. Выявлено два ответственных момента в послеоперационном периоде. Один — это первые несколько суток после операции. Лечение должно быть комплексным. Необходимо возвышенное положение голени, местное применение холода, отточный массаж неповрежденной ноги и бедра прооперированной конечности. Отсутствие гипсовой повязки облегчает ведение больного и наблюдение за голенью.
Для профилактики посттромботической болезни необходимо предупредить развитие генерализованного тромбоза, своевременно лечить острый тромбоз глубоких вен. Профилактическая медикаментозная терапия в зависимости от выраженности расстройств может колебаться от внутривенного введения реополиглюкина, ново- каин-полиглюкиновой смеси, раствора аспирина, препаратов, улучшающих микрециркуляцию, до приема внутрь фенилина, аспирина, никотиновой кислоты, эскузана, местно — геля троксевазина, венорутона.
Постельный режим и иммобилизация способствуют скрытому протеканию острого тромбофлебита, который проявляется после начала ходьбы. Следует обращать внимание на наличие у больного недомогания, повышенной температуры тела через 3—5 дней (и более) после операции. Это требует назначения, кроме сосудистых средств, противовоспалительных препаратов. Хорошо зарекомендовали себя бутадион, реопирин, ибупрофен в обычных дозировках.
Закрытый остеосинтез титановыми стержнями позволяет отказаться от дополнительной иммобилизации. Если же, как исключение, накладывается гипсовая повязка, то она должна быть укороченной. Основное лечение сосудистых расстройств — это раннее функциональное ведение послеоперационного периода. Оно активизирует компенсаторно-адаптационные механизмы кровоснабжения (в том числе внесосудистые).