Накостный внеочаговый остеосинтез многооскольчатых диафизарных переломов бедренной кости
При многооскольчатых диафизарных переломах бедренной кости внутрикостный остеосинтез может быть невыполним из-за разрушения костной трубки на большом протяжении, когда прочное заклинивание стержня в ней невозможно. В этих случаях надежная фиксация перелома может быть обеспечена внутренним внеочаговым накостным остеосинтезом мощной длинной пластиной (рис. 10.32).
Эта пластина подбирается и моделируется по здоровой бедренной кости. Она вводится и фиксируется через два разреза — один в вертельной зоне, второй — над наружным мыщелком бедренной кости. Через верхний разрез пластина заводится вдоль кости сверху вниз.
Помощник осуществляет вытяжение руками за колено, сохраняя репозицию, достигнутую на вытяжении (вытяжение целесообразно до операции проводить не 8—12 дней, а 3—4 недели, если нет полного смещения отломков). Зона переломов не обнажается, поэтому этот накостный остеосинтез можно назвать внеочаговым. Через нижний разрез устанавливается на дистальный отломок в сохранной его части (нижняя часть диафиза, метафиз) нижний конец пластины. Пластина в нейтральном положении фиксиурется кортикальными шурупами к диафизарной части отломков и губчатыми — к метафизарной части.
Лечение низких переломов бедренной кости
Низкие переломы бедренной кости всегда сопровождаются большой кровопотерей, полным смещением отломков, и поэтому в случае изолированной травмы надо выставить диагноз легкого шока, если даже максимальное артериальное давление выше 100 мм рт. ст., а пульс меньше 100 в минуту. Фельдшер вводит обезболивающие препараты, внутривенно вливает кровозамещающие жидкости (полиглюкин 800 мл) и осуществляет транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса. Методика наложения шины точно такая же, как при диафизарных и подвертельных переломах.
Фельдшер и врач районной больницы должны также четко знать возможности закрытого повреждения бедренной артерии сместившимся кзади концом периферического отломка. Это повреждение чаще не бывает проникающим в просвет артерии, а сопровождается тромбозом ее просвета. Прекращение магистрального кровотока проявляется похолоданием стопы (пальпируются одновременно правой и левой рукой дистальные отделы обеих стоп) и отсутствием пульса на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии.
В этом случае транспортировать пострадавшего надо немедленно, ибо обратимая ишемия перейдет в необратимую (боль в стопе и голени, контрактура мышц, отсутствие движений и чувствительности в пальцах), когда спасти больного может лишь ампутация. Фельдшер должен по телефону сообщить хирургу районной больницы о повреждении артерии при переломе бедра для того, чтобы тот изыскал возможности скорейшей ангиотравматологической помощи больному.
При госпитализации пострадавшего в районную больницу необходимо осмотреть больного (нет ли других повреждений скелета и внутренних органов, сохранился ли магистральный кровоток), и, не снимая транспортной иммобилизации, выполнить рентгеновские снимки всей бедренной кости — на прямом снимке должны быть видны верхний конец, диафиз и зона перелома; на боковом снимке — зона перелома и весь нижний отломок. При необходимости выполняется и прямая рентгенограмма нижнего конца бедренной кости.
Низкие переломы бедренной кости — это сложная травма даже в условиях специа-
лизированного отделения, которая требует длительных сроков лечения и может закончиться инвалидностью. Поэтому больные с низкими переломами бедренной кости должны лечиться в условиях ортопедо-травматологического центра. В хирургическом отделении районной больницы после обследования пострадавшего необходимо наложить скелетное вытяжение, провести противошоковую терапию, обследовать его для предстоящего переезда и, согласовав день, транспортировать больного на этап специализированной помощи. Опять следует подчеркнуть, что если нет открытого перелома, если нет повреждения магистральных сосудов, то никакой спешки в транспортировке не должно быть. Нельзя больного везти в центр на 2—3—4 день после травмы. Только на 8—10 день, и не раньше!
Техника скелетного вытяжения при низких переломах бедренной кости
При низких переломах бедренной кости центральный отломок смещается в медиальную сторону тягой приводящих мыши, а дистальный отломок запрокидывается кзади тягой икроножной мышцы, смещение по длине обусловлено тягой сгибателей и разгибателей бедра (рис. 10.33).
Для устранения запрокидывания конца периферического отломка А. В. Бедрин (1952) рекомендовал пользоваться шиной Ланда и Богданова. Однако эти шины медицинской промышленностью не выпускаются. Нефизиологично и вытяжение при лежании больного на животе при максимальном сгибании колена, как это советовали Б. И. Ш- куров (1938, 1948), Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (1940, I960), А. Руцкий (1970), А. С. Феруз (1975). Многие авторы рекомендовали устранять смещение кзади периферического отломка петлей, укладывать место перелома на валик или угол шины Белера (С. А. Яндаров, 1972). В этих случаях возможно сдавление подколенных сосудов.
При низких переломах бедренной кости для устранения запрокидывания кзади конца периферического отломка вытяжение удобно осуществлять на модифицированной нами шине Белера (рис. 10.34.1). Дистальный конец верхней части ее опущен к основанию шины. Этим увеличивается угол сгибания коленного сустава и расслабляется икроножная мышца.
Вытяжение осуществляется за гребень большеберцовой кости до 10 кг в период репозиции и ретенции, в последующем — грузом 5—6 кг. Вытяжение продолжается 8 недель. После этого можно продолжить петлевое вытяжение за голеностопный сустав грузом 2 кг в течение 4 недель с одновременной разработкой в коленном суставе. Гипс не накладывается. Больной выписывается на костылях, нагрузка на ногу разрешается только через месяц.
Если лечение скелетным вытяжением заканчивается наложением гипсовой повязки, то она должна быть гонитной (с тазовым поясом).
Для устранения смещения отломков по ширине (типичное смещение кнутри конца центрального отломка) целесообразно использовать боковое скелетное вытяжение (рис. 10.34.2).
Т-образные переломы дистального метаэпифиза бедра
Большую сложность для оперативного и консервативного лечения представляют низкие Т-образные переломы бедренной кости. Лечение этих переломов осуществляем на клиновидной шине (см. рис. 10.34.1).
Через нижний, расколотый по длине отломок проводятся две штыкообразно изогнутые спицы и натягиваются в разные стороны в одной дуге. Этим достигается сопоставление мыщелков бедра. За дугу осуществляется вытяжение вверх, этим устраняется запрокидывание кзади периферического отломка (рис. 10.34.3, 10.34.4).
Остеосинтез стержнями прямоугольного Поперечного сечения низких внесуствных переломов бедренной кости
В зависимости от уровня перелома и строения дистального метаэпифиза бедренной кости применяются следующие приемы остеосинтеза стержнями: одним стержнем с максимальным проведением его в дистальный отломок, вплоть до суставной поверхности; двумя стержнями с разведением напряженных концов; двумя стержнями с выведением направленных концов через надмыщелки.
Остеосинтез одним стержнем
При необходимости произвести остеосинтез низкого перелома одним стержнем возникают трудности, и тем больше, чем короче периферический отломок. Успех остеосинтеза зависит как от уровня перелома, так и от строения дистальной трети бедра.
При диафизарном переломе в пределах нижней трети бедренной кости и узкой костномозговой полости (первый тип строения бедренной кости — рис. 10.35) считаем возможным остеосинтез одним стержнем с максимальным проведением его в дистальный отломок, то есть вплоть до суставной поверхности. Стабильность остеосинтеза при этом обусловлена заклиниванием стержня выше и ниже места перелома, а также прочной фиксацией стержня в плотном мелкоячеистом губчатом веществе, расположенном в эпифизе бедренной кости. Протяженность этого слоя от суставной поверхности равняется 15—20 мм.
Перед операцией выбирается заведомо длинный стержень, который моделируется соответственно кривизне бедренной кости в сагиттальной плоскости и вводится через место перелома в центральный отломок так, чтобы стержень вышел через верхушку большого вертела.
После репозиции и ретроградного проведения стержня в короткий периферический отломок производится рентгеновский снимок для точного расчета того, на каком протяжении следует вводить стержень в дистальный отломок. Конец стержня доводится до суставной поверхности. Мы не наблюдали каких-либо осложнений от этого в послеоперационном периоде.
Однако стабильность будет достаточна только при диафизарных переломах в пределах нижней трети бедра и при узкой костномозговой полости на этом уровне.
При неправильной постановке показаний к этому приему остеосинтеза возможно вторичное смещение отломков и нарушение консолидации.
Остеосинтез двумя стержнями с разведением напряженных концов
При широкой воронкообразной костномозговой полости в пределах нижней трети бедренной кости устойчивая фиксация одним стержнем невозможна, так как пло-
щадь контакта стержня с губчатым веществом метафиза невелика и имеется опасность нарушения фиксации из-за рассасывания костного вещества вокруг стержня вследствие давления его на костную ткань. Особенно это обстоятельство следует учитывать у людей в зрелом и пожилом возрасте, так как с 40-летнего возраста начинается разрежение губчатого вещества и образование полости в метафизе бедренной кости. В первую очередь разрежению подвергаются участки, расположенные над дном межмыщелковой ямки и в области латерального и медиального мыщелков (А. И. Кузнецов, 1954). Возможность введения стержня в короткий дистальный отломок бедра ограничена уровнем перелома (даже при введении стержня до суставной поверхности). Поэтому, не имея возможности удлинить плечо рычага для уменьшения нагрузки, остается увеличить площадь конструкции, введенной в дистальный отломок.
Достигаем этого приемом остеосинтеза двумя стержнями с разведением напряженных концов (рис. 10.36.1).
Остеосинтез напряженными стержнями заключается в следующем: через место перелома в центральный отломок вводятся два длинных титановых стержня, концы которых выходят через большой вертел. Стержни следует вбивать до тех пор, пока концы их, выстоящие из центрального отломка в зоне перелома, не станут иметь длину, допускаемую для введения в периферический отломок бедра. Затем эти концы нужно развести друг от друга на величину, равную ширине костномозгового канала периферического отломка бедра. Поочередными ударами они вбиваются в центральный отломок. При этом происходит сближение концов стержней, и они будут находиться в костномозговом канале центрального отломка в состоянии напряжения, после репозиции отломков и вбивания стержней в обратном направлении —- в периферический отломок концы их расходятся и прочно соединяют отломки бедренной кости.
При очень широкой костномозговой полости дистального отломка дополнительно вводили третий стержень, что увеличивало суммарную площадь стержней, а следовательно, и прочность фиксации (рис. 10.36.2).
Остеосинтез двумя стержнями с выведением их через мыщелки
Широко применяемый зарубежными и отечественными травматологами остеосинтез двумя стержнями по способу Раша (Rush, 1955, 1957) имеет некоторые недостатки:
а) кроме разреза, обнажающего место перелома, надо производить два разреза на боковых поверхностях коленного сустава с целью обнажать мыщелки бедренной кости; б) введение стержней производится через трепанационные отверстия в мыщел-
ках, поэтому заклинивания стержней не происходит; в) отечественная промышленность не выпускает плоских эластичных стержней,
аналогичных по механическим свойствам стержням Раша.
В 1966 году Н. К. Митюнин предложил при низких переломах бедренной кости прием остеосинтеза двумя направленными стержнями с выведением концов через мыщелки (рис. 10.37.1 и 10.37.2) или двумя встречными стержнями (рис. 10.37.3 и 10.37.4).
Остеосинтез двумя направленными стержнями с выведением концов через мыщелки заключается в следующем: через место перелома в периферический отломок вводятся два плоских титановых стержня, изогнутых параллельно кортикальному слою метафиза, заостренные концы которых выходят через боковую поверхность мыщелков.