3)площадь ожоговой раны общую и площадь глубокого ожога;
4)локализацию ожога;
5)наличие ожога дыхательных путей;
6)наличие шока (или другой фазы течения ожоговой болезни);
7)прогноз ожоговой болезни (лучше по индексу Франка).
Фазы течения ожоговой болезни
В течение ожоговой болезни выделяют четыре периода — шок, токсемия, септико-
токсемия и реконвалисценция.
Первая фаза ожоговой болезни — ожоговый шок.
В отличие от шока, сопровождающего механическую травму, при ожоговом шоке всегда выражена клиника эректильной фазы шока. Охваченный пламенем пострадавший может куда-то бежать, сопротивляться попыткам окружающих загасить на нем пламя. Привезенный в больницу, даже при очень больших площадях ожога, он ходит по приемному покою, несмотря на уговоры лечь на каталку.
Второй особенностью ожогового шока является длительная (до 3 суток) торпидная фаза. О тяжелых нарушениях микроциркуляции вследствие боли и плазмопотери говорит тот факт, что у пострадавшего нормальная температура. Это значит, что токсины не всасываются из поврежденных тканей. О выходе пострадавшего из ожогового шока и наступлении второй фазы ожоговой болезни — фазы токсемии говорит подъем температуры до 38 °С и выше.
Бледность кожи, цианоз слизистых, кончиков пальцев, ушей и носа, частый пульс, рвота, снижение диуреза являются ведущими клиническими признаками ожогового шока. Однако, как аксиому, надо знать, что у детей и стариков ожоговый шок бывает при меньших площадях ожогов и протекает тяжелее. Детям и старикам надо выставлять диагноз шока и проводить необходимую противошоковую терапию, если площадь поверхностного ожога превышает 8—10% поверхности тела, а у детей до года — 5% поверхности тела.
Для ожогового шока характерна большая плазмопотеря, приводящая к гиповолемии и гемоконцентрации, гемолизу эритроцитов и гиперкоагуляции.
Нарушение функции почек особенно характерно для ожогового шока. Это олигурия, гемоглобинурия и азотемия. Снижение диуреза до 15—20 мл в час и гематурия являются признаками тяжелого ожогового шока.
Если площадь глубокого ожога более 40%, у больного анурия (суточный диурез до 100 мл), моча темно-коричневого цвета с осадком (гемоглобинурия) и запахом гари, то ожоговый шок крайне тяжелый.
Вторая фаза течения ожоговой болезни — ожогая токсемия. Она начинается одновременно с восстановлением тканевого кровообращения — в сосудистое русло попадают токсины из разрушенных ожогом тканей. Это проявляется нарастающей интоксикацией. Первым признаком завершения шока и начала фазы интоксикации является подъем температуры у больного до 38—39 °С. Интоксикация также проявляется возбуждением или апатией больного, заторможенностью его, вплоть до комы, поносами или динамической кишечной непроходимостью. Как проявление интоксикации могут быть острый гепатит, нефрит, пиелит (иногда с олигурией), пневмония (особенно часто она бывает при ожогах дыхательных путей). Нарастают гипопротеинемия и анемия.
На фоне тяжелой интоксикации как проявление местных нарушений кровообращения могут быть острые язвы желудка и кишечника, которые осложняются чаще кишечным кровотечением и реже — прободением. Об этом надо всегда помнить и поэтому
следить за цветом кала у больного. Дегтеобразный кал (мелена) является признаком желудочного или кишечного кровотечения. Может быть рвота с кровью.
При перфорации стенки желудка или кишки появляются признаки перитонита — напряжение брюшной стенки, потом вздутие живота, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины. На фоне тяжелой интоксикации эти признаки могут быть стертыми, поэтому целесообразно чаще прибегать к дополнительным методам —лапароскопии (при подозрении на прободение) и гастроскопии (при подозрении на желудочное кровотечение).
Следует отметить, что желудочное и кишечное кровотечение всегда проявляется меленой — дегтеобразным стулом, но из-за пареза кишечника стула может и не быть несколько дней. Поэтому при малейшем подозрении на внутреннее кровотечение следует исследовать больного пальцем в прямую кишку. Уже через 6-8 часов после начала кровотечения кал в прямой кишке будет черным.
Фаза ожоговой токсемии продолжается до двух недель.
Третья фаза ожоговой болезни — ожоговая септикотоксемия. Она начинается с нагноения ожоговой раны. Бывает при обширных глубоких ожогах. К общей интоксикации присоединяется интоксикация бактериальная. Септикотоксемия сопровождается нарастающей гипопротеинемией и потерей массы больного. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Может быть интоксикационный психоз, проявляющийся возбуждением больного, зрительными галлюцинациями.
Проявлением бактериемии является лихорадка (иногда гектическая), могут быть гнойные метастазы, сепсис. Гнойные метастазы чаще бывают в крупные суставы (коленный, тазобедренный и др.). У детей гнойные метастазы бывают чаще в легкие — появляются острые абсцессы, которые прорываются в плевральную полость, возникает гнойный плеврит.
Надо помнить, что интоксикация в фазе септикотоксемии резко нарастает при расплавлении ожогового струпа неполитическими мазями (25—30% салициловая мазь). Поэтому при обширных глубоких ожогах нельзя использовать некролитические мази на большой поверхности. При ожогах спины, бедер такая мазь из-за придавливания ожоговой раны к постели растекается на большую площадь. И еще, нельзя до появления хороших грануляций (до полного отторжения струпа) помещать пострадавшего в ванну. Теплая вода с мылом размягчает ожоговый струп, расширяет сосуды — интоксикация после ванны может быть запредельной, и больной погибает.
Четвертая фаза ожоговой болезни — реконвалисценция. Принято считать, что она начинается с момента полного заживления ожоговых ран. Эта фаза проявляется сохраняющимися патологическими изменениями со стороны внутренних органов ~ энтерит, гепатит, пиелонефрит, миокардит. Сохраняются похудание больного, анемия, что свидетельствует о нарушениях кроветворения. Формируются рубцовые контрактуры.
При незаживающих ранах развивается раневое истощение, которое может быть причиной смерти больного.
Следует заметить, что раневое истощение бывает и при не очень обширных глубоких ожогах, когда хирург центральной районной больницы пытается самостоятельно вылечить больного — или надеется на заживление раны без кожной пластики, или делает неумелые безуспешные пересадки кожи, мало вливает или вовсе не вливает кровь, не использует гормональную терапию.
Надо помнить, что лечение глубокого ожога, требующего кожной пластики, а тем более интенсивной терапии, при токсемии и септикотоксемии должно проводиться в специализированном ожоговом центре, но не в районной больнице. Попытка залечить глубокий ожог в районной больнице заканчивается обычно неудачей — больного привозят в ожоговый центр в тяжелом истощении. Больной с ожогом, нуждающийся в кожной
пластике, может находиться в районной больнице лишь 3-4 дня — до выведения из шока.
И еще одно замечание. За последние годы за рубежом и в России все шир'е и шире используется ранняя некрэктомия обширных глубоких ожогов. Она проводится с полным восполнением кровопотери и кожной пластикой обычными или сетчатыми трансплантатами (1:3, 1:4 и даже 1:5, 1:6). Ее выполняют до 7—10 дня после получения ожога, то есть до начала гнойного отторжения ожогового струпа. Ранняя некрэктомия при больших глубоких ожогах исключает фазу септикотоксемии, которая непременно наступила бы при обычном лечении ожоговой раны, то есть при выполнении бескровных этапных некрэктомий. Вот почему так важно доставить больного в ожоговый центр до 7—8 дня, когда можно еще выполнить раннюю кровавую некрэктомию с кожной пластикой.
Лечение ожогов
В мирное время организация помощи пострадавшим с ожоговой травмой слагается из трех этапов: первый — помощь на месте происшествия, на фельдшерско-аку- шерском пункте или в здравпункте; второй — хирургическое отделение общего профиля районной или городской больницы, третий — областной ожоговый центр.
Для каждого этапа эвакуации обожженных определены свои задачи и свой объем помощи.
На первый этап эвакуации возлагаются следующие задачи:
1. Прекращение действия поражающего фактора. Это можно сделать, закутав горящего одеялом, а если есть возможность, то поместить его немедленно в емкость с водой.
Кэтому же следует отнести и местную гипотермию сразу после получения ожога
—холодная проточная вода (душ), снег или лед (их надо накладывать на чистую простыню). Обгоревшая одежда при этом не снимается!!! Гипотермия сразу прекращает действие высокой температуры, уменьшает или вовсе снимает боль. Сокращение гипотермией времени перегревания тканей уменьшает глубину поражения. Гипотермия продолжается 30—40 минут. Следует отметить, что население плохо знает, что при получении ожога надо сразу охлаждать пораженные участки водой или снегом, что нельзя срывать облитое кипятком или обгоревшее нательное белье. Оно срывается вместе с эпидермисом. Это причиняет боль, а лишенные эпидермиса ткани резко болезненны при наложении повязок и транспортировке. Часто население ошибочно накладывает на ожоговую рану какую-либо имеющуюся в доме мазь, инфицируя рану. Мы неоднократно по областному радио и телевидению, в областных газетах сообщали о преимуществах правильно оказанной первой помощи. В детских учреждениях (сады, школы), на предприятиях общественного питания и там, где могут быть часто ожоги, вешали плакаты с короткой информацией — «лучшая первая помощь при ожоге — обмывание раны холодной водой». Эту фразу написали масляной краской на стенах каждой палаты ожогового отделения. Теперь часто в клинику доставляют пострадавших с правильно оказанной первой помощью. Надо, чтобы такой плакат был на каждом ФАПе, на каждом производственном участке сельской местности (мастерские, ферма, ток и пр.), в каждом детском учреждении (особенно в школе), на каждом предприятии общественного питания.
2.Для предупреждения микробного загрязнения ожоговая рана должна быть закрыта повязкой — чистая простыня, полотенце. Не надо при этом снимать прилипшее к ране нательное белье.
3.На ФАПе пострадавшему должна быть выполнена следующая противошоковая
терапия — внутривенно наркотики (промедол 2% 1 мл, анальгин 50% 2 мл + антигистаминные препараты — димедрол 1% 2 мл, пипольфен 2,5% 2 мл); аминазин 2,5% 2 мл для снятия психомоторного возбуждения; внутривенно полиглюкин 400—800 мл, 0,1% новокаин 200 мл; щелочной раствор через рот (на 0,5 л воды добавить 3,5 г поваренной соли и 1,3 г соды).
Обязательно на ФАПе накладываются контурные повязки — большие салфетки или чистые простыни, обязательно вводятся ПСС и анатоксин, целесообразно начать вводить антибиотики, например, пенициллин 1 млн. Ед внутримышечно.
Куда транспортировать пострадавшего с ожогом с ФАПа? Общепринято — в хирургическое отделение районной больницы. Поэтому на ФАПе фельдшер осуществляет простейшую терапию ожогового шока (обезболивание), накладывает повязки, вызывает на себя санитарную машину из ЦРБ. Больной обычно не получает инфузионной противошоковой терапии, пока не будет доставлен в районную больницу.
Надо в наших регионах изменить дело так, чтобы уже на ФАПе пострадавший получал инфузионную терапию шока и транспортировался бы не в районную больницу, а санитарной авиацией прямо в ожоговый центр. Необходимые условия такой транспортировки — она должна занимать по времени не более 1,5 часа, во время транспортировки должна проводиться внутривенная инфузионная терапия. Транспортировка должна обязательно осуществляться в сопровождении врача санитарной авиации.
Конечно, такая рекомендация приемлема для небольших по площади регионов. Когда же транспортировка санитарной авиацией в ожоговый центр занимает несколько часов, то пострадавшего следует доставить в хирургическое отделение районной больницы и там лечить его до выхода из ожогового шока, т. е. 3—4 дня.
Второй этап оказания помощи пострадавшему с ожогом — хирургическое отделение. В условиях сельской местности пострадавший доставляется в ближайший стационар, где оказывается квалифицированная помощь врачом-хирургом. В каждом случае ожогового шока терапию его надо согласовать с врачом-комбустологом областного ожогового центра. Особенно необходимо согласовать допустимость транспортировки пострадавшего в ожоговый центр. К тяжело пострадавшим и детям обязательно через санитарную авиацию доставляется врач-комбустолог или детская реанимационная бригада. Она корректирует начатую в районной больнице противошоковую терапию, осуществляет необходимые манипуляции (например, пункцию центральной вены у ребенка).
При массовом поступлении больных с ожоговой травмой администрация районной больницы должна немедленно сообщить об этом в ожоговый центр. Руководитель ожогового центра при получении такого сообщения обязан сразу обеспечить консультативно-лечебную помощь и решить вопросы о дальнейших лечебных и эвакуационных мероприятиях.
При госпитализации обожженного в хирургическое отделение районной больницы врач-хирург должен установить степень ожога, общую площадь поражения, отсутствие или наличие ожогового шока, ожога дыхательных путей.
Для диагностики шока достаточно определения глубины и площади поражения. При поверхностном ожоге площадью 8—10% и более поверхности тела и глубоком ожоге борее 5% поверхности тела у стариков и детей следует, как аксиому, выставить диагноз ожогового шока и начать противошоковую инфузионную терапию.
У молодых людей (до 60 лет) ожоговый шок бывает при поверхностном ожоге 15—20% поверхности тела или глубоком ожоге более 10%.
Ожог дыхательных путей (ОДП) значительно утяжеляет течение шока. Он возникает при площади поражения вдвое меньше, чем без ожога дыхательных путей. Считается, что ОДП оказывает на пораженного такое же действие, как поверхностный ожог 30% поверхности тела или глубокий ожог площадью 10%.
Целесообразно на этапе квалифицированной хирургической помощи различать три степени тяжести ожогового шока.