рии руки пострадавшего максимально возможно заводятся назад и связываются между собой за локти.
При тренировке этого приема с населением надо показывать исчезновение пульса на лучевой артерии после связывания локтей. Это говорит о том, что подключичная артерия полностью прижата между ключицей и первым ребром.
При кровотечении из артерий локтевого сгиба или артерий предплечья (если нет жгута) рука максимально сгибается в локтевом сгибе и фиксируется бинтом или чем-то другим в такой позиции.
При кровотечении из паха, верхней трети бедра, когда жгут наложить невозможно, при кровотечении из сосудов бедра, когда нет жгута, бедро максимально сгибается к животу и фиксируется в таком положении к туловищу турами бинта, ремнем или чем-то другим.
При кровотечении из сосудов голени, если нет жгута, нога максимально возможно сгибается в коленном суставе и фиксируется в таком положении.
Высокое поднятие "конечности. При кровотечении из кисти или стопы можно воспользоваться таким простым приемом, как высокое поднятие конечности (конечно, при горизонтальном положении туловища).
На ФАПе, если больной доставлен со жгутом, фельдшер должен решить два вопроса. Первый — по показаниям ли наложен жгут. Практика показывает, что жгут часто накладывают при венозном кровотечении. И второй — нельзя ли жгут заменить другим, более щадящим приемом остановки кровотечения. Для этого фельдшер должен снять повязку, осмотреть рану. После этого снять жгут. Если кровотечения нет или оно венозное, то на рану накладывается давящая повязка. Если возобновляется артериальное кровотечение и видна поврежденная артерия в культе конечности (при полном или почти полном отрыве), то можно наложить на артерию кровоостанавливающий зажим или даже перевязать артерию шелковой нитью.
К нам в клинику с Тутаевского шоссе (300 метров от нашего приемного покоя) был доставлен пострадавший из-под трамвая с оторванной ногой, которому оказавшийся рядом хирург областной больницы (Борис Васильевич Попов) завязал культю бедренного сосудистого пучка полоской материи, оторванной у больного от сорочки.
Надо сразу предупредить фельдшеров и врачей, которые захотят наложить кровоостанавливающий зажим на культю сосуда или на кровоточащий сосуд в ране, что при этом могут быть непоправимо придавлены рядом расположенные нервные стволы. И еще одно непоправимое осложнение этого приема — раздавливаются стенки сосуда, это вынуждает потом сосудистого хирурга резецировать поврежденный участок артерии и вместо сшивания концов прибегать к пластике дефекта аутовеной, это значительно удлиняет операцию.
Объем квалифицированной хирургической помощи при повреждениях сосудов
При лечении больных с повреждениями магистральных сосудов в хирургическом отделении районной больницы осуществляются надежная и щадящая временная или окончательная остановка кровотечения, профилактика прогрессирования ишемии и предупреждение поступления токсинов из поврежденной конечности, лечение шока и кровопотери, предупреждение гнойных осложнений, проведение организационных мероприятий по обеспечению доставки в районную больницу ангиогравматологической бригадой или транспортировки больного в специализированное учреждение. От своевремен-
ности, правильности и эффективности указанного объема помощи во многом зависит конечный результат лечения больных с повреждением сосудов.
Перевязка сосуда по-прежнему признается как один из наиболее эффективных способов окончательной остановки кровотечения. Но в настоящее время перевязку сосуда следует расценивать и как прием временной остановки кровотечения на период выведения больного из шока, восполнения кровопотери, до прибытия бригады ангиохирургов или транспортировки больного в ангиотравматологический центр.
Типичной ошибкой, которая допускается хирургами при остановке кровотечения, является попытка выделить сосуд посредством рассечения раневого канала. Возобновляющееся при этом кровотечение крайне затрудняет ориентировку, накладываются зажимы на место предполагаемого повреждения без визуального контроля. В этом случае редко удается остановить кровотечение. Напротив, наносится дополнительная травма и сосуду, и прилегающим нервным стволам и венам. После таких операций возникают серьезные трудности при попытке восстановить проходимость сосудов, а в ряде случаев этого сделать не представляется возможным.
Примером может быть следующее наблюдение. Юноша 20 лет доставлен в дежурный хирургический стационар по поводу колото-резаной раны внутренней поверхности левого бедра, подозрение на повреждение магистральных сосудов. На рану наложена давящая повязка. После снятия ее кровотечения не было. При ревизии раны дежурным хирургом кровотечение возобновлялось. Кровь темного цвета. Без выделения сосуда наложено три зажима с последующей перевязкой. Через 8 часов осмотрен сосудистым хирургом. Левая голень увеличена в объеме, синюшного цвета. При ревизии раны обнаружено полное пресечение бедренной вены, на протяжении 5 см она раздавлена зажимами и лигатурами. Произведена аутовенная пластика бедренной вены, временное артерио-венозное соустье на тыле стопы (ускорение кровотока в вене для предупреждения тромбоза). Оно ликвидировано на 21 день давящей повязкой.
Наблюдение иллюстрирует вред остановки кровотечения наложением зажимов на сосуд в ране без его тщательного выделения.
Рациональна в этом случае следующая тактика. Артерию или вену необходимо выделить через разрез по проекционной линии вне зависимости от локализации раны. Обнажив сосуд выше или ниже места ранения, накладываются турникеты на сосуд и только после этого расширяется рана и ревизируются сосуды в предполагаемом месте ранения. На концы рассеченного и ревизованного сосуда накладываются кровоостанавливающие зажимы, возможно меньше травмируя стенку. В случаях, когда сосудистый хирург сможет прибыть к больному в ближайшее время (в пределах часа), артерию можно не перевязывать, а оставить зажим в ране.
Вместо зажима можно наложить лигатуры на оба конца рассеченного при ранении сосуда. Но надо всегда помнить, что лигирование сосуда может быть приемом временной остановки кровотечения, когда сосудистый хирург, вызванный к больному найдет целесообразным восстановить магистральный кровоток. Поэтому ли-
гатуру надо накладывать как можно ближе к концу артерии, но в пределах здоровой
сосудистой стенки. При полном пресечении артерии необходимо перевязать оба ее конца. Перед перевязкой сосуд выделяется от окружающих тканей. Если сосуд пресечен неполностью, то не рекомендуем пресекать его между лигатурами. При полном пресечении сосуда после наложения лигатур их надо связать между собой.
Мы не рекомендуем общим хирургам и травматологам самим накладывать сосудистый шов, если они не имеют специальной подготовки и разрешения (сертификата) на это. Так, по нашим данным (В. К. Миначенко, 1983 г.), у всех 28 больных, которым общие хирурги накладывали сосудистые швы, наступили осложнения: тромбоз места сшивания или трансплантата — у 24, кровотечение — у 4. Это явилось причиной ам-
путации у 12 больных, двое погибли от интоксикации и кровотечения. Повторные операции, проведенные сосудистыми хирургами, позволили спасти конечность у 16 пострадавших.
При оказании квалифицированной хирургической помощи хорошо зарекомен-
довал себя прием временного внутрисосудистого протезирования. Его рекомендуем
применять при повреждениях артерий в «анатомически опасных зонах» — проксимальный отдел бедренной артерии, дистальный отдел подмышечной артерии и тяжелых разрушениях анатомических структур конечности, когда возможности коллатерального кровотока были минимальными.
Применение временного внутрисосудистого протезирования позволяет исключить ишемию конечности, предотвратить «синдром включения ишемизированной конечности в кровоток», даже если оказание специализированной помощи в силу ряда причин (отдаленность больницы от центра сосудистой хирургии, нелетная погода и т. д.) было отсрочено во времени.
Мужчина 27 лет доставлен в Чухломскую районную больницу Костромской области (300 км от сосудистого центра) через 3 часа после ранения в терминальном состоянии — без сознания, слизистые белые, холодный пот, пульс едва ощутим лишь на сонных артериях. На медиальной поверхности левого бедра под паховой складкой рана 2Х3 см, из которой слабой струйкой вытекает кровь. Кровотечение остановлено прижатием давящей повязкой. После вливания 3 л крови, 800 мл полиглюкина стал пальпироваться слабый пульс на периферических артериях, АД 80 и 30 мм рт.ст. Кровотечения из раны не было, но отмечено явное нарушение магистрального артериального кровотока — нет пульса на артериях левой стопы, а справа пальпируется, левая стопа холоднее правой.
Ангиотравматолог из центра (В. К. Миначенко) рекомендовал временное протезирование сосудов до прибытия сосудистой бригады. Но срочный вылет ее откладывался до рассвета. Хирургом ЦРБ (Д. Г. Дзандзаве) под наркозом были выделены, полностью пресеченные, бедренная артерия и вена, в них введены трубочки от разовой системы переливания крови, фиксированные лигатурами. Протез функционировал 18 часов. К моменту прибытия сосудистых хирургов признаков необратимой ишемии правой ноги не было, определялся пульс на артериях стопы. Во время операции (В. К. Миначенко) удалены трубочки-протезы, резецированы концы артерии и вены, выполнены резекция травмированных лигатурами концов и пластика дефекта аутовеной. Выздоровление.
Наш опыт показывает, что при сочетанных повреждениях, когда необходима срочная торакотомия или лапаротомия, когда имеется тяжелый шок, когда тяжело поврежденная конечность находится в критической стадии ишемии, в первую очередь должно быть выполнено временное внутрисосудистое протезирование поврежденных сосудов силиконовыми трубочками. Последние должны быть достаточной длины, чтобы можно было беспрепятственно выполнить все последующие этапы операции.
Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Мужчина 23 лет доставлен в Шарьинскую ЦРБ Костромской области (400 км от Ярославля) через 3 часа после огнестрельного ранения. Диагноз: сквозное огнестрельное ранение в верхней трети правого бедра с разрывом бедренной артерии и вены, слепое ранение мочевого пузыря, ранение уретры, некомпенсированная ишемия. Острая кровопотеря. Шок. Начата инфузионная терапия. Обнажена в ране поврежденная бедренная артерия, выполнено временное протезирование ее трубочкой от одноразовой системы переливания крови. Такой же трубочкой соединена бедренная вена с большой подкожной веной бедра (бедренная вена перевязана под ее глубоким протоком). Произведены зашивание ран мочевого пузыря и первичная пластика уретры на кате-
тере, наложен подлобковый свищ мочевого пузыря, рана на бедре закрыта салфетками. Выезд сосудистой бригады был невозможен по погодным условиям. Они прибыли лишь через 23 часа с момента протезирования сосуда. Определялся четкий пульс на тыльной артерии стопы. Выполнены аутовенная пластика бедренной артерии и переключение глубокой вены бедра в проксимальный отдел бедренной вены. Окончательное восстановление кровотока осуществлено через 29 часов после травмы. Рана на бедре зажила вторичным натяжением, выписка без нарушений регионарного кровотока.
Особенности оказания помощи больным с повреждениями сосудов верхней конечности
Повреждение сосудов верхней конечности вместе со всей сложностью проблемы сосудистых поврежденийимеет еще один немаловажный аспект. Артерии руки проходят либо вблизи костных образований, либо идут в окружении нервных стволов или сухожилий. Поэтому травма магистральных сосудов на верхней конечности всегда должна вызывать настороженность в плане повреждения сопутствующих структур. Надо быть очень осторожным при наложении зажима на кровоточащий сосуд. Последствия торопливых и непродуманных попыток хирурга «вслепую», захватить кровоточащий сосуд в ране бывают часто непоправимы. Во-первых, без рассечения, сокращаясь, он уходит в массу тканей. Во-вторых, захват в кровоостанавливающий зажим сопутствующего нерва или сосуда ведет к его раздавливанию.
С другой стороны, на верхней конечности практически не существует зоны (за исключением травмы подключичных сосудов), где артериальное или венозное кровотечение не могло бы быть остановлено тугой давящей повязкой, возвышенным положением конечности или, в крайнем случае, наложением жгута.
Объем мягких тканей на руке по сравнению с нижней конечностью значительно меньше, поэтому чрезмерное затягивание жгута вызывает сдавление нервных стволов с развитием «жгутовых» параличей и парезов. С другой стороны, наложение «венозного» жгута, сдавливая вены и оставляя проходимыми артерии, лишь усиливает кровотечение. Искусство фельдшера или хирурга состоит в том, чтобы найти именно ту грань, когда кровотечение остановлено, но эта компрессия не столь сильна, чтобы вызвать неврологические расстройства.
Кровотечение из подмышечной артерии можно остановить тугой тампонадой подмышечной области салфетками, с приведением плеча и фиксированием его к туловищу. При повреждении сосудов на уровне диафиза плеча показано тугое бинтование со сведением краев раны. При ранах локтевой области наложение тугой давящей повязки должно сочетаться с максимальным сгибанием руки в локтевом суставе и фиксированием предплечья в этом положении.
Нельзя недооценивать раны в области предплечья. Несмотря на малый диаметр лучевой и локтевой артерий (конечно, по сравнению с бедренной или подмышечной артерией) кровотечение из них всегда довольно значительное. Но оно с успехом может быть остановлено тугой давящей повязкой с пелотом.
Ведущими факторами в выборе метода лечения и возможности транспортировки или вызова сосудистой бригады на себя являются оценки состояния больного, степени выраженности ишемических расстройств, характера повреждения сосудов и других анатомических образований.
Тяжелый шок и тяжелое размозжение конечности, необратимая ишемия (боли, контрактура мышц) являются показанием к первичной ампутации конечности. При раз-