3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургические_заболевания_сосудов_Пономарев_Э_А_,_Маскин_С_С_

восстановительная операция может окончиться сохранением конечности, но с определенными функциональными потерями.

Ишемия 3 степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей, и прежде всего мышц. Ишемия при этом имеет, как правило, необратимый характер. Клиническим проявлением этого является развитие мышечных контрактур. В этой стадии могут наблюдаться некротические дефекты тканей.

Восстановление магистрального кровотока при ишемии 3 степени всегда сопровождается развитием постишемического синдрома. При этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, реваскуляризация конечности при тотальных контрактурах смертельна. В то же время при ограниченных контрактурах (голеностопный сустав, пальцы стопы) речь может идти о необратимом повреждении только мышц голени (частичном или полном). Восстановление магистрального кровообращения в этих случаях безусловно целесообразно, поскольку может быть переносимо, а

последующая ампутация на более низком уровне или тем паче некрэктомия значительно повышают шансы на выживание таких больных. Таким образом,

с тактических позиций 3-ю степень ишемии целесообразно делить на 2

группы:

•Ишемия 3 А степени — ограниченные, дистальные контрактуры;

•Ишемия 3 Б степени — тотальная контрактура конечности.

И в том, и в другом случае (ЗА и ЗБ степени) могут иметь место ограниченные некротические дефекты тканей. При 3-й А степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией; при 3 Б степени — первичная высокая ампутация конечности

Клиника

Клиническая картина заболевания зависит от множества факторов,

которые можно сгруппировать следующим образом.

I. Фон, на котором развивается острая окклюзия магистральной артерии:

21

1)эмболоили тромбогенное заболевание;

2)степень декомпенсации сердечной деятельности;

3)сопутствующие заболевания;

4)возраст больного.

II. Характер острой артериальной непроходимости:

1)эмболия;

2)острый тромбоз.

III. Уровень окклюзии.

IV. Степень ишемии конечности.

V. Характер течения ишемии.

Что касается фона, на котором развивается острая артериальная непроходимость, то он практически полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случаев это больные старше 60 лет с тем или иным тромбоили эмбологенным заболеванием. У многих больных при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности,

вплоть до отека легких. Из сопутствующих заболеваний у больных с острой артериальной непроходимостью нередко наблюдаются гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Синдром острой ишемии конечности

Данный синдром наблюдается во всех, без исключения, случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов.

I.Субъективные:

1)боль в пораженной конечности;

2)чувство онемения, похолодания, парестезии.

II. Объективные:

1) изменение окраски кожных покровов;

22

2)снижение кожной температуры;

3)расстройство чувствительности;

4)нарушения активных движений в суставах конечности;

5)болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

6)субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);

7)ишемическая мышечная контрактура.

Субъективные признаки острой ишемии конечности

Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях. Начало заболевания в этих случаях всегда внезапное, хотя степень выраженности болевых ощущений весьма вариабельна.

В большинстве же случаев боль настолько интенсивна, что сами больные сравнивают ее с ударом хлыстом, электрическим током и т. д.

Чувство онемения, похолодания, парестезии отмечаются в большинстве случаев как острых тромбозов, так и эмболии.

Сами больные жалуются на ощущение того, что они «отсидели ногу»,

им кажется, что по конечности у них «ползают мурашки», будто им «в ногу вонзается множество мелких иголок» и т. д. Степень выраженности указанных признаков во многом зависит от психики больного.

Объективные признаки острой ишемии конечности

Изменение окраски кожных покровов. Почти во всех случаях в начале заболевания отмечается более или менее выраженная бледность кожных покровов. Впоследствии часто присоединяется синюшный оттенок, который иногда может превалировать. При выраженной ишемии отмечается

«мраморный рисунок».

Снижение кожной температуры. Колеблется оно в довольно широких пределах и выражено больше в дистальных отделах.

23

Между нормальной и холодной кожей существует зона гипертермии.

Пальпаторно это явление практически не определяется, однако применение метода термографии действительно позволило выявить эти участки гипертермии у ряда больных в виде горячих зон в области локализации эмбола.

Расстройства чувствительности. Наблюдаются при выраженной ишемии конечности. Вначале происходит снижение поверхностной, а затем,

при нарастании ишемии, и глубокой чувствительности. В тяжелых случаях наблюдается полная анестезия. Снижение болевой и тактильной чувствительности есть проявление ишемии концевого нервного аппарата.

Нарушения активных движений в суставах конечности. Характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде ограничения (парез) или даже отсутствия (плегия) активных движений вначале в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. Проксимальная граница ишемических нарушений зависит от уровня и степени ишемии конечности.

Болезненность при пальпации ишемизированных мышц. Наблюдается при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болезненность икроножных мышц, мышц предплечья, гораздо реже, при высоких окклюзиях, — мышц бедра и плеча.

Субфасциальный отек мышц голени (или предплечья). Также встречается лишь при тяжелой ишемии. Он характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах и выше локтевого на руках. На нижних конечностях отек может охватывать все мышцы голени, т. е. быть тотальным, или переднюю либо заднюю группы мышц (изолированный отек). Последнее, по-видимому, связано с преимущественным поражением соответствующих артерий продолженным тромбом.

Ишемическая мышечная контрактура. Является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о

24

начинающихся некробиотических явлениях. Различают: 1) парциальную

(частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны, а

их попытки резко болезненны лишь в дистальных суставах конечности; 2)

тотальную (полную) контрактуру, при которой подобные манипуляции невозможны во всех суставах конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сходном с трупным окоченением.

Диагностика

В настоящее время существует большое количество специальных инструментальных методов прямого или косвенного определения нарушений кровообращения в конечностях (объемная сегментарная сфигмография,

реовазография, ультразвуковая допплерография, кожная термометрия,

капилляроскопия, ангиография и т. д.). Каждый из них, несомненно, несет определенные сведения и в какой-то степени может быть полезным в диагностике острой артериальной непроходимости.

С позиций чисто научного исследования, в зависимости от поставленных задач возможно применение каждого из них в отдельности или в различных сочетаниях. Однако в повседневной практике у больных с острой артериальной непроходимостью, когда время обследования крайне лимитировано, следует применять наиболее информативные, позволяющие:

1)уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии;

2)установить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу;

3)характеризовать нарушения тканевого кровотока;

4)определить жизнеспособность тканей ишемизированной конечности.

Такими методами на современном этапе развития ангиологии являются:

ультразвуковая допплерография;

ультразвуковое дуплексное сканирование;

25

ангиография;

радионуклидные методы исследования.

В определении степени ишемии значительную пользу может принести ультразвуковая допплерография. При этом измерение «лодыжечного» давления не имеет принципиального значения, поскольку оно всегда или очень низкое, или вовсе не определяется. Основную роль играет сам факт локации артериального и венозного кровотока. При 1-й степени ишемии ультразвуковое допплеровское исследование позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток. При 2-й

степени артериальный кровоток отсутствует, но обнаруживается венозный.

Полное отсутствие венозного и артериального кровотока характерно для 3-й

степени ишемии.

Таким образом, ультразвуковое исследование оказывает существенную помощь в установлении степени ишемии и тем самым прогноза жизнеспособности конечности.

В связи с высокой информативностью и абсолютной безопасностью для больного ультразвуковое допплеровское исследование показано всем, без исключения, больным с острой артериальной непроходимостью.

Противопоказаний к применению метода не существует.

Лечение

Особенностью современного состояния проблемы острой артериальной непроходимости является тот факт, что хотя хирургия и располагает совершенной техникой восстановления магистрального кровообращения, но до сих пор, к сожалению, отсутствуют четкие тактические установки,

позволяющие дать обоснованный ответ на вопрос, как поступить в той или иной конкретной ситуации.

26

Абсолютно ясной тактика лечения представляется лишь при типичных эмболиях, при отсутствии сопутствующих хронических окклюзии магистральных артерий конечностей. В этих случаях необходимость экстренной эмболэктомии не вызывает сомнения практически ни у кого.

Однако острая ишемия конечности нередко развивается у больных, на фоне облитерирующего атеросклероза, когда не всегда можно установить причину артериальной окклюзии (тромбоз или эмболия). В этих ситуациях выбор оптимального метода лечения представляет трудную задачу даже для опытного клинициста, которому в максимально сжатые сроки необходимо ответить на следующие вопросы.

1.Произвести ли восстановительную операцию? Если да, то каков должен быть ее объем?

2.Лечить ли консервативно?

3.Ампутировать конечность? Если да, то на каком уровне и в какие сроки?

Чтобы прийти к однозначному заключению о методе выбора

(консервативный или хирургический), необходимо учитывать, что: 1) в

настоящее время нет ни одного препарата, который бы мог гарантировать лизис эмбола или тромба; 2) неустраненная окклюзия магистральной артерии во всех, без исключения, случаях ведет к потере конечности или к значительному снижению ее функции; 3) уровень современной сосудистой хирургии достаточно высок для того, чтобы обязать хирургов бороться не просто за сохранение конечности, но и за ее функциональную полноценность.

задачи консервативного лечения острой артериальной непроходимости:

- профилактика нарастания и распространения тромба; (используются антикоагулянты прямого действия –

нефракционированные и низкомолекулярные гепарины);

27

- улучшение кровообращения в ишемизированной конечности; (наиболее широко применяемые препараты – реополиглюкин,

трентал, препараты никотиновой кислоты, плавикс, сулодексид,

вазопростан и др.)

- улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии; (витамины гр. В, С, актовегин и др.)

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Хирургическое лечение больных с острыми тромбозами и эмболиями

аорты и артерий конечностей должно проводиться только в

специализированных отделениях сосудистой хирургии

-У больных с эмболией методом выбора является эмболэктомия через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии.

-Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременного с тромбэктомией устранения их причины, заключающейся в поражении патологическим процессом сосудистой стенки, т. е. обязательным выполнением той или иной артериальной реконструкции.

Простая тромбэктомия без реконструкции измененных артерий также может применяться при острых тромбозах, однако лишь тогда, когда тяжесть общего состояния не позволяет произвести радикальную операцию.

наиболее часто применяемые при острых артериальных тромбозах реконструктивные операции:

- Эндартерэктомия

28

(удаление «закупоривающей» просвет артерии патологически измененной внутренней оболочки, иногда вместе с мышечной).

- Обходное шунтирование

(бифуркационное аортобедренное шунтирование, одностороннее подвздошнобедренное шунтирование, аутовенозное бедренно-

подколенное шунтирование, бедренно-тибиальное шунтирование,

подмышечно-бедренное шунтирование).

- Реконструктивные вмешательства на глубокой артерии бедра (профундопластика)

(расширение устья глубокой артерии бедра аутолибо аллотрансплантантом).

- Прямое протезирование

заключение

1.Лучшим решением проблемы острой артериальной непроходимости является возможно быстрое ее решение.

2.Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление ее функции.

3.У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия.

4.Острая окклюзия (эмболия или тромбоз), возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла, может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией.

Характер операции и её объем определяются на основании специальных методов исследования.

5. Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние при 1-й

степени ишемии.

29

6. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт,

неоперабельные опухоли и т.д.) при легкой ишемии (1 степень) и отсутствии ее прогрессирования.

7.При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия 3-й Б степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого "синдрома включения". Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента.

8.Лечение больных с острой артериальной ной непроходимости должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном отделении.

Список литературы

1.И.И.Затевахин., М.Ш.Цициашвилли., В.Н.Золкин. Острая артериальная непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения. // Ангиол. и сосуд. Хир. – 2002. Т.8, № 2.- С.74-77.

2.Рабкин И. X. Руководство по ангиологии. — М.: Медицина, 1977.—279 с. 296.

3.Савельев В. С., Затевахин И. И. Эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (Клиника, диагностика, лечение).—М.: Медицина, 1970. — 167 с.

4.Савельев В. С., Затевахин И. И., Н.В.Степанов.Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей .—М.: Медицина, 1987. — 302 с.

30