3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

ропенемом развитие полной резистентности P.aeruginosa, менее ве роятно, чем при лечении имипенемом/циластатином. Кроме того исходно до 20 – 25 % штаммов P.aeruginosa в наше время являются резистентными к имипенему/циластатину, что приводит к частой смене антибиотика и удорожанию лечения, а в тяжелых случаях из за неадекватности антибактериальной терапии и к смерти па циента. Это было подтверждено в многоцентровом исследовании активности антипсевдомонадных препаратов, выполненном в ОРИТ России, где была отмечена самая высокая чувствительность P.aeruginosa к меропенему (3%) в отличие от имипенема, резистен тность к которому растет и уже достигла уровня 23%, что превыси ло соответствующие показатели, полученные для цефтазидима (12%) и амикацина (6%) (Страчунский Л.С., 2003). Следует отме тить, что резистентные к имипенему/циластатину штаммы P.aeruginosa в большом проценте случаев (до 90%) могут сохранять чувствительность к меропенему, поскольку полная перекрестная резистентность между этими препаратами отсутствует (Pitkin D.H. et al, 1997). На сегодняшний день меропенем является единствен ным препаратом, который может назначаться в режиме монотера пии при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.

Активность меропенема, имипенема/циластатина, цефта зидима, тобрамицина и ципрофлоксацина была оценена in vitro в отношении культур бактерий, выделенных у 283 больных муко висцидозом (Bauernfeind A., 1996) за десятилетний период с марта 1985 года по февраль 1995 года. P. aeruginosa была выделена у 257 пациентов. Автор пришел к выводу, что меропенем обладал более высокой активностью in vitro против культур P. aeruginosa и B. cepacia, выделенных у больных муковисцидозом, по сравнению с имипенемом/циластатином и цефтазидимом.

Способ применения и дозы. Гибкая схема дозирования: в/в вве дение взрослым 500 мг 1 г (при менингите – 2 г) через каждые 8 часов с использованием болюсных инъекций продолжительностью примерно 5 минут или инфузий продолжительностью 15 30 ми нут) при необходимости обеспечивает возможность быстрого уве личения дозы до 6 г/день без каких либо неблагоприятных воздей ствий на профиль безопасности. Детям в возрасте от 3 мес. вводят 10 – 20 мг/кг (при менингите – 40 мг/кг). Способы введения те же, что и у взрослых. Имипенем/циластатин из за плохой растворимо сти и высокой частоты тошноты и рвоты нельзя вводить болюсно,

491

этот препарат вводится только в виде продолжительной инфузии (1г в течение часа), что требует дополнительных расходных средств в виде инфузионных систем и дополнительного внимания меди цинского персонала. Большой объем раствора, который требуется для введения имипенема/циластатина, является нежелательным для пациентов отделений интенсивной терапии, у которых коли чество вводимых растворов часто бывает избыточным, что вызыва ет перегрузку организма больного жидкостью.

Сравнительная клиническая эффективность. Клинические ис следования, в которых участвовали примерно 5000 пациентов, по лучавших меронем в качестве монотерапии (обычно эмпирически), показали, что меропенем обладает по крайней мере одинаковой эф фективностью с имипенемом/циластатином или сочетаниями ан тибиотиков при лечении широкого спектра инфекций, вызываемых одним или несколькими микробами, в том числе, пневмоний, ин фекций брюшной полости и фебрильной нейтропении, а также ин фекций, лечение которых проводится в отделениях интенсивной терапии, в том числе сепсиса. Однако в ряде контролируемых иссле дований равная эффективность с имипенемом/циластатином была получена и при применении меропенема в более низкой суточной дозе по сравнению с традиционно используемой в подобных ситуа циях дозой имипенема/циластатина (умеренно тяжелые инфекции брюшной полости Zanetti G. et al., 1999, осложненные урологичес кие инфекции – Cox et al., 1995, инфекции кожи и мягких тканей – Nichols et al., 1995). В одном из исследований при лечении гинеколо гических инфекций была показана достоверно более высокая кли ническая эффективность меропенема по сравнению с имипенемом/ циластатином при одинаковой суточной дозе препаратов.

Экономическая эффективность. Меропенем, при его исполь зовании в качестве монотерапии, может обеспечивать сокращение расходов по сравнению с некоторыми возможными комбинирован ными схемами лечения, например, сочетанием цефтазидима и ами кацина. По сравнению с лечением, включающим аминогликози ды, при использовании меропенема отсутствует необходимость в расходах на рутинное мониторирование. В отличие от имипенема/ циластатина, меропенем можно вводить внутривенно болюсно; это обеспечивает сокращение расходов, связанных с подготовкой к вве дению и введением препарата. Кроме того, благоприятный про филь безопасности меропенема свидетельствует о малой величине

492

расходов на лечение и коррекцию возможных побочных эффектов, которые встречаются гораздо реже по сравнению с имипенемом/ циластатином. При инфекциях, вызванных P.aeruginosa, рекомен дуемая суточная доза меропенема составляет 3 г, имипенема/цила статина – 4 г, что приводит к значительному удорожанию стоимо сти антибиотикотерапии в последнем случае.

Профиль безопасности. В проведенных клинических иссле дованиях участвовали более 5000 пациентов. Была доказана хоро шая переносимость меропенема со стороны желудочно кишечно го тракта; случаи тошноты и рвоты были редкими. Была продемон стрирована также хорошая переносимость меропенема со стороны центральной нервной системы (ЦНС) даже при использовании препарата в высоких дозах; что позволяет применять меропенем для лечения менингита у детей и взрослых. Данное показание от сутствует у имипенема/циластатина в связи с его способностью вызывать судороги. Благодаря своей отличной переносимости Ме ропенем может с успехом использоваться не только для лечения пациентов с нарушениями со стороны центральной нервной сис темы и со склонностью к развитию судорожного синдрома, но так же с нарушениями со стороны почек. Коррекция режима дозиро вания требуется только при клиренсе креатинина менее 51 мл/мин, схема коррекции более простая в отличие от схемы, рекомендуе мой при использовании имипенема/циластатина.

Такое уникальное сочетание сверхширокого спектра дей ствия, доказанной высокой клинической и бактериологической эф фективности, низкой резистентности патогенных микроорганиз мов и благоприятного профиля безопасности означает, что Меронем является надежным антибиотиком для стартовой монотерапии тяжелых бактериальных инфекций (в том числе вызываемых «проблемными» патогенами) даже в тех случаях, когда антибактериальный препарат назначается эмпирически.

По сравнению с имипенемом/циластатином меропенем об ладает целым рядом преимуществ, которые несмотря на разницу в стоимости одного грамма этих антибиотиков (являющуюся не существенной), позволяют добиться снижения расходов на лече ние в целом, значительно повысить эффективность терапии серь езных инфекций и уменьшить вероятность развития и роста рези стентности патогенов в стационаре.

Материал представлен фирмой «AstraZeneca LTD»

493

МЕДОЦЕФ

(краткие сведения о препарате)

Медоцеф (цефоперазон) относится к III поколению цефа лоспориновых антибиотиков. Эффективен при лечении гнойной хирургической инфекции и тяжелых форм инфекционно воспа лительных заболеваний в клинике внутренних болезней. По спек тру антибактериального действия он аналогичен другим цефалос поринам III поколения, но в отличие от цефотаксима и цефтри аксона активен и в отношении P.aeruginosa (50% из них подавля ются при концентрации 4 мг/л, 90% при 32мг/л), и ряда других неферментирующих грамотрицательных бактерий.

Медоцеф отличается от других цефалоспоринов III поколе ния также и фармакокинетическими свойствами: среднепролон гированной фармакокинетикой (2 раза в сутки) и выведением из организма в основном с желчью (до 60 80%), что определяет его преимущество в показаниях к назначению при тяжелых инфек циях печени и желчевыводящих путей.

Медоцеф обладает высокой антистафилококковой активно стью. К его действию чувствительны S. aureus и коагулазонегатив ные стафилококки. Он активен и в отношении Str. pneumoniae, включая штаммы умеренно чувствительные и резистентные к бен зилпенициллину.

Активность МЕДОЦЕФА против B.fragilis, высокие концент рации антибиотика в крови, достигаемые при введении его в тера певтических дозах, существенно превышают значение его МПК для клинических штаммов бактероидов, что обеспечивает его эффек тивность при смешанной аэробно анаэробной инфекции (табл. 1).

МЕДОЦЕФ из организма больного экскретируется преиму щественно печенью в неизмененном виде, в связи с его минималь ным метаболизмом в печени. С желчью выделяется 60 80% вве денной дозы, что существенно выше, чем при других цефалоспо ринах. Концентрация Медоцефа в желчи при в/в введении в дозе 2 г может достигать 6000 мг/л (табл.2).

С мочой элиминируется (путем клубочковой фильтрации и кальциевой секреции) не более 20 30% вводимой дозы антибио тика, однако его концентрация в моче может составлять 25 мг/л в течение 8 ч после введения.

Показания к применению МЕДОЦЕФА определяются его высокой активностью в отношении широкого круга грамотрица

494

Таблица 1 Сравнительная антимикробная активность цефоперазона, цефотаксима и

цефтриаксона*

* П. Н. Чуев и соавт, 1997

тельных и грамположительных микроорганизмов – возбудителей тяжелых форм инфекционно воспалительных заболеваний, бы стрым бактерицидным действием, созданием высоких концент раций в очагах инфекций и быстрым лизисом бактериальной клет ки, в частности клеток E.coli и P.aeruginosa.

Устойчивость к МЕДОЦЕФУ в процессе лечения развивает ся редко, а частота выделения устойчивых к его действию культур меньше, чем при лечении другими цефалоспоринами.

Схемы применения и дозы МЕДОЦЕФА (цефоперазона)

МЕДОЦЕФ вводят в/в или в/м (быстрое введение или мед ленная внутривенная инфузия). Взрослые: препарат применяют в

495

Таблица 2 Сравнительная концентрация цефалоспоринов в желчевыводящих путях

после введения 1г в/м*

* Антибиотики и химиотерапия, 1992, т. 37, № 8

суточной дозе 2 4 г, разделенной в зависимости от тяжести забо левания на два введения, каждые 12 ч, средняя длительность ле чения 7 10 дней. При тяжелых инфекциях величина суточной дозы колеблется от 6 до 12 г, которая вводится в/в, распределяется на 2 3 введения, продолжительность курса 7 14 дней.

Суточная доза для детей составляет:

новорожденным – 100 мг/кг распределяется на 2 введения каждые 12 часов;

детям до 1 года – по 25 50 мг/кг каждые 6 12 часов;

старше 1 года – по 25 100 мг/кг каждые 12 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 400 мг/кг

(не более 6 г в сутки).

Профилактика послеоперационных осложнений: 1 2 г в/м или в/в – непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде в той же дозе каждые 8 ч в первый день; при необходимо сти по той же схеме в последующие 3 дня.

Материал представлен фирмой «Medochemie LTD»

496

ЛИТЕРАТУРА

1.Абаев Ю.К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. – Ростов на Дону: Феникс, 2006. – 427 с.

2.Абаев Ю.К. Хирургическая повязка. – Минск: Беларусь, 2005. – 150 с.

3.Александер Дж., Гуд Р. Иммунология для хирургов: Пер. с англ. – М., Медицина, 1974. – 191 с.

4.Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Местное лечение ожоговых ран // Рос. мед. журн. – 2000. – № 5. – С. 51 53.

5.Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Под ред. В.С.Савельева, Б.Р.Гельфанда. – М., Медицина, 2003. – С. 26 27.

6.Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. – Харьков: Константа, 2004. – 448с.

7.Булынин В.И., Глухов А.А., Мошуров И.П. Лечение ран. – Воронеж, 1998. – 249 с.

8.Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов // Вестн. РАМН. – 2000. – № 2. –

С.44 49.

9.Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно полевая хирургия. – М.: Медицина, 1975. – 332 с.

10.Войно Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.

– М.: Медгиз, 1946. – 544 с.

11.Гарийон Жан Луи, Грабовщинер А.Я. Квантовая медицина – медицина завтрашнего дня // II Международный Конгресс «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине»: Труды. – Санкт Петербург: Республиканское издательство «Лицей». – 2000. – С. 78 83.

12.Гельфанд Б.Р. Сепсис: современное состояние проблемы //Инфекции и антимикробная терапия. – 2001. – № 3 (3). – С. 69 70.

13.Гельфанд Б. Р., Нистратов С. Л., Шипилова О.С. и др. Эффективность применения малых доз гидрокортизона в

497

лечении септического шока (предварительные результаты) // Вестник интенсивной терапии. – 2005 – № 2 – С. 3 8.

14.Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Consilium medicum. – 2005, приложение 1. – С. 20 25.

15.Гельфанд В.Р., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А. и др. Новое

вдиагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокалъцитонина // Инфекции в хирургии – 2003. – №1 (1). – С. 8 13.

16.Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – № 1. – С. 1 15.

17.Гирголав С.С. Огнестрельная рана. – Л.: Воен. мед. акад., 1956. – 330 с.

18.Гнойные заболевания легких и плевры / под ред. В.В.Бойко и А.К.Флорикяна. – Харьков: Прапор, 2007. – 576 с.

19.Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас / Под ред. И.С.Абрамова. – М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 558 с.

20.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М.: Медицина, 1996. – 416 с.

21.Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. – Новосибирск: Наука, 2000. – С. 72 94.

22.Гридчик И.Е., Закиров Д.Б., Пар В.И. К прогнозу течения абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. – 2004. – № 1. – С. 32 36.

23.Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. – М.: Издательский дом «ГЭОТАР МЕД», 2004. – 240 с.

24.Грицук С.Ф., Безруков В.М., Шафранский А.П. Синдром системного воспалительного ответа и сепсис в клинике челюстно лицевой хирургии //Хирургия. – 2000. – №1. – С.47 53.

498

25.Давыдовский И.В. Общая патология человека. 2 е изд.

–М.: Медицина, 1969. – 611 с.

26.Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии. – К.: Здоров’я, 1995. – 344 с.

27.Деллинджер Р.П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии // КМАХ – 2001. – Т.3, № 3. – С.4 7.

28.Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 224 с.

29.Ерюхин И.А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Часть II. // Вестник хирургии.

–1998. – № 2. – С.87 93.

30.Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы). // Хирургия. – 2000. – №3. – С. 44 46.

31.Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова И.С. Перитонит и абдоминальный сепсис. Инфекции в хирургии

–2004. – № 2 – С. 2 8.

32.Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. – Смоленск, 2004. – 296 с.

33.Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. – Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. – 360 с.

34.Зильбер А.П. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т.2. Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. – 488 с.

35.Зимина И.В., Лопухин Ю.М., Арион В.Я. – Иммунология. – М., 1994. – №1. – С. 8 13.

36.Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. – М: Респект, 1992. – 122 с.

37.Интенсивная терапия / В.Д.Малышев, И.В.Веденина, Х.Т.Омаров и др.; под ред. проф. В.Д.Малышева. – М.: Медицина, 2002. – 584 с.

499

38.Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. и др. Местная гнотобиотическая изоляция при лечении гнойных ран // Вестн. хир. – 1976. – №5. – С. 53 57.

39.Камаев М.В. Инфицированная рана и ее лечение – М.: Медицина, 1970. – 159 с.

40.Карандашев В.И., Петухов Е.Б., Финько И.А., Попов Ю.А., Сличенко С.И. Экстракорпоральное облучение полного обьема циркулирующей крови низко энергетическим гелий неоновым лазером // Вестн. Росс. Акад. мед. наук. – 1994. – №4. – С. 51 54.

41.Карасева М.В. Республиканский сборник научных трудов – М.,1995. – С. 95 100.

42.Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.

43.Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Иммунология. – 1995. – №1. – С. 4 7.

44.Кожекин В.В., Решедько О.А., Ткачев А.М., Жук С.А. Внутривенное лазерное облучение крови и кислородтранспортная функция // Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №1. – С. 42 43.

45.Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. – СПб.: Диалект, 2006. – 304 с.

46.Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М.Панцырева.

–М.: Медицина, 1988. – 635 с.

47.Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Васильєв О.О., Литвінов О.І. Хірургічна тактика при порожнинних утвореннях у хворих на гострий панкреатит // Шпитальна хірургія. – 2004.

–№2. – С. 14 16

48.Кондратенко П.Г., Мумров Е.А. Роль и место релапаротомии в лечении тяжелых форм распростаненного перитонита // Харьківська хірургічна школа. – 2005. – № 1.1.

–С. 38 40

500