3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Таблица 10.16. Схемы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

Примечание. * Препарат целесообразно сочетать с клиндамицином или производными нитроимидазола (орнидазол, метронидазол).

1.Антимикробная терапия является обязательным компо нентом комплексной терапии хирургической инфекции и лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его!

2.Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфек ции и, таким образом, на профилактику рекуррентной инфекции.

3.Антибактериальные препараты должны не только актив но действовать в отношении всех этиологически значимых возбу

481

дителей, но и обладать адекватной пенетрирующей способнос тью в очаг воспаления или деструкции, что определяется фарма кокинетическими характеристиками антибиотиков.

4. Антимикробная терапия хирургической инфекции долж на быть проведена с учетом потенциальных побочных и токси ческих реакций препарата, оценкой тяжести основной и сопут ствующей патологии хирургического больного.

Решающую роль для результатов комплексного лечения боль ного играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до по лучения микробиологических данных у конкретного больного. Так как максимально раннее применение адекватной антибактериаль ной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффектив ности лечения должен доминировать над фактором стоимости.

В программах терапии антибактериальные препараты делят на 2 уровня:

Средства 1 ряда (оптимальные) – режимы антибактериаль ной терапии, применение которых позволяет достичь максималь ного эффекта. В качестве средств выбора показаны антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

Альтернативные средства – антибактериальные средства, эффективность которых также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь, по различным причинам (стоимость, пе реносимость) и назначаются при недоступности или неперено симости средств 1 ряда (табл. 10.17.).

При выборе схем антибактериальной терапии следует со блюдать этапность лечения, производить назначение в качестве средств первоначальной терапии препаратов широкого спектра действия с учетом клинического течения заболевания, точно по ставленного диагноза (локализация и характер первичного очага инфекции), предполагаемых при этом диагнозе возбудителей и прогнозируемой чувствительности возбудителя к антибиотику.

Первая коррекция избранной схемы терапии осуществля ется спустя 18 36 ч после забора исследуемого материала на осно вании данных антибиотикограммы, повторная на 3 4 день по дан ным полного бактериологического обследования (идентифика ция возбудителя, уточнение антибиотикограммы).

Продолжительность антибактериальной терапии, прежде все го, зависит от ее эффективности. При не осложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикроб

482

Примечание. * Препарат целесообразно сочетать с клиндамицином (Далацином Ц) или производными нитроимидазола (орнидазолом, метронидазолом).

483

ным препаратом не превышает 5 7 дней, а при осложненных зависит от ее эффективности (достаточности). Более длительная антибактериальная терапия нежелательна из за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штам мов и суперинфекции.

При отсутствии стойкого клинико лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5 7 суток, не обходимо проведение дополнительного обследования для выяв ления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии, в частности для инфекции, локализующейся в органах и тканях, в которых тера певтические концентрации антибиотиков труднодостижимы (бо лее высокий риск рецидивов инфекции). Кроме того, при инфек циях вызванных S.aureus, также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии (2 3 недели). При этом сохра нение только одного признака бактериальной инфекции (лихо радка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии.

Критерии, на основании которых можно судить о достаточ ности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают:

1.Положительная динамика основных симптомов инфекции.

2.Стойкий регресс других признаков системной воспали тельной реакции (тахикардия, тахипноэ), нормализация лейко цитарной формулы.

3.Положительная динамика функционального состояния желудочно кишечного тракта (восстановление моторики, воз можность естественного питания).

4.Эффективное устранение экстраабдоминальных инфек ционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция).

5.Отрицательный результат бактериологического исследо вания гемокультуры.

Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9оС) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекцион ной астении или не бактериального воспаления после оперативного

484

вмешательства и не требует продолжения антибактериальной тера пии, также как и сохранение умеренного лейкоцитоза при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Втяжелых случаях хирургической инфекции продолжитель ность антибактериального лечения с неоднократными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) мо жет превышать 3 4 курса антибактериальной терапии.

10.4.ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Впоследние годы отмечается все более возрастающая роль грибов, и особенно Candida spp., как возбудителей нозокомиаль ной инфекции в хирургии и интенсивной терапии. В настоящее время они занимают 4 е место среди микроорганизмов, выделяе мых у больных хирургического профиля.

Особое значение имеет использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые влияют на бак териальную колонизацию желудочно кишечного тракта, тем са мым, способствуя размножению там грибковой флоры. Патоло гическая интестинальная колонизация Candida играет важную роль в патогенезе системной грибковой инфекции.

Возбудителями грибковых болезней являются растительные микроорганизмы грибы, основную группу которых составляют нитчатые грибы. Грибы относятся к классу низших растений, ха рактеризующихся образованием нитей мицелия и спор, с помо щью которых они размножаются и распространяются во внеш ней среде.

Грибы широко распространены в природе; они могут пара зитировать на животных и человеке. Заражение происходит при контакте человека с больным человеком или животным и при кон такте с предметами, содержащими элементы гриба. Наряду с па тогенными существуют непатогенные грибы или сапрофиты, не вызывающие заболеваний у людей или вызывающие их при опре деленных условиях (грибы рода Candida).

Этиология. Возбудителями микозов у человека являются раз личные дрожжеподобные (Candida spp., Criptococcus spp.) и плес невые (Aspergillus spp., Penicillum spp, Mucor spp.) грибы. У хирур гических больных основную этиологическую значимость имеют представители рода Candida – 85,6%. Грибы рода Aspergillus зани

485

мают незначительное место – 1,3%, в основном при системном микозе у больных со злокачественными заболеваниями крови, при трансплантации костного мозга, а также при хронических об структивных заболеваниях легких.

Факторы риска кандидемии и диссеминированного кандидоза:

1.Проведение длительной антибактериальной терапии (ком бинированной или антибиотиками широкого спектра).

2.Выделение Candida spp. из более чем двух анатомических зон (кроме крови).

3.Проведение гемодиализа.

4.Многократные гемотрансфузии.

5.Длительное пребывание в ОИТ.

6.Катетеризация венозных сосудов.

7.Длительная катетеризация мочевого пузыря.

8.Длительная ИВЛ.

9.Парентеральное питание, особенно применение жировых эмульсий.

10.Иммуносупрессивные состояния:

сахарный диабет,

применение иммунодепрессантов,

химиотерапия опухолей,

длительное лечение кортикостероидами,

ВИЧ инфекция.

11.Операции на органах брюшной полости.

12.Травмы и ожоги:

ожоги II III степени,

тяжелая черепно мозговая травма,

сочетанная травма. 13. Тяжелые инфекции:

сепсис,

перитонит и интраабдоминальные абсцессы.

Клинические синдромы и определение кандидозной инфекции.

Клиническая характеристика кандидоза определяется глубиной поражения грибами, локализацией и распространенностью ин фекционного процесса. По глубине поражения выделяют:

поверхностный кандидоз – с поражением слизистой оболоч ки полости рта, глотки, пищевода, толстой кишки, влагалища;

поверхностный инвазивный кандидоз – с распространени

486

ем инфекции за пределы базальной мембраны, но без поражения паренхимы органов;

глубокий кандидоз – поражение паренхимы внутренних органов и нервной системы. При системном, генерализованном кандидозе поражение может захватывать один или несколько ор ганов и систем. Термином «гематогенный кандидоз» обозначают все случаи инфекции с выделением грибов из крови (кандидемия). Кандидемия – это микробиологический феномен, означающий хотя бы однократное выделение грибов из гемокультуры.

Диагностика системного кандидоза. Своевременный диагноз системного кандидоза представляет значительные трудности, по скольку клиническая симптоматика неспецифична. Поэтому ре шающая роль в диагностике кандидоза принадлежит лаборатор ным методам исследования – микроскопическим, культуральным, газохроматофическим и молекулярным.

Профилактика и лечение диссеминированного кандидоза. В на стоящее время арсенал антимикотических средств, используемых для профилактики и лечения вполне достаточный, что позволяет свести до минимума вероятные побочные эффекты этих препаратов.

Таблица 10.18.

Схема выбора антимикотика

487

Следует отметить, что полиеновые препараты для перораль ного применения – нистатин и леворин – не всасываются, поэто му могут применяться только для лечения и профилактики мест ных поверхностных микозов, в частности орофарингеального. Наиболее широко в хирургии используют два препарата – амфо терицин В и флуконазол.

Выбор антимикотика зависит от вида возбудителя и его чув ствительности к противогрибковым средствам, а также клиничес кого состояния больного (таблица 10.18.).

Амфотерицин В – полиеновое антимикотическое средство – более 30 лет используется в клинической практике. Обладает ши роким спектром действия в отношении различных штаммов Candida spp. за исключением Candida lusitaniae. Амфотерицин В обладает высокой токсичностью, наиболее значимым его побочным дей ствием является повреждение канальцевого аппарата почек.

Учитывая опасность побочных эффектов, парентеральное введение амфотерицина В используют лишь в случаях инфекции грибами, нечувствительными к флуконазолу, в частности Candida crusei и glabrata, а также при аспергиллезе.

Флуконазол (Дифлюкан, Микосист) широко используют для профилактики и лечения кандидозной инфекции. Флуконазол высокоактивен в отношении Candida albicans, однако не действу ет на Candida crusei, многие штаммы C.glabrata. Флуконазол мож но применять как парентерально, так и перорально (биодоступ ность препарата при пероральном введении достигает 95%), что позволяет использовать его для ступенчатой терапии.

Ступенчатая терапия – в течение 7 дней внутривенно, а затем не менее 10 сут – перорально – необходима для успешного лечения системного кандидоза. Флуконазол хорошо проникает в различные биологические ткани, включая ликвор. Рекоменду емая профилактическая доза флуконазола составляет 50–400 мг/ сут в зависимости от степени риска генерализованной грибко вой инфекции. При кандидемии рекомендуется вводить флуко назол в течение 3 дней внутривенно в дозе 600–800 мг/сут, а за тем при улучшении состояния больного – по 400 мг/сут пер орально или внутривенно.

488

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

МЕРОНЕМ

(краткие сведения о препарате)

Меронем (меропенем) – хорошо переносимый пациентами парентеральный антибиотик группы карбапенемов, обеспечива ющий возможность применения гибкой схемы дозирования и вве дения. Меропенем был синтезирован для преодоления недостат ков карбапенема предыдущего поколения имипенема/циласта тина. В отличие от него меропенем стабилен к действию фермен та дегидропептидазы 1, разлагающего имипенем, и не требует до бавления стабилизатора циластатина. В результате проведения большого количества исследований была установлена высокая клиническая эффективность меропенема при лечении широкого спектра инфекций, включая пневмонии, инфекции брюшной полости, урологические инфекции, гинекологические инфекции (такие как эндометрит), фебрильную нейтропению, менингиты и септицемию. Он обладает исключительно широким спектром действия, охватывающим практически все имеющие клиничес кое значение аэробные и анаэробные грамположительные и гра мотрицательные патогенные микроорганизмы. Данные современ ных контролируемых международных исследований, а также ло кальные данные по определению чувствительности микроорга низмов к Меронему, свидетельствуют о низком уровне резистент ности патогенных микроорганизмов к данному антибиотику.

Спектр действия Меронем стабильно демонстрирует высо кую активность в присутствии плазмидных бета лактамаз расши ренного спектра, наиболее часто вырабатываемых Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli и хромосомных бета лактамаз 1 го типа (AmpC), наиболее часто вырабатываемых Serratia spp, Proteus spp, Citrobacter spp и Enterobacter cloacae. Исследования in vitro показыва ют, что меропенем оказывает самое мощное воздействие на Pseudomonas aeruginosa в условиях монотерапии по сравнению с другими антибиотиками. Меропенем in vitro активнее имипенема/ циластатина в отношении грамотрицательных бактерий, в том чис ле штаммов, резистентных к цефалоспоринам III IV поколения, полусинтетическим пенициллинам и гентамицину. Наибольшее клиническое значение имеет более высокая активность меропене

489

ма в отношении P.aeruginosa – МПК90 составляет 4 мг/л и ниже, в то время как у имипенема – 8 мг/л и выше. В отношении P.aeruginosa меропенем in vitro проявляет наиболее высокую активность среди всех антибиотиков с антипсевдомонадной активностью. В отноше нии других грамотрицательных бактерий (Enterobacteriaceae, H.influenzae, Acinetobacter spp.) меропенем также не уступает цип рофлоксацину и превосходит цефалоспорины III IV поколений.

Низкий уровень резистентности патогенных микроорганизмов. Данные глобальных контролируемых исследований MYSTIC и SENTRY показывают, что уровень резистентности патогенных микроорганизмов к Меронему остается низким. Данные о чувстви тельности патогенных микроорганизмов in vitro, полученные в ис следовании MYSTIC в течение первого года из более 40 медицин ских центров по всему миру, в основном из отделений интенсив ной терапии, отделений нейтропении и общих отделений, пока зали, что меропенем обладает ультрашироким спектром действия и является наиболее мощным антибиотиком in vitro: 90% из 6551 культуры оказались чувствительными к меропенему при мини мальных подавляющих концентрациях (МПК) не более 4 мг/л.

Отчеты за 1998/99 год, представленные Европейской вет вью исследования SENTRY показали, что при тестировании 9613 культур, выделенных из крови, в отношении более 20 анти микробных агентов, меропенем активнее других препаратов воз действует на E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, (99% 100% куль тур оказались чувствительными) и P. aeruginosa (88,5% чувстви тельных культур). Результаты, полученные Американской ветвью исследования SENTRY, за период с 1997 по 1998 год также не вы явили увеличения резистентности к меропенему четырех бакте рий, наиболее часто встречающихся при грамотрицательной бактериемии (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp и P. aeruginosa).

Присущая меропенему большая активность в отношении P. aeruginosa по сравнению с имипенемом/циластатином должна приводить к селекции меньшего количества мутантов, резистент ных к терапии (Garcia de Lomas J. et al, 1992). В обзоре признанно го международного лидера в области микробиологии, Livermore D.M., было отмечено, что меропенем является карбапе немом выбора при лечении инфекций, вызванных P.aeruginosa, пре имущественно из за высокой частоты возникновения резистент ности при лечении имипенемом/циластатином. При лечении ме

490