3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

При этом необходимо отметить, что эффективность ингиби торов протонной помпы выше, чем применение блокаторов Н 2 гистаминовых рецепторов. Кроме этих препаратов, важную роль в профилактике образования стресс язв играет энтеральное питание.

Для профилактики образования и лечения острых стресс язв могут применяться блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов. Од нако их эффективность (в плане поддержание рН выше 3,5) ниже, чем при применении ингибиторов протонной помпы. Оптималь" ным считается следующий принцип назначения фамотидина (Квама" тела) " 10 мг в/в болюсно, затем по 3,2 мг/ч в течение 2"3 суток и более с последующим переходом на пероральный прием препарата.

В таблице 9.18. представлена оптимальная схема антисек реторной терапии.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ. Одним из перспективных на правлений в коррекции нарушений гомеостаза у пациентов с ост

441

рой хирургической патологией, в т.ч. и с сепсисом является экстра корпоральное очищение крови, особенно при отсутствии естественного печеночно почечного клиренса в условиях поли органной недостаточности.

Мишенью для применения методов детоксикации являются различные биологически активные вещества и продукты метабо лизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления. Перспективными в этом отношении являются методы заместитель ной почечной терапии, которые способны воздействовать не толь ко на уремические нарушения гомеостаза, но и оказывать положи тельное влияние на другие нарушения и органные дисфункции, выявляемые у пациентов с острой хирургической патологией.

Применение методов экстракорпорального очищения кро ви у пациентов с острой хирургической патологией (сепсисом) оп равдано при развитии полиорганной недостаточности с домини рованием почечной.

Показания для проведения методов заместительной почеч ной терапии:

острая почечная недостаточность,

острая почечная недостаточность с угрозой или развитием отека головного мозга,

внепочечные показания (сердечная недостаточность, ост рый респираторный дистресс синдром, сепсис, генерализованная реакция воспаления).

Методы экстракорпоральной детоксикации, проводимые па циентам с полиорганной недостаточностью, обусловленной острой хирургической патологией (сепсисом):

1. Гемодиализ основан на диффузии веществ преимуществен но малой молекулярной массы (5х103 дальтон) через полупроница емую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления. Скорость диффузии находится

вэкспоненциальной зависимости от величины молекулярной мас сы удаляемых веществ. По мере увеличения молекулярной массы веществ до 5х103 дальтон скорость диффузии уменьшается до пре дельно низкого уровня и не соответствует скорости генерации по тенциально токсичных субстанций, таких как олигопептиды. Для удаления веществ с молекулярной массой от 5х103 до 5х104 дальтон гемодиализ малоэффективен.

442

2.Гемофильтрация основана на конвекционном способе мас сопереноса и является единственным методом элиминации боль шой группы биологически активных веществ, метаболитов. Поми мо адекватной коррекции азотемии, в процессе гемофильтрации

хорошо элиминируются анафилотоксины С3а, С5а, провосполи тельные цитокины (ТNF α , IL 6, IL 8), миоглобин, паратгормон, лизоцимальфа амилаза (молекулярная масса 36000 51000 дальтон), креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, плаз менные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие им мунные комплексы, аминокислоты.

3.Гемодиафильтрация является наиболее мощным способом очищения крови. Она сочетает в себе два способа массы переноса (диффузия и конвекция) и охватывает весь спектр веществ, кото рые удаляются в гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный эффект в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент на мембране гемодиафильтра.

4.Плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация) метод коррекции генерализованного воспаления у пациентов с сепсисом

исептическим шоком, полиорганной недостаточностью. Опти мальным считают применение плазмообменов в постоянном ре жиме с титрованным удалением в среднем 3 5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, аль бумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. В про цессе плазмофильтрации хорошо элиминируются С реактивный протеин, гаптоглобин, IL 1, IL 6, тромбоксан, гранулоцит стиму лирующий фактор, TNF. Применение сорбентов для очистки плаз мы самого пациента от патогенных субстратов способствует умень шению риска контаминации, связанного с применением чужерод ных белков в процессе процедур.

5.МАРС – (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система), «искусственная печень». Разработана для селективного удаления мелко и среднемолекулярных веществ, имитирует деток сикационную функцию печени. В процессе проведения процеду ры применяют три способа массопереноса (диффузия, конвекция, адсорбция). Основная роль принадлежит альбуминовому диализу. Показания – печеночная недостаточность.

Противопоказания к проведению методов экстракорпоральной детоксикации: терминальное состояние пациента, наружное или

443

внутреннее кровотечение, неразрешенная хирургическая патоло гия, алиментарное истощение, гиповолемия, артериальная гипо тония. Возраст противопоказанием не является.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. Общим правилом при сепсисе считается назначение (еще до получения данных посевов) антибиотиков широкого спектра действия, охватывающего макси мальное число штаммов микроорганизмов (грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки и стрептококки и т.д.).

При сохранении лихорадки на 4 7 й день возможны следующие альтернативы:

продолжить стартовую терапию;

отменить или добавить антибиотик(и);

добавить противогрибковый препарат (флюконазол, амфо терицин В) с изменением или без изменения режима стартовой антибиотикотерапии.

Если состояние пациента не ухудшилось целесообразно про должить предшествующую терапию. При прогрессировании забо левания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, це лесообразно добавить ванкомицин. Пациенту с выраженной нейт ропенией и лихорадкой в течение 1 недели несмотря на использо вание антибиотиков широкого спектра действия в адекватных до зах, следует назначить противогрибковый препарат.

Антибактериальная терапия сепсиса представлена в таблицах

9.19.и 9.20.

В последнее время наметилась тенденция к возрастанию роли грамположительных бактерий в этиологической структуре инфек ции. Наиболее часто используемые для лечения грамположитель ной инфекции цефалоспорины 2 3 поколения не всегда могут быть успешно применены в борьбе с P. аeruginosa, с бактериями, выра батывающими β лактамазу.

Безусловным выходом из подобных ситуаций является ис пользование карбапенемов, однако, высокая стоимость делает не возможным их использование для всех больных. Не стоит игнори ровать и опасность лишиться последнего средства борьбы с тяже лыми инфекциями при возникновении резистентности к карбапе немам. Вариант комбинации цефалоспоринов 3 поколения с ами ногликозидами также может оказаться недостаточно эффективным.

444

Таблица 9.19. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным

первичным очагом

Примечание. * При тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема или цефепима в сочетании с производными нитроимидазола или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

**При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

***Препарат целесообразно сочетать с клиндамицином или производными нитроимидазола.

Альтернативой может быть применение цефалоспоринов 4 поколения цефепим (Максипим), эффективность которых в пос леднее время неоднократно доказана.

Одним из угрожающих явлений последнего времени являет ся распространение метициллинрезистентного S. аureus (MRSA). Высокий процент мультирезистентных микроорганизмов вынуж дает разрабатывать и применять все новые группы антибиотиков. В этом отношении хорошо зарекомендовали себя гликопептиды (тейкопланин) и особенно оксазолидины (линезолид).

Разработан новый класс синтетических антибиотиков, актив

445

Таблица 9.20. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным

первичным очагом

Примечание. *При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

** Препарат целесообразно сочетать с клиндамицином или производными нитроимидазола.

446

ных ко всем грамположительным возбудителям, включая резистен тные штаммы – оксазолидины. Характерным представителем явля ется линезолид (Зивокс).

Вборьбе с грамположительной, грамотрицательной, анаэроб ной, полирезистентной, нозокомиальной инфекцией любой лока лизации хорошо зарекомендовали себя фторхинолоны 4 поколения (моксифлоксацин, гатифлоксацин). В связи с широким спектром действия эти препараты могут быть использованы и в качестве эм пирической терапии в тяжелых случаях у стационарных больных.

Пути введения антибиотиков. Наиболее распространенными способами антибиотикотерапии является введение антибиотиков внутримышечно, внутривенно, эндолимфально. Последний вари ант введения антимикробных средств не имеет существенных пре имуществ перед традиционными способами.

Внастоящее время представляет интерес методики и разраба тываемые варианты методик экстракорпоральной антибиотикотера" пии. Способ предусматривает направленный транспорт противомик робного препарата в зону воспаления. Существующие методики пре дусматривают использование клеток аутокрови для направленного транспорта лекарств. В качестве контейнеров для доставки лекарствен ных средств используют эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.

Направленный транспорт позволяет обеспечить высокую концентрацию вводимого препарата в зоне поражения, снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное воздей ствие. При этом кратность введения лекарств и терапевтическая доза уменьшаются. Существуют различные способы включения лекарственных средств в форменные элементы: путем обратимого гипоосмотического лизиса клеток с образованием пор в клеточной мембране, при индукции эндоцитоза, при помещении клеток в электрическое поле высокого напряжения, с помощью липосом, а также вследствие сорбции препарата на клеточной мембране.

По данным В.И.Черний и соавт. (2005), органоспецифичность клеточных носителей определяется свойствами форменных элемен тов: лейкоциты мигрируют в очаг воспаления любой локализации, эритроциты фиксируются преимущественно в печени и селезенке, тромбоциты адгезируют на пораженных участках интимы сосуда.

Одним из наиболее простых способов экстракорпоральной антибиотикотерапии является следующий: у пациента производят эксфузию крови в объеме 500 мл, после чего во флакон добавляют

447

2 мл 1% раствора АТФ и антибактериальный препарат. АТФ спо собствует улучшению связывания антибиотиков клетками крови за счет изменения микровязкости мембран. Клеточную смесь инку бируют с антибиотиками при температуре 22 250С в течение 20 25 минут, а затем вводят больному. Для инкубации используется разо вая доза антибиотика, процедура повторяется через 48 часов.

Хорошие результаты получены при инкубации антибиотика в клеточной массе, получаемой во время плазмафереза. Это приво дит к более активному насыщению клеток крови, в основном, лей коцитов. Клетки крови переносят антибиотик в очаги воспаления, а лейкоциты, содержащие препарат, быстро и в большом количестве инфильтрируют микробный фокус. Накопление препарата в очаге воспаления осуществляется благодаря последующему разрушению клеток и выходу из них депонированного антибиотика.

Антимикробные средства являются важнейшим компонен том комплексной интенсивной терапии острой хирургической па тологии. Ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная те рапия приводит к снижению летальности и частоты осложнений. Учитывая это, антибиотики должны назначаться сразу после уточ нения нозологического диагноза и до получения результатов бак териологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антимикробной терапии может быть изменен с учетом выделен ной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует не обходимость применения уже на первом этапе лечения антибио тиков с достаточно широким спектром активности, иногда в ком бинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбуди телей с различной чувствительностью. При локализации первич ного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов.

Другим важным параметром, определяющим программу стар товой эмпирической терапии, является тяжесть состояния пациента.

Программа эмпирической антибактериальной терапии у па циентов с острой хирургической патологией и установленным оча гом локализации подразумевает применение максимально эффек тивного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая возможность прогрессирования процесса.

448

ГЛАВА 10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ

АНТИБИОТИКОВ В ХИРУРГИИ

Несмотря на постоянное совершенствование хирургами ме тодики и техники выполнения различных оперативных вмеша тельств, частота инфекционных осложнений в хирургии сохра няется на достаточно высоком уровне и составляет от 3 до 15%.

Следует отметить, что гнойно септические осложнения оста

ются одной из наиболее частых причин среди всех послеоперацион ных осложнений и нередко являются причиной летального исхода.

Даже при благоприятном исходе инфекционные осложнения ухуд шают результат хирургического лечения, увеличивают летальность, длительность госпитализации, а также повышают стоимость ста ционарного лечения. Однако самое главное заключается в том, что значительную часть этих осложнений можно предотвратить.

Организация рациональной профилактики и лечения гной но воспалительных процессов является актуальной проблемой для всех областей хирургии. Особенно остро стоит вопрос о не обходимости ее усовершенствования при неотложных хирурги ческих вмешательствах. Одним из основных направлений по про филактике инфекционных осложнений в хирургии является раз работка и внедрение рационального применения антибактери альных препаратов.

В арсенале современного врача имеется довольно много ан тибактериальных препаратов широкого спектра действия. Из за неадекватной, а чаще неоправданной терапии этими препарата ми быстро развивается устойчивость к ним микроорганизмов. В основном это связано с нерациональным назначением антибио тиков без учета выраженности и распространенности инфекци онно воспалительного процесса, спектра микрофлоры.

Именно поэтому, несмотря на то, что антибиотики представ ляют собой наиболее динамичную группу фармакотерапевтичес ких веществ, постоянно пополняющуюся новыми препаратами, эффективность их применения остается недостаточно высокой.

Все изложенное свидетельствует о том, что для улучшения результатов антибактериальной терапии необходимо знать и по нимать основные задачи и принципы этого важнейшего компо нента лечения хирургического больного.

449

10.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Антибактериальные средства классифицируют на основа нии химической структуры, механизма действия, противомикроб ного спектра, типа действия на микробную клетку. По химичес кому строению выделяют природные и полусинтетические анти биотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, макро лиды, гликопептиды, аминогликозиды и др.) и синтетические антибактериальные средства (фторхинолоны, нитрофураны, нит роимидазолы и др.).

По механизму действия антибактериальные средства разделя ют на 4 основные группы:

ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизмов (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, фосфомицин);

препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию цитоплазматических мембран (полимиксины и неко торые противогрибковые препараты);

антибиотики, подавляющие синтез белка (необратимо – аминогликозиды; обратимо – макролиды, тетрациклины, лево мицетин, линкозамиды);

лекарственные средства, нарушающие синтез нуклеино вых кислот (ансамакролиды, фторхинолоны, сульфаниламиды, триметоприм, нитроимидазолы).

По спектру противомикробного действия антибактериальные средства разделяют на:

препараты, действующие преимущественно на грамполо жительные и грамотрицательные кокки (стафилококки, стреп тококки, гонококки) и некоторые грамположительные палочки.

Кним относятся природные и пенициллиназоустойчивые пени циллины, цефалоспорины 1 го поколения, макролиды, ванкоми цин, линкозамиды;

препараты широкого спектра действия, активные в отно шении грамположительных и грамотрицательных микроорга низмов: аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, амино пенициллины, антисинегнойные пенициллины и цефалоспори ны 2 го поколения;

препараты с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных микробов (цефалоспорины 3 го поколения, фторхинолоны, полимиксины);

450