3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

риентов энтеральным путем, а также его возобновление в ближай шие 5 7 суток, следует перейти на парентеральное питание. В тех случаях, когда энтеральное питание осуществляют с низкой ско ростью, его можно сочетать с парентеральным питанием, прово димым через периферическую или центральную вену.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

рефрактерный шок,

непереносимость сред для проведения нутритивной под держки,

не купируемая артериальная гипоксемия,

не корригированная гиповолемия,

декомпенсированный метаболический ацидоз.

ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ. Основными за

дачами иммунокорригирующей терапии у пациентов с острой хирур гической патологией являются:

1.Нейтрализация возбудителей инфекции и их токсинов.

2.Модуляция активности макрофагов, гранулоцитов, лимфо цитов и тромбоцитов.

3.Модуляция синтеза и экскреции про и противовоспали тельных цитокинов.

4.Коррекция проявлений системной воспалительной реакции для предотвращения развития полиорганной недостаточности.

Основными областями приложения иммунокоррекции явля

ются:

гуморальный иммунитет приоритетным является повыше ние титра иммуноглобулинов классов М и G. Эти иммуноглобули ны играют главную роль в нейтрализации возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента, а также сти муляции В лимфоцитов в целом;

клеточный иммунитет приоритетным является восстанов ление нормального соотношения между Т хелперами и Т супрес сорами (преобладают супрессоры);

неспецифический иммунитет приоритетным является вос становление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофа гов, снижение гиперпродукции макрофагами провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли TNF и интерлейкин 1 IL 1), нейтрализация активированных мембраноразрушающих компо нентов комлемента; неспецифический иммунитет является первым барьером, стоящим на пути инфекции;

431

цитокиновая сеть приоритетным является восстановление оптимального баланса между про и противовоспалительными ци токинами;

система коагуляции необходимо добиться подавления тром бообразования и активировать фибринолиз с параллельным умень шением интенсивности апоптоза в эндотелии.

По механизму действия терапия может быть или иммунозамес тительной (замещение иммунодефицита), или иммунокорригирую щей (модуляция звеньев иммунитета – стимуляция или подавление).

Иммунокорригирующий препарат не может действовать сразу на все звенья иммунитета. Его эффективность достигается за счет целенаправленного (точечного) действия на конкретную мишень

впатогенезе (табл. 9.16.).

Быстрота действия и дозозависимость эффекта – универсаль ные требования, предъявляемые к препаратам, применяемым в интенсивной терапии. Ожидаемый эффект от проведенной тера пии должен проявляться через несколько суток, а не через 2 3 не дели после окончания лечения. Показателем эффективности про водимой иммунокорригирующей терапии, кроме общеклиничес кой оценки тяжести состояния (шкалы), служат изменения в том патогенетическом звене, на которое направлено основное действие иммунокоррекции (доступные лабораторные методы исследования иммунитета) (табл. 9.17.).

КОРРЕКЦИЯ СИСТЕМНОЙ КОАГУЛЯЦИИ КРИТИЧЕСG КИХ СОСТОЯНИЙ. Одним из характерных проявлений сепсиса является нарушение системной коагуляции (активация коагуляци онного каскада и угнетение фибринолиза), которое приводит к ги поперфузии и органной дисфункции.

Воздействие активированного протеина С (АПС) на систему воспаления реализуется через следующие механизмы:

снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что со храняет сосудистый эндотелий;

снижение высвобождения TNF альфа из лейкоцитов;

ингибирование выработки тромбина, который потенциру ет воспалительный ответ.

Антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспа лительное действие АПС обусловлено:

деградацией факторов Va и VIIIa, что ведет к подавлению тромбообразования,

432

Таблица 9.16. Основные направления иммунокоррекции при острой хирургической

патологии

433

434

435

активацией фибринолиза за счет подавления ингибитора активатора плазминогена,

прямым противовоспалительным эффектом на эндотелий

инейтрофилы,

защитой эндотелия от апоптоза.

Введение АПС в дозе 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч снижает риск летального исхода на 19%.

436

Таблица 9.17. Эффективность иммуномодуляторов в хирургической практике

Показания к назначению АПС:

сепсис с тяжестью более 25 баллов по шкале APACHE II,

развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточности. Обязательным условием назначения АПС является надежное

устранение очага инфекции.

Профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения пациентов в критическом состоянии, обуслов ленным хирургическим сепсисом. С этой целью применяют как нефракционированный гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкож но), так и препараты низкомолекулярного гепарина:

Фраксипарин (надропарин кальция) по 0,3 мл 1 раз в сутки п/к на протяжении 5 7 суток после операции;

Клексан (эноксопарин натрия) по 0,2 мл 1 раз в сутки на протяжении 7 10 дней;

Фрагмин (дальтепарин натрия) по 2500 МЕ 1 раз сутки 10 дней. Главными преимуществами препаратов низкомолекулярного

гепарина являются меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгиро ванное действие (возможность однократного введения в сутки).

ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ СТРЕССGЯЗВ И ЭРОЗИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА имеет большое значение в благо приятном исходе при лечении пациентов, находящихся в критическом состоянии, т.к. летальность при возникновении кровотечения из них колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала без проведения их про филактики достигает 50 60%. При этом следует заметить, что именно кровотечение является наиболее частым и опасным осложнением ос трых эрозивно язвенных поражений слизистой оболочки.

437

Поскольку одним из ведущих механизмов в патогенезе эро зивно язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта является кислотно пептический фактор, воздействие на него является важнейшей и неотъемлемой задачей медикаментозной терапии.

Принципы традиционной медикаментозной терапии эрозив но язвенных поражений слизистой оболочки включают:

подавление избыточной продукции хлористоводородной кислоты и пепсина или их нейтрализацию и адсорбцию;

восстановление моторно эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;

усиление продукции защитной слизи и щелочных секретов; купирование воспалительно дистрофических изменений в слизи стой оболочке.

Более того, проведенные in vitro исследования показали важ ную роль соляной кислоты в разрушении кровяного сгустка, что в ус ловиях клиники может определять длительность и интенсивность кровотечения, а также его рецидив.

Ненадежный гемостаз в верхних отделах пищеварительного тракта без применения антисекреторной терапии может быть обус ловлен множеством факторов, одним из которых является небла гоприятное влияние соляной кислоты на коагуляцию крови и аг регацию тромбоцитов.

После повреждения кровеносного сосуда в области дефекта слизистой оболочки (язва, эрозия и т.д.), тромбоциты прикрепля ются к коллагену базальной мембраны в области разрушенного эн дотелия и при участии множества факторов формируют тромбоци тарный тромб. Последний может сам по себе обеспечить адекват ный гемостаз на несколько часов, но затем этот тромб разрушает ся, если не уплотняется нитями фибрина.

Протромбиновое время, которое отражает активность ткане вой тромбопластин индуцируемой (наружной) свертывающей си стемы, и активированное частичное тромбопластиновое время, от ражающее активность контакт индуцируемой (внутренней) свер тывающей системы, при снижении внутрижелудочного рН с 7,4 до 6,5 увеличиваются на 50%. Дальнейшее снижение рН прогрессив но увеличивает время формирования тромба.

По результатам исследований in vitro снижение рН нарушает

438

агрегацию тромбоцитов в присутствии АДФ, коллагена и адреналина. Кроме того, желудочный сок значительно увеличивает фибринолиз, ускоряя его на 40%. Влияние желудочного сока в первую очередь оп ределяется воздействием пепсина, протеолитическая активность ко торого зависит от кислотности среды, достигая максимума при рН 1,6. При повышении рН до 4,0 пепсин находится в стабильной, но не ак тивной форме. Таким образом, повышение рН свыше 4,0 почти полнос

тью устраняет риск лизиса тромба под воздействием пепсина.

Слизисто бикарбонатный барьер является важнейшим ком понентом механизма защиты слизистой оболочки от разрушающе го воздействия желудочного сока. Слизь покрывает сформировав шийся тромб, предотвращая его контакт с соляной кислотой и пеп сином. Для обеспечения своей функции слизь должна формиро вать непрерывный слой. При этом пепсин обладает муколитичес ким действием и разрушает слизь. Максимум его активности отме чается при уровне внутрижелудочного рН от 1,0 до 5,0. При повы шении рН более 5,0 сохраняется лишь минимальная муколитичес кая активность. Таким образом, подавление кислотности способству

ет сохранению целостности слизисто бикарбонатного барьера.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что желудочный сок не только нарушает формирование тромба, но и ускоряет его раз рушение. При этом соляная кислота желудочного сока играет ключе вую роль в разрушении тромба вследствие ее подавляющего влияния на агрегацию тромбоцитов, а завершает патологический процесс, акти вированный кислотой пепсин, который ускоряет разрушение тромба.

Таким образом, с теоретической точки зрения для профилак тики образования острых язв и эрозий слизистой оболочки верх них отделов пищеварительного канала и лечения кровотечения из них оправдано поддержание высокого уровня рН.

Ингибиторы протонной помпы стойко и выражено снижают секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка за счет блокады протонной помпы. В настоящее время, зарегистри рованные в Украине, омепразол (Омез, Лосек), эзомепразол (Не" ксиум), лансопразол (Ланзап), пантопразол (Пантасан) имеют пе роральные формы, а омепразол (Омез, Лосек), эзомепразол (Не ксиум) и пантопразол (Пантасан) имеют еще и парентеральную форG му. Последнее обстоятельство особенно важно для лечения крити ческих состояний, в т.ч. сепсиса.

439

Основные положительные качества блокаторов протонной помпы – селективное действие препарата, отсутствие существен ного системного влияния на организм, быстрый кислотоснижаю щий эффект, высокая биодоступность, способность снижать базаль ную и стимулированную секрецию вне зависимости от чувствитель ности к нему рецепторного аппарата.

Основные терапевтические эффекты – быстрое и продолжи тельное снижение как базальной, так и стимулированной секре ции, антихеликобактерный эффект, возможность сочетания с ан тацидными препаратами,

В целом все ингибиторы протонный помпы переносятся хо рошо, частота всех вариантов побочных эффектов составляет око ло 2,5%. Омепразол и пантопразол не влияют на сердечный ритм, показатели ЭКГ и артериальное давление.

Установлено, что для достижения основной цели, стойкого повы шения уровня рН, оптимальным методом введения является постоян ная инфузия препарата с первичным введением высокой болюсной дозы.

Так как протонные помпы постоянно образуются в париеталь ных клетках, а период полувыведения ингибиторов протонной пом пы из кровотока достаточно короткий, основная идея данной фор мы введения заключается в первичной инактивации всех активно секретирующих протонных помп болюсным введением с последу ющей инактивацией вновь образующихся протонных помп посто янным введением. После введения начальной болюсной дозы 80 мг препарат вводится постоянно в дозе 8 мг/ч, что быстро и высо коэффективно поддерживает уровень рН в желудке более 6,0.

Таким образом, для профилактики образования острых язв и эрозий слизистой оболочки, а также лечения кровотечений из них оптимальным режимом дозирования ингибиторов протонной пом пы омепразола (Омеза, Лосека), эзомепразола (Нексиума), пан топразола (Пантасана), является следующий: 80 мг в/в болюсно,

затем по 8 мг/ч в течение 2 3 и более суток с последующим перехо дом на пероральный прием.

Считается, что по своему конечному клиническому эффекту в сопоставимых дозах все ингибиторы протонной помпы пример но одинаковы. Их различия касаются, в основном, скорости на ступления и продолжительности кислотоснижающего эффекта. Это зависит от их рН селективности, взаимодействия с другими пре паратами, метаболизации системой цитохрома Р450.

440