3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

бенно после полостных операций; при послеоперационных парезах кишечника (профилактика и лечение); при острой печеночно почеч ной недостаточности (в ранней стадии); при остром пиелонефрите и при обострении хронического; при хронических гепатитах; при по вышенном внутричерепном давлении в случае отека мозга.

При выраженной дегидратации внутривенные инфузии Сор билакта необходимо проводить только капельно (не больше 200 мл раствора в сутки). У больных сахарным диабетом необходимо кон тролировать уровень сахара в крови. Сорбилакт нельзя смешивать с фосфат и карбонатсодержащими растворами.

При значительной передозировке препарата могут возник нуть явления алкалоза или дегидратации (из за гиперосмоляр ности раствора).

Сорбилакт, как и Реосорбилакт не применяют при алкалозе, а также в тех случаях, когда противопоказано вливание жидкости (кровоизлияние в мозг, тромбоэмболии, выраженная сердечно со судистая декомпенсация, гипертоническая болезнь III стадии).

В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реоG логических свойств крови используют препараты с высокой реоло гической активностью: Рефортан, Реополиглюкин, Реосорбилакт, Трентал и др. Эти препараты быстро разжижают кровь, улучшают ее текучесть, привлекают в сосудистое русло жидкость, улучшают капиллярный кровоток.

Осложнения инфузионной терапии у пациентов с острой хирур гической патологией: отек легких и генерализованные периферичес кие отеки. Эти осложнения связаны со следующими факторами:

повышением гидростатического давления,

снижением коллоидно осматического давления,

повышением проницаемости капилляров. Определяющую роль в возникновении этих осложнений иг

рает объем инфузий, а не выбор инфузионной (коллоиды или кри сталлоиды) среды.

Низкое перфузионное давление требует немедленного введе ния препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотроп ную функцию миокарда.

ВАЗОПРЕССОРНАЯ ТЕРАПИЯ. Когда адекватная инфузи онная терапия не может восстановить артериальное давление и пер фузию органов, начинают терапию вазопрессорами. Вазопрессор

421

ная терапия может временно потребоваться в целях поддержки пер фузии, когда давление наполнения полостей сердца еще не доста точное. Артериальное давление конечный ориентир вазопрессор ной терапии и критерий ее эффективности. При утрате ауторегуля ции органный кровоток начинает линейно зависеть от давления.

У пациентов с низким сердечным выбросом необходимо учи тывать наличие у вазопрессора также положительного инотропно го эффекта. В начале введения дозу вазопрессора следует тщатель но подбирать для восстановления среднего артериального давле ния без уменьшения ударного объема.

Вазопрессорными эффектами обладают Допамин, Норадре налин, Адреналин, Мезатон.

Допамин повышает АД за счет увеличения МОК с минималь ным воздействием на ОПСС в дозах до 10 мкг/кг/мин. В дозах бо лее 10 мкг/кг/мин преобладает альфа адренергический эффект Допамина, что сопровождается артериальной возоконстрикцией, а в дозах менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминерги ческие рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном со судистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гло мерулярной фильтрации.

При неэффективности инфузионной терапии для коррекции гиповолемии и введения Допамина с целью достижения необхо димого уровня артериального давления, следует применить Норад реналин. Терапия Норадреналином вызывает клинически значимое повышение среднего артериального давления, связанное с сосудо суживающими эффектами препарата, увеличением частоты сердеч ных сокращений и сердечного выброса.

Норадреналин, как и все другие вазопрессоры, применяют только для восстановления нормального среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления. Дозу подбира ют, ориентируясь на величину среднего артериального давления. Средняя доза Норадреналина составляет 0,2 1,3 мкг/кг/мин, на чальная доза – 0,01 мкг/кг/мин, самая высокая доза – 3,3 мкг/кг/ мин. При нарушении регуляции альфа рецепторов требуются вы сокие дозы норадреналина.

Для повышения терапевтического эффекта и снижения по бочных явлений применяют комбинацию вазоактивных препара тов с разным действием на сосуды. Возможно применение низких

422

доз Допамина (1,3мкг/кг/мин) с сосудорасширяющим действием на почки, несмотря на введение мощного вазоконстриктора Но радреналина. Добавление Добутамина к Норадреналину увеличи вает висцеральный кровоток и потребление кислорода. При при менении Норадреналина и Добутамина их висцеральные эффекты более предсказуемы, чем при применении Адреналина.

Адреналин (0,1% раствор 1 мл) адренергический препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Он обла дает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако эти эффекты сопровождаются тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кро вотока, гиперлактатемией. Применение адреналина ограничивают случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. Он по вышает среднее артериальное давление за счет повышения сердеч ного выброса с менее значительным влиянием на системное сосуди стое сопротивление и частоту сердечных сокращений.

Мезатон (1% раствор 1 мл) эффективно повышает АД у па циентов на фоне инфузионной терапии, не ухудшая функцию сер дца и почек. Является препаратом выбора, когда тахиаритмии ог раничивают терапию другими вазопрессорами.

Осложнения терапии вазопрессорами. Все катехоламиновые ва зопрессорные препараты вызывают тахикардию, особенно на фоне неадекватной инфузионной терапии. При наличии дисфункции мио карда вазоконстрикция снижает сердечный выброс и доставку кисло рода. При снижении ударного объема уменьшают дозу вазопрессора или подключают Добутамин. Норадреналин уменьшает почечный кровоток, а ухудшение висцерального кровотока при терапии вазо прессорами приводит к стрессовым язвам, кишечной непроходимос ти и синдрому мальабсорбции. Целостность слизистой оболочки ки шечника профилактика полиорганной недостаточности.

ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ. У пациентов со сниженным сер дечным выбросом проводят терапию, направленную на восстанов ление нормальных гемодинамических параметров инотропную те рапию. В этих случаях из за сложности оценки клинических пара метров, рекомендуется инвазивный гемодинамический мониторинг.

Цель инотропной терапии поддержка с помощью инотроп ного вещества адекватного сердечного выброса, АДср, диуреза и SvO2 (табл. 9.15.).

423

Таблица 9.15. Алгоритм выбора инотропных средств в терапии артериальной

гипотензии у пациентов с острой хирургической патологией.

Добутамин (Добутрекс) – флаконы с лиофилизированным порошком для приготовления раствора для инфузий. Стимулируя бета 1 адренорецепторы, оказывает инотропный эффект в дозах 2,5 10 мкг/кг/мин: умеренно увеличивает частоту сердечных сокра щений, сердечный выброс, снижает общее периферическое сосу дистое сопротивление и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не изменяет артериальное давление, увеличива ет коронарный кровоток. Увеличение сердечного выброса, повы шая перфузию почек, стимулирует экскрецию натрия и воды. До бутамин препарат выбора для пациентов с низким сердечным индексом после восполнения объема циркулирующей крови.

Допамин повышает АД за счет увеличения сердечного выбро са с минимальным действием на системное сосудистое сопротив ление в дозе до 10 мкг/кг/мин. В дозе выше 10 мкг/кг/мин преоб ладает альфа адренергический эффект, что приводит к артериаль ной вазоконстрикции. В дозе менее 5 мкг/кг/мин Допамин стиму лирует дофаминенергические рецепторы в почечном, мезентери альном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодила тации в этих областях, увеличению гломерулярной фильтрации и экскрекции, но снижает перфузию слизистой оболочки желудка.

Адреналин – стимулирует как альфа 1, так и бета адреноре цепторы. Гемодинамический эффект адреналина проявляется в дозах 0,1 0,5 мкг/мг/мин. Отмечается повышение сердечного ин декса до 54%. Однако применение адреналина стимулирует лактат ацидоз и уменьшает перфузию тонкой кишки.

424

Изопротеренол (Новодрин, Изупрел) 0,05 % раствор 1мл– антагонист бета 1 и бета 2 адренергических рецепторов. Значитель но повышает сердечный индекс без снижения артериального дав ления за счет учащения частоты сердечных сокращений. Хронот ропный эффект может усилить ишемию миокарда. Применяется под язык в дозе 5 10 20 мг 2 3 раза в день.

Осложнения инотропной терапии. У пациентов, получивших неадекватную инотропную терапию, инотропы вызывают выражен ную тахикардию. Применение только инотропов с сосудорасши ряющей активностью (Изопротеренол) снижает артериальное дав ление. Назначение инотропов с прессорной активностью умень шает висцеральную циркуляцию.

Место кортикостероидов в процессе гемодинамической поддерG жки. Добавление гидрокортизона в дозе 240 300 мг/сутки к комп лексной терапии геморрагического шока позволяет ускорить ста билизацию гемодинамики (увеличить сердечный выброс), отменить вазотропную терапию, стабилизировать лизосомальные мембраны клеток, снизить летальность у пациентов с относительной надпо чечниковой недостаточностью.

При отсутствии признаков относительной надпочечниковой недостаточности, введение гидрокортизона в дозе 300 мг/сутки (на 3 6 введений) показано при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания эффективной гемодинамики.

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА. Легкие достаточно рано становятся одним из первых органов мишеней, вовлекаемых в па тологический процесс при критическом состоянии, обусловленном острой хирургической патологией.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – один из веду щих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико лаборатор ные проявления ОДН при тяжелой кровопотере соответствуют син дрому острого повреждения легких, а при прогрессировании пато логического процесса острому респираторному дистресс синдро му. Показанием к проведению ИВЛ является развитие паренхима тозной ОДН (синдром острого повреждения легких или острый респираторный дистресс синдром): при снижении респираторно го индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респира торной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показа ния к ИВЛ определяют индивидуально.

425

Воздержаться от проведения ИВЛ возможно при следующих условиях:

наличие адекватного сознания;

отсутствие высоких затрат на работу дыхания;

отсутствие выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин);

нормализация венозного возврата крови;

сатурация кислорода более 90% на фоне кислородной под держки спонтанного дыхания.

Оптимальный уровень насыщения крови кислородом под держивают с помощью различных методов оксигенотерапии (ли цевые маски, носовые катетеры) нетоксичными концентрациями кислорода (FiО2<0,6). Пациентам, которым показано проведение искусственной вентиляции легких, применение неинвазивной рес пираторной поддержки противопоказано.

Любой пациент, которому проводят предоперационную под готовку, должен получать кислород (оксигенация под обычным ат мосферным давлением): через носовой катетер, маску. Гиповенти ляция по результатам пульсоксиметрии служит показанием для искусственной вентиляции легких. Боль и вздутие живота, прису щие абдоминальной катастрофе, в свою очередь еще больше нару шают вентиляцию легких.

Учитывая возможность усиления секреции цитокинов легки ми на фоне высокообъемной ИВЛ (дыхательный объем = 12 мл/кг), избегают таких режимов при выборе параметров респираторной поддержки.

Малоагрессивной считают ИВЛ при соблюдении следующих параметров:

пиковое давление в дыхательных путях менее 35 см вод.ст.,

инспираторная фракция кислорода менее 60%,

неинвертированное соотношение вдоха к выдоху,

дыхательный объем менее 6 мл/кг массы тела.

Подбор параметров дыхательного цикла осуществляют до достижения критериев адекватности ИВЛ:

РaO2 более 60 мм рт.ст.

SaO2 более 93%

РVO2 35 45 мм рт.ст.

SVO2 более 55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе.

426

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА. Развитие полиорганной недостаточности у пациентов с острой хирургической патологией, в т.ч. с сепсисом, сопровождается проявлениями гиперметаболиз ма. Покрытие энергетических потребностей происходит за счет де струкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. У па циентов с сепсисом быстро развивается недостаточность питания вследствие сложных метаболических изменений, обусловленных медиаторами и гормонами. Нарушение питания имеет четкую связь со снижением клеточного и гуморального иммунитета, что приво дит к повышению чувствительности к инфекциям, риску развития септических осложнений.

Адекватное питание необходимо для поддержания нормаль ной функции иммунной системы, что позволяет снизить количе ство осложнений и летальность при критических состояниях, обус ловленных острой хирургической патологией. Без адекватного пи тания нарушается функция кишечника: колонизация проксималь ных отделов тонкой кишки сопровождается повышением бактери альной транслокации и увеличением частоты септических ослож нений. Транслокация – потециальный септический очаг.

Показанием для проведения нутритивной поддержки у па циентов с острой кровопотерей является предотвращение разви тия белково энергетической недостаточности на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма.

Задачи нутритивной поддержки:

1.Предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника.

2.Профилактика развития дисбактериоза.

3.Повышение функциональной активности энтероцита и за щитных свойств слизистой оболочки.

4.Снижение степени эндотоксикоза и риска развития вто ричных инфекционных осложнений.

Рекомендации по назначению нутриентов:

Энергетическая ценность питания у тяжелого пациента со ставляет 25 35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и 35 50 ккал/ кг/сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

Глюкоза менее 6 г/кг/ сут (30 70% небелковых калорий) с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль/л в связи с рис ком развития гипергликемии и активации процессов катаболиз

427

ма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы про водят каждые 1 4 ч в зависимости от клинической ситуации. Не обходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5 6,1 ммоль/л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5 1 ЕД/ч для поддержания нормогликемии. Высокий уровень гли кемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором не благоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

Липиды 0,5 1 г/кг/сут (15 20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмуль сиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

Белки 1,2 2,0 г/кг/сут (0,2 0,35г азота/кг/сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эф фективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метабо лического соотношения: небелковые калории /общий азот в диа пазоне 1 г азота к 110 130 ккал.

Витамины – стандартный суточный набор + вит. К – 10 мг/сут + вит. В1 и В6 – 100 мг/сут + вит. А, С, Е.

Микроэлементы стандартный суточный набор + цинк 15 20 мг/сут + 10 мг/л при наличии жидкого стула.

Электролиты натрий, калий, кальций соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + фосфор – 16 ммоль/сут + магний – 200 мг/ сут.

Следует отметить, что раннее начало нутритивной поддерж ки в сроки 24 36 ч более эффективно, чем с 3 4 сут интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки:

пероральный прием энтеральных диет,

энтеральное зондовое питание,

парентеральное питание,

парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени вы

раженности питательной недостаточности и функции желудочно кишечного тракта.

Энтеральное питание – предпочтительный путь введения нут риентов. Одним из главных преимуществ энтерального питания

428

является скорее не лечение, а предупреждение тяжелых инфекций. Оно снижает риск развития инфекционных осложнений у пациен тов хирургического профиля.

В качестве смесей энтерального питания применяют стандар тные полимерные смеси высокой питательной плотности. Сред несуточный объем готовой смеси 500 1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе должна составлять 25 75%. Адаптацию пациента к смесям проводят постепенно в тече ние 2 3 дней с увеличением суточной дозы на 50 100 мл.

Смеси Peptamen и Clinutren Optimum (Nestle, Швейцария) пол ностью сбалансированные изокалорийные, изоосмолярные пита тельные смеси, предназначенные как для зондового, так и для пе рорального питания. Смеси содержат все необходимые для орга низма макро и микроэлементы, витамины, а также обладают хо рошими вкусовыми качествами. Смесь «Peptamen» –полноценное сбалансированное изокалорийное (1ккал/мл) питание на основе пептидов, полученных путем ферментативного гидролиза сыворо точного белка со сбалансированным распределением энергии меж ду белками (16%), липидами (33%) и углеводами (51%). Смесь мо жет применяться в раннем послеоперационном периоде, а также при синдроме короткой кишки, гипоальбуминемии, синдроме ма льабсорбции, хронической диареи, панкреатите, болезни Крона, муковисцидозе. 1500 ккал смеси Peptamen отвечают суточной по требности большинства пациентов в основных питательных веще ствах. Стандартное разведение смеси 1ккал/мл. Однако благода ря простоте и легкости растворения (водой комнатной температу ры) возможно более энергетически плотное разведение 1,5 ккал/ мл и 2,0 ккал/мл. Источником липидов в смеси являются средне цепочечные триглицериды и соевое масло, что повышает их усвоя емость в желудочно кишечном тракте. Углеводы представлены сме сью мальтодекстрина и кукурузного крахмала, что обеспечивает низкую осмолярность.

Смесь «Clinutren Optimum» наряду с полноценным питанием обеспечивает оптимальную переносимость, отличный вкус, уско ренное восстановление и заживление. Соотношение белков, липи дов и углеводов такое же, и в смеси Peptamen. 1500 ккал смеси Clinutren Optimum отвечают суточной потребности большинства пациентов в основных питательных веществах. Липидный компо

429

нент включает масло рапсовых семян, среднецепочечные тригли цериды, кукурузное масло и соевый лецитин. Углеводы представ лены мальтодекстрином, кукурузным сиропом и незначительным количеством сахарозы. Стандартное разведение смеси – 1ккал/мл. В связи с низким содержанием сахара обе смеси могут применять ся у больных диабетом, а также при лактатной недостаточности. Смесь Clinutren Optimum предпочтительно применять с 3 5 суток послеоперационного периода.

«Clinutren Diabetes» полноценная сбалансированная смесь для питания больных с нарушенной толерантностью к глюкозе (риск возникновения, предрасположенность к диабету), ожирени ем, метаболическим синдромом, пожилого возраста, сахарным ди абетом I и II типа, диабетом беременных, ишемической болезнью сердца, для лечения, профилактики и снижения частоты сосудис тых осложнений (нарушение зрения, диабетическая стопа, заболе вания нервной системы), а также при обширных травмах, хирурги ческих вмешательствах, предоперационной подготовке.

«Modulen IBD» единственное специально разработанное питание с приятным вкусом для пациентов, страдающих болез нью Крона. В стандартном разведении смесь изокалорийна – 1 ккал/мл, осмолярность составляет 270 мосмоль/л.

При сохранении функции пищеварительного тракта или при нарушении акта глотания и сознания пациенту проводят внутри желудочное зондовое питание сбалансированными диетами.

При структурных и функциональных нарушениях пищевари тельного тракта применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени выраженности кишечной недо статочности применяют олигопептидные смеси в возрастающей концентрации: 10 15 20%, объемом до 2000 3000 мл. По мере вос становления основных функций желудочно кишечного тракта пе реходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объе мах и концентрациях.

Проведение энтерального питания невозможно при осложне нии послеоперационного периода диареей, замедлением эвакуации содержимого желудка, застоем кишечного содержимого вследствие дисфункции гладких мышц желудочно кишечного тракта, обуслов ленных стимуляцией образования оксида азота, IL I, TNF α .

Если по тем или иным причинам невозможно введение нут

430