3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

зерная ангиопластика, при которой короткие импульсы фотонов используются для разрушения бляшки, может использоваться в качестве дополнительного метода, абсолютно доказано, что стенты являются самым важным методом коррекции осложнений, таких как диссекция, окклюзия и рестеноз.

Применение стент-графтов

Технология использования стент-графтов — достойная альтернатива в лечении аневризм брюшного отдела аорты, однако она редко используется для сосудов меньшего диаметра. Несомненно, что для лечения изолированных аневризм подвздошных артерий, ятрогенных перфораций, разрывов и артерио-венозных фистул также с успехом можно использовать стент-графты, но в общем частота встречаемости этих патологических состояний достаточно низка. Стент-графты иногда применяют для лечения атеросклеротического поражения подвздошных артерий [22–27], a графты, созданные на основе Palmaz-стентов и ПТФЭ, являются наиболее удачными и популярными на сегодняшний день [23–25].

Заключение

Новый золотой стандарт

Мнение медицинской общественности в последние 10 лет, как и ожидалось, колебалось в ту или иную сторону в отношении роли эндоваскулярных процедур и классического хирургического подхода в лечении поражений аорто-подвздошного сегмента. Кроме того, можно с уверенностью сказать, что в будущем эндоваскулярные методы будут методами выбора в лечении аневризм аорты и подвздошных артерий. Благодаря научным достижениям и прогрессу в области эндоваскулярного лечения, не только возникли изменения в самих процедурах, но и появились врачи новых специальностей, выполняющие эти процедуры. В течение долгого времени сосудистые вмешательства были в компетенции только сосудистых хирургов, однако использование катетерных техник, стентов и усовершенствованной аппаратуры визуализации открыло двери большому ряду врачей других специальностей для участия в процессе лечения таких заболеваний. Во многих клиниках скальпель уступил место чрескожным вмешательствам. Значительное снижение использования фибринолитиков не повлияло в какой-либо степени на результаты лечения. При необходимости для достижения оптимальных результатов доступны и могут использоваться тканевые активаторы плазминогена. Холодный лазер празднует свое возрождение из «горячего» лазера, однако его роль остается в основном вспомогательной. Эндолюминальные графты пока не завоевали всестороннего признания, за исключением их применения в определенных условиях: при протяженных диссекциях и особенно в лечении разрывов, где они необходимы для сохранения жизни и конечности.

Современные стент-графты, как, например, aSpire, имеющие дизайн «открытые ячейки», полезны в лечении большого ряда патологических состояний. Производители также обещают выпустить большое число новых стентов, и некоторые из них, возможно, будут изготовлены из материалов, обладающих большей рентгеноконтрастностью по сравнению с теми, которые используются для производства стентов сейчас. В настоящее время мы еще не знаем, какую роль будут играть покрытые лекарственным препаратом стенты (до сих пор точно неизвестно, какие лекарст-

венные покрытия будут использованы) и будут ли они демонстрировать хорошую проходимость без склонности к миоинтимальной пролиферации, что в настоящее время наблюдается у коронарных стентов. В то время как имеется много вопросов, ясно одно: чрескожное лечение поражений аорто-подвздошного сегмента в настоящее время является золотым стандартом лечения. Однако до сих пор остается неясным, кто из специалистов — хирурги, кардиологи или радиологи — будет в основном проводить лечение таких больных.

Литература

1.Cikrit DF, Dalsing MC Lower-extremity arterial endovascular stenting. Surg Clin North Am 1998; 78: 617–629.

2.Marin ML, Hollier LH, et al. Varying strategies for endovascular repair of abdominal and iliac artery aneurysms. Surg Clin North Am 1998; 78: 631–645.

3.Murphy KD, Encarnacion CE, et al. Iliac artery stent placement with the Palmaz stent: Follow-up study. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: 321–329.

4.Martin EC, Katzen BT, et al. Multicenter trial of the Wallstent in the iliac and femoral arteries. J Vasc Intervent Radiol 1995; 6: 843–849.

5.Vorwerk D, Guenther RW, et al. Primary stent placement for chronic iliac artery occlusions: Follow-up results in 103 patients. Radiology 1995; 194: 745–749.

6.Naldge G, Richter GM, Raren T. A randomized trial of iliac stenting versus PTA in iliac artery stenoses and occlusions: Updated 6-year results. (Abstract) J Endovasc Surg 1996; 3: 99–100.

7.Diethrich EB, Santiago O, et al. Preliminary observations on the use of the Palmaz stent in the distal portion of the abdominal aorta. Am Heart J 1993; 125: 490–501.

8.Diethrich EB. Endovascular treatment of abdominal aortic occlusive disease: the impact of stents and intravascular ultrasound imaging. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 228–236.

9.Cavaye DM, Diethrich EB, et al. Intravascular ultrasound imaging: an essential component of angioplasty assessment and vascular stent deployment. Int Angiol 1993; 12: 214–220.

10.Abbott WM, McCabe C, et al. Embolism of the popliteal artery. Surg Gynecol Obstet 1984; 159: 533–536.

11.Cambria RP, Abbott WM. Acute arterial thrombosis of the lower extremity. Arch Surg 1984; 119: 784–787.

12.Ouriel K, Veith F], Sasahara AA for the TOPAS Investigators. Thrombolysis or peripheral arterial surgery (TOPAS): phase I results. J Vasc Surg 1996; 23: 64–75.

13.Camerota AJ, Weaver FA, et al. Results of prospective, randomized trial of surgery versus thrombolysis for occluded lower extremity bypass grafts. Am J Surg 1996; 172: 105–117.

14.Greenberg R, Wellander E, et al. Aggressive treatment of acute limb ischemia due to thrombosed popliteal aneurysms. Eur J Radiol 1998; 28: 211–218.

15.Quinones-Baldrich W], et al. Intra-operative fibrinolytic therapy: an adjunct to catheter thrombembolectomy. J Vasc Surg 1985; 2: 319–326.

16.Patent FN, Berhard VW, et al. Fibrinolytic treatment of residual thrombus after after catheter embolectomy for severe lower limb ischemia. J Vasc Surg 1989; 9: 153–160.

17.The STILE Investigators. Results of a prospective, randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower extremity. The STILE trial. Ann Surg 1994; 220: 251–268.

18.Cleveland TJ, Cumberland DC, Gaines PA. Percutaneous aspiration thrombo-embolectomy to manage the embolic complications of angioplasty and as an adjunct to thrombolysis. Clin Radiol 1994; 49: 549–552.

19.Council on Scientific Affairs, American Medical Association. Percutaneous trans luminal angioplasty. JAMA 1984; 251: 764–768.

20.Health and Public Policy Committee, American College of Physicians. Percutaneous transluminal angioplasty. Ann Intern Med 1983; 99: 864–869.

21.Vorwerk D, Gunther RW. Percutaneous interventions for treatment of iliac artery stenoses and occlusions. World J Surg 2001; 25: 319–26; discussion 326–7.

22.Formichi M, Raybaud G, et al. Rupture of the external iliac artery during balloon angioplasty: endovascular treatment using a covered stent. J Endovasc Surg 1998; 5: 37–41.

23.Sanchez LA, Wain RA, et al. Endovascular grafting for aortoiliac occlusive disease. Semin Vasc Surg 1997; 10: 297–309.

24.Dorros G, Cohn JM, Jaff MR. Percutaneous endovascular stentgraft repair of iliac artery aneurysms. J Endovasc Surg 1997; 4: 370–5.

25.Quinn SF, Sheley RC, et al. Endovascular stents covered with pre-expanded polytetrafluouroethylene for treatment of iliac artery aneurysms and fistulas. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 1057–63.

26.Nevelsteen A, Lacroix H, et al. Stent grafts for iliofemoral occlusive disease. Cardiovasc Surg 1997; 5: 393–7.

27.Lammer J, Dake MD, et al. Peripheral arterial obstruction: prospective study of treatment with a transluminally placed selfexpanding stent-graft. International Trial Study Group. Radiology 2000; 217: 95–104.

Окклюзия бедренно-подколенного сегмента (БПС) является самым распространенным видом поражения артерий нижних конечностей, особенно у пациентов старше 60 лет. Даже без комбинации с поражением других артерий частота встречаемости, по данным нескольких статистических исследований, колеблется от 47% [1] до 65,4% [2], средняя цифра составляет 55%, что отражено на рис. 42.1 [3]. Наши исследования также показали, что в сочетании с диабетом бедренно-подколен- но-берцовый сегмент поражается чаще, чем аорто-подвздошный (75,4% против 24,6%) [4]. Очевидна частота встречаемости и значимость данной проблемы, в связи с чем в последнее время разрабатываются и совершенствуются методы ее лечения [5]. В настоящее время потребность в чрескожных вмешательствах на артериях дистальнее подколенной артерии сопоставима или даже превышает выполнение бедренно-подколенных шунтирований.

В 1972 г. было установлено, что из 73 000 реконструктивных операций на магистральных артериях, проводимых в США ежегодно, более 20 000 (примерно 27%) выполняется на бедренноподколенном сегменте [6]. Кроме того, в 1982 г. докладывалось, что из 339 000 реконструкций, выполненных в 1978 г. (это составило 117% по сравнению с 1972 г.), было выполнено 163 000 реконструкций периферических артерий (почти 50% всех сосудистых операций) [7]. Хотя в данном докладе не было представлено классификации, определяющей, что считалось периферическими реконструкциями, очевидно, что, исключая редко встречающиеся эндартерэктомии и аневризмэктомии, большая часть приходилась на шунтирующие операции.

Необходимо заметить, что в последние 20 лет чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТА) все чаще применяется для лечения стенозов и коротких окклюзий поверхностной бедренной и подколенной артерий. В целом, это вме-

Аорто24% подвздошныйсегмент

Подвздошнобедренный 4%

сегмент

Бедренно50% подколенныйсегмент

Подколенныйсегмент 5%

Берцовые 17% артерии

Рис. 42.1. Распределение частоты окклюзионных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. Заметьте преобладание поражений бедренно-подколенного сегмента. (С разрешения из Valdoni P., Venturini A. Considerations on late results of vascular protheses for reconstructive surgery in congenital and acquired arterial disease. J Cardiovasc Surg 1964; 5: 509.)

шательство не является таким надежным, как шунтирование, но может применяться в качестве как основного вида лечения, так и дополнительного. В качестве основного вида лечения поражений бедренно-подколенного сегмента ЧТА имеет свои показания, а именно ранние стадии атеросклеротического процесса, когда при наличии перемежающейся хромоты консервативное лечение не является достойной альтернативой. ЧТА поражений данного сегмента рассматривается в гл. 18, а эта глава будет посвящена открытым хирургическим вмешательствам при бедрен- но-подколенных окклюзиях.

Выполнение в 1947 г. J. Cid dos Santos тромбэндартерэктомии [8] и в 1948 г. Kunlin шунтирования [9] ознаменовало начало эры прямых реваскуляризирующих операций на артериях нижних конечностей.

Из двух процедур шунтирование получило более широкое признание и почти вытеснило тромбэндартерэктомию, о чем свидетельствуют данные мировой литературы.

Хотя функциональное улучшение и сохранение конечности достигается в большинстве случаев, результаты этих реконструкций являются предметом постоянного пересмотра и анализа, с учетом факторов, оказывающих на них влияние. Факторы, определяющие показания к операции и влияющие на ее результаты, будут рассмотрены в первую очередь, перед описанием техники выполнения операции.

Клинические предпосылки

Критерии отбора пациентов с окклюзией бедренно-подколен- ного сегмента для оперативного лечения основываются на клинических, гемодинамических и данных ангиографического исследования.

Клинические проявления поражения данного сегмента зависят от локализации поражения и его протяженности, а также от наличия и степени поражения других сегментов, и делятся на три основные группы по тяжести проявлений:

1)перемежающаяся хромота;

2)боли покоя;

3)ишемические язвы и гангрена.

Перемежающаяся хромота указывает на недостаточное артериальное кровоснабжение мышц нижней конечности или стопы при их сокращении, выраженность данного симптома зависит от степени поражения артерий. Незначительно или умеренно выраженная перемежающая хромота в большинстве случаев не является показанием для ЧТА или реконструктивной операции. Выраженная перемежающаяся хромота, значительно ограничивающая способность пациента ходить, часто ведущая к инвалидизации, является показанием, особенно в тех случаях, когда эти симптомы значительно снижают качество жизни активных пациентов. В то же время пожилые и не ведущие активный образ жизни пациенты, у которых данный уровень перемежающейся хромоты не влияет на их качество жизни и финансовое благополучие, не являются кандидатами для инвазивного лечения, особенно если уже имеют место системные проявления атеросклероза.

Интенсивность перемежающейся хромоты в значительной степени зависит от протяженности и выраженности атеросклеротического поражения. При его прогрессировании может возникнуть острая сегментарная окклюзия, которая ведет не только к соответствующему внезапному усугублению хромоты, но также к

развитию гангрены и иногда к ампутации стопы или нижней конечности на различных уровнях. В таких случаях показания к реконструктивным операциям могут быть более срочными, чем в хронической стадии.

Боль покоя является клинической картиной более выраженной артериальной недостаточности. В основе лежит гемодинамический факт падения уровня тока крови ниже уровня, обеспечивающего артериальное кровоснабжение конечности в покое. Клинически боль покоя вовлекает пальцы и смежную метатарзальную область и возникает преимущественно в ночное время. Пациент просыпается и свешивает ногу с кровати вниз для облегчения боли, если капиллярный кровоток не улучшается настолько, чтобы купировать боль, пациент вынужден походить по комнате, прежде чем опять уснуть. В более тяжелых случаях боль покоя может быть постоянной и беспокоить пациента не только ночью во время сна, но и во время ходьбы. Дополнительными признаками конечной стадии ишемии является холодная нечувствительная или холодная отечная и бледная стопа.

Пациенты с ишемическими язвами и гангреной могут быть подвергнуты реконструктивной сосудистой операции, если только трофические изменения распространяются не более чем на пальцы и/или пяточную область. В этих случаях может иметь место сопутствующая инфекция межпальцевых пространств или пяточных трещин. Их тщательное местное лечение вместе с соответствующей антибактериальной терапией и исключением травматизации обычно ведет к ограничению и уменьшению участков повреждений. Тем не менее если инфекция не поддается контролю, то может развиться распространяющаяся гангрена, особенно у пациентов с диабетом или присоединившимся венозным тромбозом, или при наличии сердечной недостаточности.

Пытаясь определить показания к оперативному лечению у пациента, необходимо принять во внимание:

1)характер начала заболевания;

2)возраст пациента;

3)вид окклюзионного поражения;

4)наличие диабета.

Заболевание может развиваться без явных симптомов, внезапно, без предшествующей хромоты или на фоне уже имеющейся хромоты, после дополнительной травмы, развития венозного тромбоза, артериальной эмболии или в условиях сосудистого спазма.

Что касается возраста, то большинство пациентов находится в возрасте 60–80 лет, и мужчины составляют более 80%. Стоит заметить, что с возрастом увеличивается число пациентов, страдающих сопутствующим сахарным диабетом. Наше собственное исследование пациентов с ишемией конечностей показало, что в группе без диабета процентное соотношение пациентов до 60 лет и старше 60 лет было 51% и 49%, тогда как в группе с сопутствующим диабетом – уже 33% и 67% соответственно.

Клиническая оценка артериальной недостаточности

Перед тем как провести пациенту ангиографическое или любое другое инструментальное исследование, необходимо дать клиническую оценку проявлениям артериальной недостаточности, что является самой главной частью обследования больного. Цвет конечности, особенно стопы и пальцев, в положении лежа и в положении приподнятой конечности, дает важную информацию о

тяжести ишемии на микроциркуляторном уровне. Температура кожи, особенно при сравнении двух конечностей, поможет определить не только степень ишемии, но и локализацию окклюзии. Прохладная или холодная конечность свидетельствует о наличии тяжелой ишемии.

При окклюзии дистального сегмента поверхностной бедренной или проксимального или центрального сегментов подколенной артерий колено пораженной конечности будет теплее, чем здоровой. Эта находка, которую мы называем «теплое колено», указывает на развитую сеть коллатеральных сосудов вокруг коленного сустава, сформированную из артерий коленного сустава и системы глубокой артерии бедра (рис. 42.2). Разница между кожной температурой двух коленных суставов может варьировать от 1,1° до 3,9 °С (Г. Хаймович, неопубликованные данные).

Определение пульсации артерий, начинающихся от абдоминального отдела аорты и заканчивающихся артериями стопы, должно дать первичную информацию о степени и уровне поражения. Аускультация выполняется в проекции артерий, также начиная с уровня абдоминального отдела аорты и до подколенной артерии. Выслушивание систолического шума над артерией указывает на наличие значимого ее стеноза.

Рис. 42.2. На артериограмме представлена окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий, коллатеральное кровообращение осуществляется по расширенной верхней медиальной артерии колена, идущей по медиальной поверхности колена.

Ультразвуковая допплерография дает полуколичественную информацию о пульсовой волне и ее амплитуде. Среди неинвазивных методов измерение сегментарного давления и запись пульсонаполнения с помощью допплерографии являются самыми широкоприменимыми и полезными из всей получаемой методами обследования информации. Кроме того, эти измерения являются полуколичественными и обеспечивают непрерывную регистрацию кровообращения в конечности на данный момент времени. При сравнении результатов, полученных в разное время, можно дать оценку эффективности выполненного оперативного вмешательства, получить доказательства проходимости шунта или же его тромбоза [10]. Ультразвуковое дуплексное исследование зоны поражения также дает важную информацию для выработки тактики дальнейшего лечения пациента.

Клиническая оценка общего состояния

Общепринятый порядок обследования всех органов и систем организма пациента, которому планируется оперативное лечение, должен включать следующее: сердечно-сосудистый статус, наличие инсультов и ТИА в анамнезе, почечную функцию, особенно у пациентов с сахарным диабетом, рентгенографию легких, артериальное давление за последние несколько дней, полный биохимический анализ крови и липидный профиль. Из этих обследований наиболее важными являются оценка функции сердечной мышцы и ее состояние, а именно наличие инфаркта миокарда в анамнезе и других кардиальных проблем, поскольку именно они являются наиболее частыми причинами периоперационной летальности и смертности в отдаленном периоде [11]. По сути, ЧТА или АКШ должны выполняться перед операцией на периферических артериях (см. гл. 14).

Ангиография

Полная оценка поражений артерий нижних конечностей возможна только при выполнении ангиографии всей артериальной системы нижних конечностей, начиная от абдоминальной аорты и заканчивая артериями стопы (рис. 42.3). Такая методика дает информацию не только о поражениях бедренных и подколенных артерий, но и о состоянии аорты и подвздошных артерий (пути притока), берцовых и артерий стопы (пути оттока). Для этого необходимо выполнение серийной аортоартериографии, которую с момента появления менее болезненных контрастных веществ предпочтительнее выполнять под местным обезболиванием. Так как в большинстве случаев атеросклеротический процесс поражает артерии как одной, так и другой нижней конечности, следует выполнять артериографию их обеих [12].

БЕДРЕННЫЕ АРТЕРИИ

Наша классификация артериальных поражений бедренно-подко- ленного сегмента состоит из 6 пунктов, основана на локализации и протяженности окклюзии [13] и проиллюстрирована рис. 42.4. Случаи, когда поражение ограничивается лишь поражением бедренной и подколенной артерией, встречаются сравнительно редко, а у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и того реже.

Анализ артериальных поражений данной области выявил, что в группе без диабета чаще поражается или поверхностная бедренная артерия в дистальном отделе (по выходу из гунтерова канала), или с переходом на подколенную артерию. В группе с диабетом поражение распространяется по обе стороны от выхода из гунтеро-

миналось выше, встречается в 27% случаев [13]. Ниже перечислены четыре основных вида поражений данной области:

1)стеноз аорто-подвздошного сегмента;

2)окклюзия подвздошной/ых артерий;

3)аневризматическое поражение аорто-подвздошного сегмента;

4)извитость аорто-подвздошного сегмента.

Суть гемодинамического эффекта всех этих поражений заключается в редукции артериального притока в нижние конечности. Такие поражения часто обнаруживаются только лишь при выполнении аорто-артериографии.

АРТЕРИИ ГОЛЕНИ (ПУТИ ОТТОКА)

При наличии окклюзии бедренно-подколенного сегмента пути оттока редко остаются интактными. Чаще наблюдаются комбинированные поражения артерий голени, когда вовлекаются одна, две или все три артерии (рис. 42.5). Частота комбинированных окклюзий артерий голени намного выше у пациентов с диабетом. Интересно отметить, что из трех артерий малоберцовая поражается реже всего, хотя некоторые изменения интимы могут присутствовать.

ГЛУБОКАЯ АРТЕРИЯ БЕДРА

Глубокая бедренная артерия, являясь главным коллатеральным руслом бедренно-подколенного сегмента, может играть значимую роль в общей клинико-патологической картине, ввиду частой ее вовлеченности в атеросклеротический процесс. У пациентов без диабета она поражается реже, чем у диабетиков. Ангиографические данные свидетельствуют о том, что преобладающим является стенотическое поражение данной артерии, нежели окклюзионное.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

Из предшествующего краткого описания ангиографических данных очевидно, что артериальные поражения редко локализуются в одном сегменте и чаще являются многоуровневыми и комбинированными. Полная окклюзия сегмента не представляет трудностей для интерпретации, а различные интимальные поражения порой бывает очень сложно оценить с точки зрения их гемодинамической значимости. Степень стеноза, видимая при ангиографии, часто может быть обманчива. Интраоперационные данные могут весьма отличаться от ангиографических. Структура бляшки также варьирует от рыхлой атероматозной до плотной фиброзной или кальцинированной. Протяженность последней редко можно определить при ангиографии.

Во избежание ошибок, необходимо добиться адекватного контрастирования всего сосудистого русла, а в отношении аорто-под- вздошного сегмента могут оказаться полезными КТ-сканы.

Рис. 42.5. Артериограмма, демонстрирующая окклюзию поверхностной бедренной, проксимальных отделов подколенной и передней большеберцовой артерий, у пациента с умеренной перемежающейся хромотой.

2-я степень Боль покоя, умеренная или интенсивная, не облег- ишемии чаемая никакими нехирургическими мерами.

3-я степень Незаживающая язва или гангрена, обычно ограни- ишемии ченная пальцами и/или пяточной областью.

Целью реконструкции при 1-й степени ишемии обычно является функциональное улучшение, при 2-й и 3-й — сохранение конечности.

Бедренно-подколенное шунитирование и тромбэндартерэктомия из бедренно-подколенного сегмента – две самые распространенные методики реконструкции этого артериального сегмента.

Бедренно-подколенное шунтирование

Хотя Jeger [14] еще в 1913 г. первым описал принцип шунтирования при периферических аневризмах (рис. 42.6), оно не было реализовано до 1948 г., когда Kunlin независимо применил этот метод при лечении окклюзионных поражений артерий [9]. Техника, описанная Kunlin, состоит в параллельном шунтировании окклюзированной артерии, с наложением обоих, и проксимального, и дистального, анастомозов конец-в-бок. Логическое обоснование данной техники заключается в восстановлении артериального кровотока в обход окклюзированного сегмента, снижении операционной травмы, сохранении коллатералей и уменьшении риска повреждения сопровождающих вен. Данная техника получила широкое распространение в реконструктивной хирургии периферических артерий и, позднее, при аорто-коронарном шунтировании.

Рис. 42.6. Идея обходного шунтирования, предложенная Jeger в 1913 г. (С разрешения из Jeger W. Die Chirurgie der Blutgefasse und des Herzens. Berlin: A. Hirschwald, 1913.)

Виды шунтов

После более чем 40-летнего опыта шунтирования аутовена до сих пор остается наиболее предпочтительным материалом для шунта в бедренно-подколенной позиции. В начале ХХ века в медицинской литературе встречались единичные сообщения об использования аутовены для замещения артериального сегмента, главным образом, при его повреждении или аневризме артерии. Goyanes в 1906 г. использовал подколенную вену при аневризме подколенной артерии [15]. Позднее Pringle [16], Bernheim [17], Lexer [18] и другие доложили об успешном использовании аутовены при повреждении артерий. Kunlin же впервые показал возможности использования аутовенозного трансплантата в реконструктивной хирургии окклюзионных поражений. Большая подкожная вена при ее наличии считается оптимальным материалом для шунта. Она забирается и готовится во время оперативного вмешательства.

Сложности возникают в случаях, если пациент перенес ранее флебэктомию в бассейне большой или малой подкожных вен или если длина аутовенозного трансплантата недостаточная. Тогда с успехом могут быть использованы v. cephalica и v. basilica или самостоятельно, или в комбинации с v. safena [19–22].

Ранее уже были сообщения о возможности использования свежей или криоконсервированной гомовены при отсутствии возможности забора аутовены, однако требуется дальнейшее накопление опыта по использованию данного материала для шунтирования прежде, чем безопасность и выполнимость данной методики будут полностью доказаны. В любом случае абсолютные показания к ее использованию будут ограниченными в связи с появлением новейших современных синтетических материалов.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ

Среди материалов, которые уже получили широкое клиническое применение или активно внедряются, на рынке представлены: политетрафторэтилен, или ПТФЭ, обработанная глутаральдегидом пупочная вена, и велюровый вязаный негофрированный сосудистый протез из дакрона с наружным армированием [23].

Эти материалы подробно описаны в гл. 18, поэтому мы лишь остановимся на их особенностях.

Протез ПТФЭ изготовлен из тефлона, его структура представлена узелками, соединенными между собой тонкими фибриллами, что обеспечивает эластичность и растяжимость протеза. Это исключительно инертный материал, практически не вызывает воспалительных изменений окружающих тканей, внутренняя поверхность протеза имеет выраженный электроотрицательный потенциал, что чрезвычайно важно и определяет тромборезистентность протеза. Имеет сопоставимые с аутовеной результаты ранней проходимости шунта, как выше, так и ниже щели коленного сустава, что клинически особенно важно в ситуациях, когда речь идет о сохранении конечности. Однако аутовена демонстрирует лучшую проходимость шунта в отдаленные сроки наблюдения ниже щели коленного сустава, хотя частота сохранения конечности и для аутовены и для ПТФЭ остается сопоставимой в течение четырех и более лет [24].

Обработанная глутаральдегидом вена пуповины человека покрыта полиэстеровыми нитями наподобие сети. Молекулы дубящего агента формируют прочные связи, стабилизируя вену и предотвращая ее биодеградацию. Шунт из пуповинной вены представляет собой коллагеновую трубку, выстланную изнутри тромборезистентной мембраной. Хотя показатели проходимости гомовены пуповины в бедренно-подколенной позиции сопоставимы и даже лучше, чем у ПТФЭ, высокая частота дегенерации с развитием аневризм ограничивает показания к широкому ее применению [25–27].

Проходимость сосудистого протеза из дакрона с наружным армированием в позиции выше щели коленного сустава составляет 78% через 4 года [23], в то время как проходимость неармированного вязаного дакронового протеза с наружным велюром в этой же позиции составляет 56% в сроки до 4 лет и 40% в сроки до 10 лет. Полученные данные обнадеживают и открывают новые перспективы в развитии технологий изготовления сосудистых протезов. В одном проспективном исследовании дакроновые протезы выше щели коленного сустава имели одинаковую с ПТФЭ-протезами 5-летнюю проходимость [25].

Бедренно-подколенное шунтирование реверсированной аутовеной*

Существует две методики выполнения бедренно-подколенного шунтирования: выше и ниже щели коленного сустава.

МЕТОДИКА ШУНТИРОВАНИЯ ВЫШЕ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Положение пациента. Пациент укладывается в горизонтальном положении на спину, бедро ротировано кнаружи, нога согнута в

* Методика применения нереверсивной подкожной вены in situ описано в других главах этой книги, хотя доказательств преимущества байпасов in situ в бедренно-подколенном положении не опубликовано.

колене примерно на 30° (рис. 42.7А). Это положение обеспечивает хороший доступ и к бедренным и подколенной артериям, и к большой подкожной вене.

Обработка кожи живота, бедра, голени и стопы выполняется по общепринятой методике. Операционное поле в паховой области необходимо тщательно изолировать от промежности салфетками и кожными клипсами. Другая конечность должна быть обработана и подготовлена аналогичным образом на случай дополнительного забора большой подкожной вены с другой стороны.

Разрез. Кожные разрезы выполняются в проекции бедренных и подколенной артерий. Какая артерия должна выделяться первой, зависит от ангиографической картины. Если подколенная артерия при ангиографии хорошего диаметра, то первыми выделяются бедренные артерии. Однако, если имеется даже небольшое ее поражение, лучше начать выделение с нее.

Выделение бедренных артерий в паховой области. Выполнение продольного, слегка изогнутого кожного разреза начинается выше паховой складки и заканчивается дистальнее ее на 7,5–10 см, чуть латеральнее пульсации бедренной артерии, при этом, насколько возможно, избегается травматизация паховых лимфатических узлов (описание выделения бедренных артерий см. в гл. 10). Кровоточащие сосуды и поврежденные лимфатические структуры должны быть коагулированы или перевязаны. Подкожная жировая клетчатка с лимфатическими узлами отводится медиаль-