3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

Фасциальные листки, окружающие лодыжку, также создают условия для развития отека на этом уровне. Фасция, окутывающая лодыжку, состоит из верхнего и нижнего удерживателей разгибателей спереди и удерживателя сгибателей медиально. Полагая, что фасциальный синдром стопы развивается вместе с таковым на голени, при лечении этих синдромов обязательно должна выполняться фасциотомия на уровне лодыжки.

Фасциотомия на стопе

Для выполнения фасциотомии на стопе используется два основных доступа, хотя в этом случае еще как минимум пять фасциальных футляров остаются неосвобожденными (рис. 37.1). Это медиальный доступ или доступ через два разреза на тыльной поверхности стопы. Когда требуется освобождение всех девяти фасциальных футляров, что невозможно через один разрез, используется модификация обоих доступов. Тыльный доступ обеспечивает только небольшую и не всегда адекватную декомпрессию пяточного футляра. Если попытка освобождения всех фасциальных футляров предпринимается через медиальный доступ, то существует риск повреждения латеральных подошвенных сосудов и нерва.

Для выполнения фасциотомии медиальным доступом выполняется разрез длиной 6 см по медиальной поверхности стопы, на 3 см выше и параллельно подошве, отступив 4 см от пятки. Вначале, для освобождения медиального футляра, рассекается фасция мышцы, приводящей большой палец. Далее, после отведения кверху мышцы, приводящей большой палец, обнажается следующая фасция, при рассечении которой освобождается поверхностный футляр. Еще немного кверху, разрезом в межмышечном пространстве, освобождается пяточный футляр. В латеральный футляр можно проникнуть через проксимальный отдел поверхностного футляра. Удерживатель сгибателей также достигается через проксимальный конец разреза.

Дорсальный доступ подразумевает выполнение двух разрезов на тыле стопы, что минимизирует травму подкожных тканей: первый — медиальнее второй метатарзальной кости, второй — лате-

ральнее четвертой метатарзальной кости. Соблюдая осторожность во избежание повреждения тыльных вен, освобождаются все четыре межкостных футляра. Проникая вглубь первого межкостного промежутка и отводя межкостные мышцы от второй метатарзальной кости, выполняется декомпрессия приводящего футляра.

Фасциотомия на лодыжке

Выполняется короткий разрез длиной 3–5 см по передней поверхности голеностопного сустава. Верхний и нижний удерживатели разгибателей рассекаются так, чтобы не повредить передние большеберцовые сосуды. Рассечение удерживателя сгибателей выполняется через медиальный доступ на стопе из проксимального конца разреза и, если необходимо, возможно продление разреза в проксимальном направлении. Или — через отдельный короткий разрез длиной 2–3 см позади лодыжки. Необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения задних большеберцовых сосудов.

Доступ для выполнения расширенной фасциотомии лодыжки и стопы

В случае одновременного развития фасциального синдрома голени и стопы после поздно выполненной реваскуляризации желательно выполнять фасциотомию как на лодыжке, так и на стопе. Для освобождения футляров тыла стопы мы в настоящее время используем единичный дугообразный разрез в промежутке между второй и третей метатарзальными костями (рис. 37.2). Такая

В настоящее время ясно, что патологические черты атеросклеротического процесса варьируются от больного к больному и от одного артериального сегмента к другому. Поэтому ангиографическая картина складывается из множества комбинаций поражения и весьма вариабельна и сложна. Тем не менее по локализации и протяженности атеросклеротического процесса можно выделить ограниченное число таких поражений. Таким образом, ангиографические находки сводятся к общей классификации, состоящей из трех больших групп поражений (рис. 38.1): 1) аорто-подвздош- ное; 2) бедренно-подколенное; 3) тибиоперонеальное.

Методы исследования

С недавних пор стали использоваться компьютерные технологии для визуализации всей сосудистой системы [1]. Внутривенная инъекция стандартного контрастного вещества может быть амбулаторной процедурой и в целом не наносит того возможного вреда, который возникает после традиционной внутриартериальной инъекции. Однако результаты этой технологии, полезной в качестве метода скрининга, не позволяют увидеть некоторые качественные детали так, как стандартная ангиография артерий нижних конечностей, особенно если требуется хорошая визуализация пораженных артерий (см. гл. 5, где сравниваются эти две методики). Более полную информацию о состоянии сосудов дает новейший метод визуализации артерий — дуплексное сканирование (гл. 5).

Данные, которые приводятся здесь, получены с помощью стандартной ангиографии и являются базой для создания классификации атеросклеротических поражений.

Говоря о какой-либо из этих трех ангиографических групп, очень важно помнить о том, что в исследование артерий необходимо включать всю сосудистую систему — от устья до конечных ветвей.

Аорто-подвздошное

Бедренно-подколенное

Тибиоперонеальное

Рис. 38.1. Три ангиографические группы поражений артерий нижних конечностей.

Рис. 38.2. Аортография артерий нижних конечностей с помощью серии ангиографических снимков посредством двухсторонней пункции бедренных артерий. Такая процедура позволяет оценить все сосудистое древо от брюшной аорты до сосудов стопы. Стрелками отмечена окклюзия правой общей подвздошной артерии и несколько небольших поражений артерий левой конечности.

Поэтому комплексная оценка основывается на исследовании артерий, как притока, так и оттока в зоне поражения, от инфраренального отдела брюшной аорты до артерий стоп [2].

Необходимой предпосылкой к качественной оценке поражения артерий является стандартная ангиография (рис. 38.2). В этой главе не рассматриваются принципы проведения ангиографии, так как они обсуждены в гл. 5. Достаточно только коротко упомянуть, что аортоартериография нижних конечностей может проводиться как с помощью транслюмбальной пункции, так и трансфеморально, как ретро-, так и антеградно. В последнем случае нередко используется двухсторонняя пункция бедренных артерий с применением соответствующих игл или, что предпочтительней, с помощью катетеров. В большинстве случаев используется общая или местная анестезия (преимущественно местная), так как новейшие рентгеноконтрастные вещества практически безболезненны. В любом случае первоочередной задачей является обеспечение оптимального доступа к сосудистому руслу.

Варианты поражения аорто-подвздошного сегмента

Атеросклеротический процесс в аорто-подвздошном сегменте может начинаться в области бифуркации аорты или, что чаще, в одной или обеих общих подвздошных артериях. Развитие таких поражений происходит медленно, прогрессирующе и исподволь. С клинико-патологической точки зрения необходимо отметить, что этот синдром может протекать в двух вариантах: как стенозирующий или как окклюзирующий. Если терминальный отдел брюшной аорты или ее бифуркации или обе подвздошные артерии закрываются, то тромбоз аорты распространяется в проксимальном направлении к почечным артериям.

Не всегда легко локализовать место начала атеротромботического процесса. Тем не менее анализ данных ангиографии позволяет предположить, что существует две точки начала процесса, которые и определяют эволюцию и вид последующего поражения: 1) бифуркация аорты и 2) подвздошные артерии.

Поражение бифуркации аорты

Прогрессирование поражения, которое начинается с бифуркации аорты, может распространяться в проксимальном направлении до почечных артерий, но редко выше. Можно наблюдать как минимум три варианта таких поражений:

1)собственно в области бифуркации аорты, которое вовлекает терминальный отдел аорты и устья общих подвздошных артерий;

2)в дистальном отделе брюшной аорты, вовлекающее бифуркацию и ее конечный отдел вплоть до нижней брыжеечной артерии;

3)вся инфраренальная аорта вплоть до почечных артерий.

Относительную частоту этих трех видов поражений определить трудно. Поражение варьирует от умеренного и значимого стеноза (рис. 38.3 и 38.4) до полной окклюзии (рис. 38.5, 38.6 и 38.7).

Watt, исследовав 100 аортограмм, обнаружил, что в 10% случаев наблюдается окклюзия аорты, а в 24% — стеноз бифуркации аорты [3]. DeBakey и соавторы, исследовав 448 ангиограмм, обнаружили окклюзию аорто-подвздошного сегмента в 44% слу-

Рис. 38.5. Аортограмма, демонстрирующая окклюзию терминального отдела аорты под нижней брыжеечной артерией и обеих общих подвздошных артерий.

Рис. 38.6. Окклюзия брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии. Видны пути коллатерального кровообращения через нижнюю брыжеечную артерию и артерии таза.

чаев и стеноз в 56% [4]. Как отмечалось выше, окклюзия аорты обычно заканчивается сразу под почечными артериями, так как хороший кровоток в этих сосудах часто препятствует распространению тромба в проксимальном направлении. Тем не менее стенозы почечных артерий нередко сочетаются с окклюзией или стенозом терминального отдела брюшной аорты [5].

Следует отметить, что в случае стеноза аорто-подвздошного сегмента сужение устьев подвздошных артерий не всегда равноценно. К примеру, стеноза может не быть или он более выражен на одной стороне по отношению к другой.

Подвздошные артерии

Поражение подвздошных артерий может вовлекать общую, наружную или внутреннюю подвздошную артерии. В некоторых случаях наблюдается сочетание поражений двух или трех артерий.

Самой частой формой являются стеноз или окклюзия общих подвздошных артерий без вовлечения брюшной аорты. В группе из 142 больных с поражением аорто-подвздошного сегмента Watt наблюдал поражение общих подвздошных артерий в 43% случаев [3]. Среди них стеноз наблюдался чуть чаще, чем окклюзия. Начало поражения тоже варьировалось:

1)возле бифуркации аорты (рис. 38.8);

2)по ходу самой артерии (рис. 38.9, 38.10) или

3)на уровне бифуркации подвздошных артерий (рис. 38.11).

В большинстве случаев ангиография дает возможность определить точную локализацию и протяженность поражения подвздошных артерий, несмотря на то что обычно в этом нет необходимости. Следует отметить, что в случае стенозов поражение, выявляемое при операции, обычно более распространенное, чем при ангиографии. Относительно часто встречается поражение обеих общих подвздошных артерий. Оно часто несимметричное, и прогрессирование заболевания с обеих сторон не развивается синхронно.

Стенозы и окклюзия наружных подвздошных артерий встречаются реже, чем в общих подвздошных артериях. Возникающая окклюзия распространяется в дистальном направлении до места отхождения нижней эпигастральной артерии. Таким образом, общая подвздошная артерия остается проходимой.

Окклюзия и стенозы внутренних подвздошных артерий часто остаются асимптомными. Однако обычно они обнаруживаются в сочетании с поражением других подвздошных артерий и при ревизии аор- то-подвздошного сегмента. В случаях, когда присутствует изолированное поражение внутренних подвздошных артерий, его клинические проявления часто недооцениваются. Симптоматика проявляется перемежающейся хромотой с преимущественной заинтересованностью ягодицы, бедра и голени, которая является следствием окклюзии магистральной артерии. Последний тип перемежающейся хромоты может затмевать предыдущие.

Комбинированное поражение общей подвздошной, наружной подвздошной и внутренней подвздошной артерий вовлекает две или три артерии. Самой частой комбинацией является поражение общей подвздошной и наружной подвздошной артерий, тогда как внутренняя подвздошная артерия остается свободной.

Сопутствующие поражения сосудов

Поражения аорто-подвздошного сегмента часто сочетаются с атеросклеротическими стенозами или окклюзиями сосудов бедренно-

А

мм рт. ст.

Б

Рис. 38.8. (А) Выраженный больше слева стеноз аорто-под- вздошного сегмента у пациента с тяжелой перемежающейся хромотой. (Б) Графики прямой записи артериального давления с плечевой и бедренной артерий у того же пациента. Верхняя часть относится к правой плечевой артерии; средняя — к правой бедренной артерии; нижняя — к левой бедренной артерии с выраженным стенозом. (С разрешения из Haimovici H, Escher DIW. Aortoiliac stenosis, diagnostic sighnificance of vascular hemodynamics. Arch Surg 1956; 72: 107.)

Рис. 38.9. Транслюмбальная аортограмма, демонстрирующая окклюзию устья левой общей подвздошной артерии и стеноз средней порции правой общей подвздошной артерии.

Рис. 38.10. Окклюзия правой общей подвздошной артерии (см. рис. 38.2).

Рис. 38.11. Значимый стеноз в месте перехода общей подвздошной в наружную подвздошную артерии (указано стрелкой).

подколенного или тибиоперонеального сегментов (рис. 38.2). DeBakey и соавторы отмечают, что в определенном числе таких случаев поражения аорто-подвздошного сегмента сочетаются с окклюзионным поражением периферических артерий [4]. Так, в серии из 448 наблюдений у 78 (18%) пациентов наблюдалось подобное вовлечение бедрено-подколенного сегмента. В большинстве таких случаев поражение периферических артерий тоже носит сегментарный характер, вовлекая преимущественно поверхностную бедренную артерию с проходимой подколенной артерией. При обзоре аортограмм 600 пациентов Valdoni и Venturini обнаружили 830 окклюзионных поражений [6]. Из них в 24% случаев поражены бифуркация аорты и подвздошные артерии. В 50% случаев в аортоподвздошные поражения была вовлечена поверхностная бедренная артерия, тогда как подколенная артерия оставалась проходима.

Коллатеральное кровообращение при поражении аорто-подвздошного сегмента

При возникновении окклюзии аорты сразу под почечными артериями наиболее значимым является анастомоз между верхней брыжеечной артерией через среднюю ободочную артерию в левую ободочную артерию и, таким образом, в нижнюю брыжеечную артерию (рис. 38.7Б). Если дистальный отдел аорты проходим на уровне или ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии, она обычно кровоснабжается антеградно. Если устье нижней брыжеечной артерии окклюзировано, кровь через нижнюю брыжеечную и верхнюю прямокишечную (верхние геморроидальные) артерии, через висцеральные и париетальные тазовые ветви, которые включают в себя внутренние половые, крестцовые, везикальные и запирательные, попадает во внутреннюю, общую и наружную подвздошные артерии, а затем в артерии нижних конечностей (рис. 38.7Б).

Коллатеральные сосуды, обеспечивающие кровоток в магистральные артерии ниже места окклюзии, развиваются из существующих артерий и сосудистых сетей. При окклюзии бифуркации аорты коллатерали возникают из зоны анастомозов, известной как система анастомозов Винслоу. Помимо описанных выше артерий, эта система включает в себя анастомозы между межреберными, внутренней грудной и наружной подвздошной артериями через нижнюю надчревную артерию. Кроме того, развивается дуга Риолана: краевая артерия кишечника становится важным связующим звеном кровоснабжения нижней конечности через верхнюю брыжеечную артерию, среднюю и левую ободочные артерии, нижнюю брыжеечную артерию и затем через верхние прямокишечные, внутреннюю подвздошную и наружную подвздошную или глубокую бедренную артерии. Следует с аккуратностью относиться к этой системе анастомозов при выполнении резекции левой половины ободочной кишки у пациентов с тяжелым поражением аорто-подвздошного сегмента.

Варианты поражения бедренно-подколенного сегмента

Протяженность и локализация поражения бедренно-подколенно- го сегмента значительно варьируют. В одном из исследований было выделено 6 подгрупп на базе локализации и протяженности окклюзии [2] (рис. 38.12).

Рис. 38.12. Шесть вариантов поражения бедренно-подколен- ного сегмента: 1) дистальный отдел поверхностной бедренной артерии; 2) проксимальный отдел поверхностной бедренной артерии; 3) вся поверхностная бедренная артерия; 4) вся бедренная артерия и подколенная артерия; 5) глубокая бедренная артерия и 6) диффузное атеросклеротическое поражение с множественными стенозами.