3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

Чрескожная эмболэктомия из легочной артерии

Массивная эмболия легочной артерии является причиной примерно 50 000 смертей за год в США. Частичное кардиопульмональное шунтирование с последующим полным шунтированием и эмболэктомия из легочной артерии иногда помогают спасти жизнь пациентам, однако существенно не улучшили выживаемость. Вследствие того что хирургия сопровождается высоким уровнем смертности, изучались тромболитические агенты. Однако и тромболитическая терапия оказалась малоэффективной у пациентов с массивной эмболией, требующих применения вазопрессоров для поддержания гемодинамики и часто умирающих еще до того, как они будут подготовлены к операции.

Greenfield с соавторами описали устройство с чашей из нержавеющей стали, которое с успехом применялось для удаления «летальных» эмболов из легочной артерии у собак [9]. Устройство имеет 7-мм чашу на кончике баллонного катетера, который трансвенозно достигает легочного круга кровообращения. Используя флюороскопический контроль, чашу располагают проксимальнее эмбола и раздувают баллон. Ретроградное давление в легочной артерии способствует захвату тромба чашей и позволяет в эксперименте успешно удалять большинство тромбов 7–14-дневной давности. К неуспешному удалению были отнесены фрагментация и дистальная дислокация фрагментов тромба в те участки сосудистого русла, откуда невозможно их удаление. Эта работа продемонстрировала возможность удаления или, по крайней мере, попытки удаления угрожающих жизни эмболов во время стаби-

Рис. 34.2. Катетер для эмболэктомии из легочной артерии с рентгенконтрастной чашей, прикрепленной к катетеру, управляемому вручную.

Дискуссия

Экспериментальные работы по чрескожной аспирации тромбов были впервые опубликованы Greenfield и соавторами в 1969 г. [9]. Вслед за этими публикациями методика стала применяться как для экстракции эмболов из периферического русла, так и из легочной артерии. Однако ни то, ни другое направление не получили широкого применения, хотя и показали впечатляющие результаты. Что касается эмболэктомии из легочной артерии, то такое медленное развитие может быть связано с тем, что вмешательство проводится у пациентов с острым коллапсом, которые, кроме того, требуют мониторинга и дополнительных терапевтических мер для поддержания жизнедеятельности. Мобилизация пациентов для проведения процедуры в лучшем случае может привести к утяжелению состояния, особенно в группе пациентов, где мог бы быть получен положительный результат от применения этого метода.

Применение метода для экстракции эмболов из периферического русла также ограничивается возможностью рентгеноскопического контроля. По этой причине первый опыт был получен радиологами при удалении тромбоэмболов из периферического русла во время процедуры ангиопластики или во время артериографии при попытке удаления тромбов в месте окклюзии или продолженных тромбов в случае тромбоэмболии. Опыт использования этого метода в операционной может быть получен по мере того, как хирурги начнут использовать устройства для чрескожной эндоваскулярной ангиопластики. Вообще маловероятно, что аспирационная тромбэктомия будет широко распространена при открытых операциях, так как большинство хирургов используют для удаления эмболических масс из сосудов любого диаметра катетер Фогарти.

Ограничение использования чрескожной аспирационной тромбэктомии связано и с осложнениями данной процедуры. Смерт-

Литература

1.Waltman AC, Greenfield LJ, et al. Transluminal angioplasty of the iliac and femoropopliteal arteries. Current status. Arch Surg 1978; 117: 1218–1221.

2.White RA, White GH. Color atlas of endovascular surgery. London: Chapman & Hall. 1990: 92–93.

3.Sniderman KW, Bodner L, et al. Percutaneous embolectomy by transcatheter aspiration. Radiology 1984; 150: 357–361.

4.Hess H. Clot lysis in peripheral arteries. In: Dotter CT, Gruntzig AR, et al., eds. Percutaneous transluminal angioplasty. New York: Springer, 1983: 145–153.

5.Katzen BT, Breda A. Low dose streptokinase in the treatment of arterial occlusion. Am J Roentgenol 1981; 136: 1171–1178.

6.Starck EE, McDermott JC, et al. Percutaneous aspiration thromboembolectomy. Radiology 1985; 156: 61–66.

7.Turnipseed WD, Starck EE, et al. Percutancous aspiranon thromboembolectomy (PAT): an alternative to surgical balloon techniques for clot retrieval. J Vasc Surg 1986; 3: 437–441.

8.Consensus Development Panel. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolus. JAMA 1986; 256: 744.

9.Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy, WC. Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum-cup catheter technique. J Surg Res 1969; 9: 347–352.

10.Greenfield U. Pulmonary embolism: pathophysiology and treatment. In: Glenn WWL, ed. Thoracic and cardiovascular surgery. 4th edn, Norwalk, CT: AppletonCentury-Crofts, 1983: 1283–1284.

11.Greenfield U. Catheter embolectomy for pulmonary thromboembolism. In: Veith FJ, ed. Current critical problems in vascular surgery. St Louis: Quality Medical Publishing, 1991:156–161.

12.Abbott WM, Maloney RD, et al. Arterial embolism: a 44 year perspective. Am J Surg 1982; 143: 460–474.

Даже к началу XXI века повреждения крупных кровеносных сосудов остаются одним из сложнейших аспектов помощи раненым пациентам. Эти повреждения представляют собой множество проблем и дилемм на всех этапах помощи при травмах [1]. В современной хирургии травм есть ряд главных задач, первая из которых — спасти жизнь пациента. Herein отметил фундаментальное различие между двумя основными типами сосудистых травм: травмы магистральных сосудов обычно представляют немедленную угрозу жизни, в то время как повреждение сосудов конечности более часто угрожает жизнеспособности конечности. При обсуждении вопросов тактики лечения повреждений сосудов нужно всегда иметь в виду то, что кровотечение и ишемия — это два разных приоритета.

Травмы сосудов почти всегда сочетаются с повреждением других систем и протекают со значительными физиологическими расстройствами. Большинство пациентов с травмой сосудов находятся в критическом состоянии, и если контроль кровотечения обычно проводится быстро и спасает жизнь, то сосудистая реконструкция чаще ни тем, ни этим не отличается. Комплексная реконструкция крупных сосудов у пациента, находящегося в критическом состоянии, может стоить пациенту жизни. Необходимо помнить, что в сосудистой травме не все технически выполнимое будет лучшим для пациента.

Поразительно быстрый прогресс сосудистой хирургии за последнее десятилетие, с новой визуализацией и эндоваскулярными вмешательствами, обозначил новые концепции в лечении травм сосудов. Помощь при повреждении кровеносных сосудов всегда основана на общих технических принципах, заимствованных из экстренной хирургии. Тем не менее самым значительным достижением последнего десятилетия стало осознание того, что именно физиологический статус пациента, а не анатомическая область повреждения, является определяющим

условием, нуждается ли данный пациент в операции. Реализации такой базовой концепции в практической деятельности и посвящена эта глава.

Общие оперативные принципы

Временная остановка кровотечения

Остановка наружного кровотечения обычно производится путем прямого прижатия места кровотечения пальцем или рукой. Попытки наложения зажимов «вслепую» в ране, полной крови, неэффективны и могут привести к повреждению смежных структур. Также следует избегать жгутов, так как они прекращают циркуляцию крови по коллатералям. Ручное прижатие места наружного кровотечения иногда должно продолжаться до тех пор, пока уже в операционной кровотечение не будет остановлено путем пережатия проксимального и дистального концов поврежденного сосуда. В этом случае рука или инструмент, осуществляющий прижатие места кровотечения, должны обрабатываться как часть операционного поля. Тампонада баллонным катетером также является очень действенным методом временной остановки продолжающегося кровотечения в труднодоступных местах, например в 1 и 3 зонах шеи, в глубине таза или в паху. В таких случаях катетер Фоллея проводится через раневой канал или помещается в полость кровотечения, обеспечивая экстралюминальную компрессию сосуда снаружи при раздувании баллона, а катетер Фогарти, введенный через дефект сосуда в его просвет, обеспечивает интралюминальную окклюзию [2] (рис. 35.1).

При доступе к поврежденному сосуду, окруженному гематомой, кардинальным принципом является выделение в первую оче-

Рис. 35.1. Кровотечение из повреждения подключичной артерии, которое остановлено с использованием катетера Фоллея, раздутым в колото-резаной ране.

редь проксимального и дистального участков сосуда и их пережатие. На конечностях и шее для остановки кровотечения используют стандартные методы и сосудистые доступы. Остановка кровотечения в грудной клетке зависит от правильного выбора разреза, в то время как при абдоминальном кровотечении важное значение имеет достаточная мобилизация органов.

Оценка повреждения и статуса пациента

В зависимости от повреждающего механизма различают несколько видов сосудистых травм [3]. В проникающей травме простое касательное ранение, частичное отсутствие стенки или полный разрыв обусловливают тяжесть повреждения. Тупая травма может привести к отслойке интимы, частичному или полному разрыву стенки и отрыву ветвей крупных сосудов. Эффект кавитации при воздействии высокоскоростных снарядов и растяжение тканей при тупых травмах приводят к повреждению интимы и последующему тромбозу [3]. О действительной протяженности повреждения нельзя судить по оценке внешнего вида поврежденного сосуда, который может ввести в заблуждение. Следует полностью оценить протяженность повреждения интимы, особенно при тупой травме артерии. Показания и протяженность артериотомии диктуются размером и анатомией сосуда. Поврежденная стенка затем экономно иссекается, и принимается решение относительно подходящей техники восстановления целостности стенки.

Выбор техники базируется не только на ситуации в операционном поле, но также и на тщательной всесторонней оценке статуса пациента. Пациент с массивным кровотечением из колотой

раны плечевой артерии, доставленный в больницу без сознания с нитевидным пульсом и рН 6,9, очевидно, не является кандидатом для каких-либо сосудистых манипуляций. Пациент с огнестрельным ранением печени, 12-перстной кишки, толстой кишки, нижней полой вены и правой почечной артерии, даже если и кажется стабильным после первичной остановки кровотечения и переливания крови, на самом деле уже подвергся большой травме. После часовой хирургии, трансфузии около 10 единиц крови и падения температуры тела до 32 °С попытка реконструкции почечной артерии окажется летальной для пациента.

Стратегия ступенчатой коррекции повреждений

Ступенчатая коррекция повреждений — это хирургическая стратегия ступенчатой оценки и коррекции полиорганной травмы. В соответствии с этим подходом, традиционная единственная и окончательная операция при травме заменяется последовательными восстановительными операциями, когда сначала выполняется «быстрая» операция по остановке кровотечения или по поводу ранения кишки или мочевыводящих путей, а затем, после стабилизации состояния пациента, «отсроченная» сосудистая реконструкция. В последнее десятилетие этот подход стал частью хирургического стандарта по оказанию помощи раненым, находящимся в критическом состоянии.

Предпосылкой создания стратегия «ступенчатой коррекции повреждений» стало то обстоятельство, что условия операционной неблагоприятным образом сказываются на физиологии пациента. Продолжительная операция и массивная гемотрансфузия приводят к триаде: гипотермии, ацидозу и коагулопатии, которые имеют неуправляемое течение и приводят к летальному исходу [4]. Общепринятая тенденция в хирургии травм — не допускать таких физиологических сдвигов и прибегать к «быстрой» операции, заключающейся в быстрых временных мерах по остановке кровотечения и предотвращению выброса кишечного содержимого и мочи в брюшную полость [5]. Ушивание повреждения кишки без ее резекции, нефростомия и атипичная резекция легкого с использованием сшивающего аппарата являются примерами реализации этого принципа. Операция затем быстро завершается временным закрытием полости, и пациент переводится в отделение реанимации для стабилизации состояния, согревания и интенсивной терапии. Запланированная повторная операция выполняется спустя 24–48 ч, когда состояние пациента оптимизируется [6].

Травма сосудов, сопровождающаяся массивным кровотечением, часто является компонентом политравмы, и только соблюдение стратегии «ступенчатой коррекции повреждений» дает шансы на спасение жизни. В этом контексте важно различать простую и комплексную техники. Простая техника быстровыполнима и включает перевязку сосуда, боковой шов сосуда и установку временного шунта. Комплексная техника требует большего времени и включает пластику заплатой, анастомоз конец-в-конец и протезирование артерии [3]. В отличие от комплексной техники простая техника выполнима даже в неблагоприятных физиологических условиях. Хотя решение не восстанавливать сосудистую проходимость может в конечном итоге привести к потере органа (например, почки при повреждении почечной артерии или даже конечности при повреждении подвздошной артерии), такое решение, однако, спасет жизнь пациенту. Это одно из самых сложных решений в хирургии травм.

Простая техника

ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИИ

Перевязка сосуда является обоснованным методом выбора в тех случаях, когда поврежденные сосуды недостижимы, реконструкция представляется трудновыполнимой или физиологические резервы пациента истощены. Многие сосуды (особенно вены) могут быть перевязаны ценой развития послеоперационного отека [7]. Наружная сонная артерия, чревный ствол (у пациентов без атеросклеротического поражения) и внутренняя подвздошная артерия могут быть лигированы без последствий. Риск ампутации после перевязки бедренных артерий составляет 81% для общей бедренной артерии и 55% для поверхностной бедренной артерии,

всоответствии с данными Второй мировой войны (до внедрения

впрактику фасциотомии) [8]. К сожалению, для некоторых висцеральных сосудов, таких как полая вена, чревные и верхние брыжеечные сосуды, представляющих трудности для их восстановления, риск перевязки не определен.

БОКОВОЙ ШОВ СОСУДА

Техническим условием для выполнения прямого шва сосуда (особенно артерии) является сохранность краев поврежденной стенки сосуда и ориентация шва перпендикулярно оси сосуда для предупреждения его возможного стенозирования. Большинство хирургов сочтут дефект стенки более половины окружности сосуда верхним пределом для наложения прямого сосудистого шва. Однако, пока задняя стенка сосуда сохранена и соблюдается поперечная ориентация шва, возможно сопоставление без натяжения даже большого дефекта сосуда.

ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Установка временного шунта является простым вариантом сосудистой реконструкции у больных, находящихся в критическом состоянии [9–11]. У пациентов с гипотермией, коагулопатией и нестабильными жизненными функциями каротидный шунт, санационный эндотрахеальный катетер или часть стерильного назогастрального зонда соответствующей длины могут быть вставлены в качестве временного шунта в оба конца поврежденного сосуда и закреплены на месте турникетами. Перед установкой шунт промывается, затем устанавливается в дистальный конец сосуда, откуда оценивается наличие ретроградного кровотока.

Существует 4 показания к использованию шунта:

1)сохранение кровоснабжения конечности у пациента с периферической сосудистой травмой, требующего транспортировки в специализированный центр для выполнения сосудистой реконструкции;

2)сохранение кровоснабжения конечности во время коррекции жизнеугрожающих повреждений (например, туловища);

3)сохранение кровоснабжения конечности во время выполнения предварительного сопоставления костей данной ишемизированной конечности;

4)обеспечение кровоснабжения конечности в рамках стратегии «ступенчатой коррекции повреждений» у пациентов с истощенными физиологическими резервами и требующих поэтапной коррекции повреждений.

Шунты имеют очень хорошую краткосрочную проходимость (3–6 ч), а длительность их использования может достигать 24–36 ч.

Комплексная техника

АНАСТОМОЗ КОНЕЦ-В-КОНЕЦ

В клинической практике восстановление поврежденной артерии путем наложения анастомоза конец-в-конец используется весьма нечасто, главным образом потому, что после адекватной обработки концов сосуда наложение анастомоза без натяжения представляется затруднительным. Мобилизация артерии путем вытягивания концов сосуда с целью их удлинения является тратой времени и часто недостаточна для анастомозирования без натяжения. В случае полного пересечения артерии многие хирурги скорее выполнят ее протезирование. Как при наложении сосудистого анастомоза, так и при протезировании следует придерживаться следующего технического принципа: анастомозы концов артерии менее 1 см в диаметре должны быть косыми, тромбэктомия баллонным катетером Фогарти должна выполняться в проксимальном и дистальном направлениях, оба сегмента необходимо промыть гепаринизированным физиологическим раствором. Системная гепаринизация не требуется.

СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ

Протезирование артерии выполняется при обширном повреждении, когда обычные методы реконструкции невыполнимы. Оживленные дискуссии, дебаты и научный поиск сосредоточены на решении вопроса о том, что использовать для этих целей — синтетический протез или аутоматериал. Обсуждаются две локализации: поверхностная бедренная артерия и подключичная артерия. Что использовать при повреждении артерий туловища и шеи — ПТФЕ или дакроновый протез — вопрос только соответствия размера и степени ригидности материала протеза. При реконструкции артерий дистальных отделов конечностей или артерий туловища меньшего диаметра использование протеза даже подходящего диаметра неприемлемо, и в таких случаях предпочтение следует отдавать аутовене. В настоящее время для сосудов диаметром 5 мм и менее используется только аутовенозный трансплантат [12].

Использование протеза в условиях инфицирования или контаминации также является предметом дискуссий. По мнению одних, целесообразно выполнять перевязку артерии и экстраанатомическое обходное шунтирование. Классическим примером такого подхода является перевязка подвздошной артерии в полости живота, загрязненной кишечным содержимым, и выполнение перекрестного бедренно-бедренного шунтирования. В одних случаях (например, реконструкция поврежденной абдоминальной аорты) фактически невозможно избежать реконструкции в зоне контаминации [13]. В других случаях инфекция протеза даже и не предполагается, пока случайно позднее протез не обнажается или не возникнет вторичная инфекция или абсцесс. Другим аргументом в пользу аутовенозных или аутоартериальных шунтов является то, что они остаются «живыми» во время их забора и перемещения в другую анатомическую область.

Самое главное преимущество в использовании синтетического протеза — это экономия времени при работе с ним. Длительность операции — важный момент для тяжелораненых пациентов, особенно с множественными повреждениями сосудов определенной конечности, для которых раннее восстановление кровоснабжения конечности — вопрос ее сохранения.

Существует две ловушки при протезировании артерий при травме: выбор протеза неподходящего размера и неадекватная защита протеза. Травмированные артерии часто оказываются удивительно маленького диаметра, особенно у пациентов с гипотен-

зией и вазоконстрикцией. Протез сознательно должен выбираться немного большего диаметра, чем диаметр артерии, чтобы избежать гемодинамически неблагоприятного эффекта «горлышка бутылки», когда пройдет спазм и артерия дилатируется.

Фундаментальным принципом в хирургии сосудов является защита протеза, особенно этот принцип актуален для травм. Сочетанное повреждение мягких тканей или органов нередко создает неблагоприятные местные условия в операционном поле, что может создать угрозу для протеза. Протез должен проводиться через неконтаминированные ткани, быть адекватно укрыт и защищен от механической травмы. Из соображений защиты протеза часто вытекает необходимость последовательности оперативных действий. Например, в брюшной полости в первую очередь должны быть ушиты повреждения полых органов и брюшная полость тщательно промыта, а затем только выполняться протезирование. Точно так же на травмированной конечности сначала выполняется восстановление целостности мягких тканей и костей, а затем сосудистая реконструкция.

Повреждения сосудов определенной анатомической области

Шея

Повреждения сосудов шеи часто очень быстро создают угрозу жизни или из-за наружного кровотечения, или из-за обструкции дыхательных путей гематомой шеи. В случае продолжающегося активного наружного кровотечения или нарастающей гематомы, прижатие места кровотечения и немедленная интубация для защиты дыхательных путей — два важнейших действия, которые нужно выполнить без промедления при оказании помощи данной категории пациентов. Исследование некровоточащей раны или зондирование раневого канала на шее может оказаться смертельной для пациента процедурой [14].

Анатомическая конфигурация шеи состоит из двух латерально расположенных сосудисто-нервных пучков и центрально расположенных воздухопроводящих путей и пищеварительного тракта, все они сконцентрированы в маленьком пространстве и располагаются в непосредственной анатомической близости. В результате повреждения сосудов шеи обычно и весьма часто сопровождаются повреждением структур воздухопроводящего и пищеварительного трактов. Общепринято, что стабильным пациентам с проникающими ранениями области основания шеи (зона 1) должно выполняться ангиографическое исследование для определения локализации повреждения артерий, места оперативного доступа и характера вмешательства. Аналогичный подход применяется в случаях проникающих ранений выше угла нижней челюсти (зона 3), где и обследование, и пережатие сосудов дистальнее — технически сложно или невозможно, поэтому только ангиографическая картина может служить единственным ориентиром для оперативных действий. Большинство разногласий касается повреждений, локализующихся в асимптомной зоне 2, где серьезную травму можно исключить или при рутинном обследовании (используя простые и не несущие риска процедуры), или комбинацией ангиографии дуги аорты, эзофагоскопии и эзофагографии с бариевой смесью. Оба варианта применимы [15].

Наиболее часто среди повреждений главных сосудов шеи встречаются повреждения внутренних яремных вен, которые обыч-

но ушиваются боковым швом или лигируются. Однако повреждения сонных артерий и, в меньшей степени, позвоночных артерий представляют наибольший клинический интерес.

ТРАВМА СОННЫХ АРТЕРИЙ

Повреждения сонных артерий составляют 5% от общего числа всех повреждений сосудов, 80% из них являются проникающими. Стандартный доступ к сонным артериям подразумевает разрез по переднему краю кивательной мышцы. Тем не менее для остановки кровотечения из общей сонной артерии в области основания шеи может потребоваться срединная стернотомия, а при высоких повреждениях ВСА в области основания черепа — пересечение двубрюшной мышцы и изредка вывихивание нижней челюсти вперед. Но даже с применением этих дополнительных мер адекватная экспозиция и пережатие поврежденной ВСА под основанием черепа могут быть невозможными. Простым решением этого сложного вопроса, несмотря на повышенный риск инсульта, является перевязка ВСА и последующая 3-дневная тампонада раны баллонным катетером (рис. 35.2).

Оптимальным доступом к сонным артериям на шее является разрез по переднему краю кивательной мышцы. При наружном кровотечении из раны шеи применяется прямое пальцевое прижатие, которое продолжается и во время выделения артерии проксимальнее и дистальнее места прижатия. Заведение баллонного катетера Фоллея в раневой канал и его раздутие являются очень полезной дополнительной мерой для достижения временной остановки кровотечения.

Когда, наконец, платизма рассекается и кивательная мышца отводится латерально, большая гематома и активное кровотечение затрудняют понимание анатомии шеи и часто меняют ее. На этом этапе ключом к определению анатомических ориентиров является внутренняя яремная вена. Рассечение тканей по передней границе вены приведет хирурга к лицевой вене. Лицевая вена называется «воротами шеи», потому что после ее пересечения

илигирования перед хирургом открывается каротидная бифуркация. Важно помнить о кардинальном принципе остановки кровотечения путем пережатия проксимального конца сосуда до определения поврежденного сегмента. Это обычно осуществляется выделением и пережатием общей сонной артерии ниже места образования гематомы.

При пулевом ранении шеи хирург должен воспроизвести предположительную траекторию движения снаряда или на этапе подготовки к операции (используя физикальное обследование и простые рентгенограммы шеи и грудной клетки), или интраоперационно. Как в любой другой анатомической полости, подвергшейся проникающей травме, траектория снаряда должна иметь значение и настораживать хирурга, так как не имеющая продолжения непрямая траектория, несчетное число перфораций пищевода при прохождении траектории ранения через область шеи

и«необъяснимые» пулевые раны — все это показатели потенциально пропущенных повреждений. Восстановление кровотока по ОСА и ВСА при их повреждении достигается использованием бокового шва, наложением анастомоза конец-в-конец или протезированием артерии. Поврежденная НСА обычно просто перевязывается. Перемещение НСА в позицию значительно поврежденной ВСА — часто используемый технический прием, что, тем не менее, затратно по времени и применимо только при анатомически благоприятном расположении НСА (рис. 35.3).

Главные разногласия в вопросах травмы сонных артерий касаются ведения больных со стойким неврологическим дефици-

том [14]. В настоящее время большинство авторов выступают за реваскуляризацию, несмотря на неврологический статус пациента и даже понимая, что пациенты с глубоким неврологическим дефицитом (например, комой) имеют одинаково плохие резуль-

таты как с реконструкцией, так и с перевязкой артерий [16]. Исключением из рекомендаций могут быть только пациенты с грубым неврологическим дефицитом и отсутствием ретроградного кровотока из дистальной порции ВСА. Возможная дистальная эмболия после реваскуляризации является веским аргументом в пользу перевязки артерии у данной категории пациентов [17].

A

BБ

Рис. 35.3. Техника мобилизации неповрежденной наружной сонной артерии для использования ее в качестве пластического материала для реконструкции поврежденной внутренней сонной артерии.

ТУПАЯ ТРАВМА СОННОЙ АРТЕРИИ

Тупая травма сонных артерий, в сущности, плохо диагносцируется, чем и привлекает большое внимание в последние годы [18, 19]. Официальная частота составляет менее 1 пациента на 1000 поступивших в крупный травматологический центр. Однако такая травма потенциально несет обескураживающую частоту неврологического дефицита (до 15–30% в отдельных сериях пациентов).

Механизмом повреждения сонных артерий может быть как прямая травма шеи, так и чрезмерное разгибание, сгибание или вращение шеи. С патофизиологической точки зрения, происходит повреждение интимы сонной артерии с последующей ее диссекцией, приводящей к частичному или полному перекрытию просвета артерии, дистальной эмболии, формированию псевдоаневризмы или артерио-венозной фистулы. Тупая травма сонных артерий должна быть заподозрена при наличии неврологического дефицита по ге- ми-типу, при отсутствии патологии по данным компьютерной томографии. По крайней мере половина пациентов имеет латентный период («светлый промежуток» с момента травмы до развития неврологического дефицита), длящийся от нескольких часов до нескольких дней, что является характерным клиническим признаком такой травмы. Разумно предположить, что раннее назначение гепарина у асимптомных пациентов улучшит результаты лечения. Ведение пациентов с тупой травмой сонных артерий преимущественно консервативное. Основная терапия заключается в использовании антикоагулянтов. Роль эндоваскулярного стентирования или открытой операции в лечении острой симптомной диссекции интимы внутренней сонной артерии четко не установлена.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Повреждения позвоночных артерий встречаются редко, исключение составляют данные крупных травматологических центров, выполняющих ангиографию верхней апертуры для скрининга асимптомных пациентов с проникающими ранениями шеи [20]. Этот факт позволяет предположить, что большинство ранений позвоночных артерий имеет благоприятное естественное течение, даже если их не лечить.

Главная сложность при этих повреждениях связана с недостижимостью артерии в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков и связками. В операционной для хирурга нет ничего страшнее кровотечения из позвоночной артерии, несмотря на существование точных рисунков и прекрасно описанных доступов к этой артерии. Если нет показаний к экстренной операции для остановки кровотечения, то воздержание от вмешательства или ангиографическая эмболизация будут наилучшими выходами из данной ситуации. Хотя доступ Henry к позвоночной артерии, проходящей в позвоночном канале шейных позвонков, был одобрен некоторыми авторами [21], он включает сложный разрез и несет угрозу повреждения позвоночной вены, симпатических нервов и подзатылочного венозного сплетения. Простой альтернативой ему является применение двух средних размеров металлических клипс, которые накладываются вслепую на артерию ниже и выше места повреждения через промежутки, равные размеру клипс [22]. Это может производиться прямо через связочный аппарат и не требует обнажения артерии в костном канале. Сначала указательным пальцем пальпируется пульсация позвоночной артерии, затем аппарат накладывает клипсы выше пальца в подходящем промежутке между поперечными отростками. Другим простым действенным способом остановки кровотечения может стать закупорка кровоточащего отверстия поперечного отростка костным воском.

Грудная клетка

ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА И ВЫБОР РАЗРЕЗА

В сосудистой травме грудной клетки существуют две области интереса: тупая травма нисходящей грудной аорты и проникающие ранения верхней апертуры грудной клетки. Повреждения других сосудистых структур, таких как полая вена и главных сосудов легких, встречаются редко и часто летальны. Положение пациента на операционном столе и выбор разреза определяют успех или неудачу операции при сосудистой травме грудной клетки. Разрез в неправильно выбранном месте может привести к затянувшимся усилиям по остановке кровотечения и превратить относительно прямую и простую операцию в «ночной кошмар».

У стабильных пациентов выбор разреза определяется данными ангиографии. Но у пациентов в шоке с продолжающимся кровотечением выбор разреза основывается на клинической оценке. Разрезом выбора у нестабильных пациентов с продолжающимся кровотечением в плевральную полость является переднебоковая торакотомия по 4-му или 5-му межреберью. Этот доступ не требует какой-либо специальной укладки пациента и не ограничивает доступ к противоположной плевральной полости или к брюшной полости. Исключением может быть только проникающее ранение правых нижних отделов грудной клетки (ниже соска), кровотечение откуда чаще всего обусловливается ранением печени, поэтому первично оперативный доступ должен осуществляться через срединную лапаротомию. У пациентов в агональном состоянии «спасительная» левосторонняя торакотомия обеспечивает

доступ не только к левому легкому и корню легкого, но также к сердцу, нисходящей грудной аорте и проксимальному отделу подключичной артерии. Левосторонний торакотомический разрез может быть расширен вправо через поперечную стернотомию для обеспечения максимальной экспозиции сердца, средостенных сосудов и правой плевральной полости (правда, ценой большей летальности). При выполнении такого расширенного доступа многие попадают в «ловушку», делая его слишком низко. Он должен выполняться выше 3-го межреберья и направо, тогда предоставляется возможность легкого доступа к брахиоцефальному стволу и его бифуркации.

ТУПАЯ ТРАВМА АОРТЫ

Разрыв грудной аорты занимает особое место в хирургии травм сосудов, в связи с тем что летальные исходы, связанные с поздней диагностикой, и подавляющее число спинальных осложнений преследуют хирурга даже после блестяще технически выполненной операции.

Более 80% травматических разрывов аорты возникают тотчас дистальнее отхождения левой подключичной артерии и только около 15% пациентов доставляются в больницу живыми [23]. Пациенты с прикрытым разрывом обычно находятся в достаточно стабильном состоянии для проведения быстрой диагностики и экстренного оперативного вмешательства. Хотя по официальным данным смертность при нелеченном разрыве аорты составляет примерно 1% в час в течение первых 48 ч, большинство смертей наступает в течение первых нескольких часов. Эти данные подчеркивают экстренность ситуации.

ДИАГНОСТИКА

Множественные рентгенологические признаки позволяют заподозрить разрыв грудной аорты по простым рентгеновским снимкам. Ни один из этих признаков не обладает высокой чувствительностью или специфичностью, некоторые едва заметны и теряются на фоне более явных повреждений, однако опытные рентгенологи при оценке нормальных рентгенограмм грудной клетки в 98% могут исключить данную патологию [24]. На практике своевременность диагностирования разрыва грудной аорты зависит от высокой степени настороженности и широких показаний к проведению аортографии грудного отдела. Целью аортографии является не продемонстрировать размеры разрыва стенки аорты, а определиться с диагнозом и помочь в планировании оперативного доступа. Существуют две классические врожденные патологии, которые иногда приводят к сложностям при торакотомии: дивертикулярный артериальный проток и врожденная патология дуги аорты.

Широко обсуждается роль КТ в диагностике тупой травмы аорты. Компьютерное моделирование может показать средостенную гематому. Главным образом, эта методика полезна как скрининговый метод у пациентов с нормальными размерами средостения по рентгенограммам грудной клетки или со спорным расширением тени средостения из-за возможных технических факторов при выполнении рентгенографии (таких как выраженное ожирение или неспособность пациента сидеть) и клиническими подозрениями на тупую травму аорты. Выявление медиастинальной гематомы по КТ, тем не менее, не исключает необходимость выполнения последующей аортографии для определения локализации и протяженности поражения.

Спиральная КТ-ангиография быстровыполнима и по четкости изображения конкурирует с ангиографией, в то же время она

более удобна и неинвазивна. Трехмерная реконструкция аорты позволяет визуализировать тонкие анатомические детали, что дает возможность отказаться от последующего проведения аортографии. Тем не менее трехмерная реконструкция очень трудоемка и требует большой затраты времени. По мере того как эта технология становится все более доступной для травматологических центров и пополняются данные о точности изображения, спиральная КТ-ангиография, возможно, полностью займет место аортографии как достойный метод визуализации при тупой травме аорты.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

Тактика ведения пациентов с тупой травмой аорты заключается в немедленной реконструкции поврежденного сегмента аорты. Некоторым пациентам может быть показана выжидательная тактика или даже консервативное ведение. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, сложной полисистемной травмой и физиологически декомпенсированные, конечно, не являются кандидатами на аортальную реконструкцию и риск спонтанного разрыва 1% в час представляется более выгодным по сравнению с риском оперативного вмешательства на аорте в данных обстоятельствах. Накопилось много данных, свидетельствующих, что у стабильных пациентов выжидательная тактика с фармакологической поддержкой артериального давления (так же как у пациентов с нетравматическим расслоением аорты типа В) и динамическим наблюдением за медиастинальной гематомой являются оптимальными действиями. Эта намеренная задержка с операцией позволяет хирургу определить полную картину повреждений и выбрать оптимальное время для оперативного вмешательства. К тому же, «минимальные» травматические повреждения аорты (например, небольшой отрыв и флотация интимы, или маленькая псевдоаневризма) могут вестись консервативно. Тем не менее нет долгосрочных наблюдений за состоянием таких повреждений, поэтому за такими пациентами требуется тщательное динамическое наблюдение.

Вопрос эндоваскулярного лечения тупой травмы аорты вызывает большой интерес и широко обсуждается, особенно в отношении хронических посттравматических ложных аневризм. Необходимость окклюзии левой подключичной артерии стентграфтом и высокая частота подтеканий — вот две технические проблемы, которые в настоящее время препятствуют широкому применению методики. Такая техника не может быть рекомендована в качестве практической альтернативы операции в острой ситуации. Тем не менее сама концепция определенно правильная и по мере накопления дальнейшего опыта эта техника, несомненно, войдет в арсенал доступных для хирурга консервативных мер.

Доступом к нисходящему отделу грудной аорты является левосторонняя заднебоковая торакотомия по 4-му межреберью. Стандартная операция по восстановлению повреждений аорты [25] требует пережатия аорты и прямой реконструкции и может быть выполнена с использованием одной из трех методик, к которым относятся: фармакологически управляемая центральная гипертензия, временный пассивный шунт или предсерднобедренный обход [26, 27]. Последняя может осуществляться или с применением традиционного насоса (требует гепаринизации), или с использованием насоса с центрифугой (не требует гепаринизации). Использование временного шунтирования и предсерд- но-бедренного обхода является более сложным, чем прямая реконструкция с фармакологически управляемой гипертензией

(рис. 35.4). Все большее число хирургов склоняется к использованию шунта или частичного шунтирования. Имеются доказательства, что это может снизить заболеваемость и смертность, хотя четких преимуществ они не продемонстрировали. Таким образом, все три технические вариации должны присутствовать в арсенале хирурга, а выбор должен проводиться индивидуально и основываться на специфических клинических и оперативных особенностях.

На первом этапе осуществляется пережатие левой подключичной артерии и дуги аорты (между левой ОСА и левой подключичной артерией). Это является самым сложным этапом выделения. Плевра между блуждающим и диафрагмальным нервом рассекается, используя комбинацию острого и тупого путей, мы проникаем в пространство между легочным стволом и нижней стенкой дуги аорты. Большой изогнутый сосудистый зажим затем аккуратно подводится под аорту, освобождая пространство для проведения тесемки и последующего наложения аортального зажима. Дистальный отдел нисходящей аорты после рассечения медиастинальной плевры необходимо аккуратно обойти зажимом, не повреждая межреберные сосуды. На выделенные артерии накладываются сосудистые зажимы, скачки артериального давления при пережатии аорты и снятии зажимов с аорты тщательно контролируются введением фармакологических препаратов. После пережатия удаляется гематома и после продоль-

А

A

Рис. 35.4. Техника восстановления повреждений нисходящего отдела аорты с использованием фармакологически управляемой центральной гипертензии (А), левопредсердно-бедренно- го обхода (Б) или временного шунта (В).