3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

8.Schaff HV, Brawley RK. Operative management of penetrating vascular injuries of the thoracic outlet. Surgery 1977; 82: 182–191.

9.Ernst CB. Exposure of inaccessible arteries: Part I. Carotid and arm exposure. Surg Rounds 1985; 8: 21–29.

10.Vogt DP, Hertzer NR. et al. Brachiocephalic arterial reconstruction. Ann Surg 1982; 196: 541–552.

11.Zelenock GB, Cronenwett JL, et al. Brachiocephalic arterial occlusions and stenoses: manifestations and management of complex lesions. Arch Surg 1985; 120: 370–376.

12.Brewster DC, Moncure AC, et al. Innominate artery lesions: problems encountered and lessons learned. J Vasc Surg 1985; 2: 99–112.

13.Steenburg RW, Ravitch MM. Cervicothoracic approach for subclavian vessel injury from compound fracture of the clavicle. Ann Sur 1963; 157: 839–846.

14.Johnston RH Jr, Wall MJ Jr, et al. Innominate arterytrauma: a thirty-year experience. J Vasc Surg 1993; 17: 134.

15.Carlson RE, Ehrenfeld WK, et al. Innominate endarterectomy: a 16-year experience. Arch Surg 1977; 112: 1389–1393.

16.Hewitt RL, Brewer PL, Drapanas T. Aortic arch anomalies. J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 60: 746–753.

17.DeBakey ME, Morris GC, et al. Segmental thrombobliterative disease of branches of aortic arch. JAMA 1958; 166: 988–1003.

Выделение подключичной артерии

Обзор анатомии

Анатомически подключичная артерия расположена в надключичной области и надгрудинной ямке. Надключичная область — это углубление выше ключицы. Его основание опирается на купол плевры, грудино-сосцевидную мышцу, средостение и подмышечную область. Передняя стенка надключичной области образована довольно свободным апоневрозом, который проходит над ключицей, соединяется с ней, а дальше переходит на грудную клетку и фасции грудных мышц. Задняя стенка надключичной области образована группой мышц, идущих в сторону и вниз от шейного отдела позвоночника. Средняя и задняя лестничные мышцы соединяются вверху, но ниже образуют большую часть переднего сегмента основания надключичной области, прикрепляясь к первому и второму ребрам. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения, выходя из промежутка между передней и средней лестничными мышцами, располагаются в основании надключичной области. Передняя лестничная мышца отходит от поперечных отростков третьего, четвертого, пятого и шестого шейных позвонков, далее идет вниз и в сторону, прикрепляясь к одноименному бугорку на верхнем крае первого ребра. Подключичная вена располагается между передней лестничной мышцей и ключицей, в углублении на верхней части первого ребра. За этой мышцей располагается подключичная артерия и большие нервные стволы плечевого сплетения.

Правая подключичная артерия является ветвью безымянной артерии, тогда как левая подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты. Устье правой артерии расположено под грудино-ключичным суставом. Левая артерия длиннее правой и ее устье расположено в грудной клетке слева от трахеи. Обе артерии дугообразно направляются в стороны, пересекают осно-

вание шеи и проходят в углублении свода плевры. Для удобства обе артерии делят на три сегмента: средний, задний и боковой по отношению к передней лестничной мышце.

Подключичная вена является прямым продолжением подмышечной или основной вены верхней конечности. Отдельные нервы, составляющие плечевое сплетение, отходят от передних корешков или первичного деления спинальных нервов: пятого, шестого, седьмого и восьмого шейных, а также первого грудного. Эти корешки проходят между передней и средней лестничными мышцами и располагаются в нижней части заднего треугольника шеи.

Скелетные структуры надключичной области включают ключицу и первое ребро. К грудинному концу ключицы с внутренней стороны прилегает безымянная вена. Справа находится бифуркация безымянной артерии, а слева — общая сонная артерия. Верхняя поверхность первого ребра почти плоская. В его средней части располагаются две поперечных борозды, одна для артерии, другая для вены.

Выделение шейного сегмента подключичной артерии

Шейный отдел подключичной артерии расположен глубоко в надключичной области и прилегает к первому ребру. Из-за различий в отхождении правой и левой подключичных артерий описание выделения справа и слева несколько отличается.

ВЫДЕЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Шейный сегмент левой подключичной артерии (рис. 26.1) расположен немного глубже, чем правой артерии. В этой области груд-

ное поле медиально, в процессе процедуры можно пересечь и грудинную головку мышцы.

Среднюю пластинку шейной фасции под грудино-ключич- но-сосцевидной мышцей рассекают и под ней выделяют переднюю лестничную мышцу. Находят жировое образование перед передней лестничной мышцей. Подключичную вену, идущую поверх этой мышцы, осторожно мобилизуют, поскольку на этом уровне грудной проток впадает в слияние внутренней яремной и подключичной вен. Для выделения подлестничной части подключичной артерии мышцу разрезают после осторожного отведения вниз и к центру подключичной и внутренней яремной вен.

После пересечения мышцы ее проксимальный конец спонтанно сокращается. Перед пересечением мышцы следует также выделить диафрагмальный нерв, который пересекает лестничную мышцу сверху вниз и с края к середине, чтобы не повредить его (рис. 26.1В). Его поднимают и отводят вверх и в сторону силиконовой сосудистой лигатурой. Затем выделяют третий сегмент подключичной артерии.

Для обнажения позвоночной артерии необходимо мобилизовать среднюю часть подключичной артерии, поэтому требуется пересечь грудинную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы на том же уровне, что и ключичную головку. Для этого обязательно нужно пересечь ветви подключичной артерии на этом уровне (рис. 26.1Г). Задняя лопаточная артерия, щитошейный ствол и внутренняя артерия молочной железы должны быть идентифицированы, мобилизованы и взяты на лигатуру (рис. 26.1Д).

Если дальнейшее выделение артерии затруднено прилегающими структурами, то может потребоваться рассечение ключицы (см. ниже).

ВЫДЕЛЕНИЕ ПРАВОЙ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Предлестничный сегмент правой подключичной артерии короткий, бифуркация брахиоцефального ствола располагается за гру- дино-ключичным суставом. В большинстве случаев правую подключичную артерию можно выделить почти полностью через шейный доступ. Для широкого обнажения начального сегмента правой подключичной артерии рекомендован торакоцервикальный доступ.

На рис. 26.2А показано положение пациента и кожный разрез выше ключицы. На рис. 26.2Б показано выделение подключичной

артерии до пересечения передней лестничной мышцы. На рис. 26.2В показано отведение внутренней яремной вены медиально и диафрагмального нерва латерально. В предлестничной части подключичной артерии видны поясничная артерия и внутренняя артерия молочной железы.

ВАРИАНТЫ МЕТОДИКИ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ

Выделение внутригрудного сегмента левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии лучше всего осуществлять через левостороннюю торакотомию по третьему или четвертому межреберью.

При поражениях безымянной артерии, первого сегмента правой подключичной артерии и внутригрудного сегмента общих сонных артерий рекомендуется хирургический доступ через срединную стернотомию. Он обеспечивает меньшую травматическую диссекцию и более гладкое послеоперационное восстановление, чем при срединной стернотомии с расширением на третье межреберье.

ВЫДЕЛЕНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ КЛЮЧИЦЫ

Доступ к подключичной артерии можно существенно облегчить резекцией части ключицы, особенно если одновременно необходимо выделить и подмышечную артерию. Кожный разрез выполняют над той частью ключицы, которая подлежит резекции, а затем продолжают в сторону подмышки, как показано на рис. 26.3. После расширения кожи разрезают и отслаивают надкостницу в средних двух третях ключицы. Пилой Джильи рассекают среднюю часть ключицы и удаляют поднадкостнично. К ее задней поверхности прилегают поперечные сосуды лопатки, которые можно легко повредить, если разрезать надкостницу. В грудинной части разреза можно выделить безымянную и сонные артерии. В центральной части — подключичную артерию и плечевое сплетение. Переднюю лестничную мышцу пересекают, облегчая выделение подключичной артерии, устья позвоночной артерии и щитошейного ствола. Если нужно выделить подмышечную артерию, разрез продолжают в подмышечную область (см. ниже).

Как известно, иссечение части ключицы не препятствует движению плеча и не вызывает заметных деформаций. Поэтому в возвращении резецированного сегмента на место нет необходимости.

Выделение подмышечной артерии

Анатомический обзор

Подмышечная область — это пространство между верхней боковой частью грудной клетки и проксимальной частью верхней конечности. В верхушке этой пирамидальной области проходят крупные сосуды и нервы от основания шеи к верхней конечности.

Передняя стенка подмышечной области состоит из двух слоев. Большая грудная мышца с ее фасцией образуют внешний слой, а малая грудная мышца и реберно-клювовидная пластина клю- чично-грудной фасции образуют глубокий слой. Грудная фасция сверху прикрепляется к ключице, а по центру — к грудине. Сбоку она закрывает поверхностный дельтопекторальный треугольник и продолжается ниже фасцией, покрывающей переднюю зубчатую и наружную косую мышцы. Медиальная или реберная стенка подмышечного пространства соответствует пяти верхним ребрам и межреберьям.

Боковая стенка подмышечного пространства, к которой прилегают важные подмышечные сосуды и нервы, образована клюво- видно-плечевой и двуглавой мышцами, проксимальной частью диафиза плечевой кости и медиальной стороной плечевого сустава.

Плечевая артерия является прямым продолжением подключичной артерии. Она простирается от внешней границы первого ребра до нижнего края большой круглой мышцы, ниже которой переходит в плечевую артерию. К подмышечной артерии по ее ходу тесно прилегают подмышечная вена и достаточно близко, но не всегда одинаково, нервы плечевого сплетения. Артерию делят на три сегмента, в соответствии с ее положением относительно малой грудной мышцы — проксимальный, задний и нижний сегменты.

Подмышечная вена образуется путем слияния подкожной медиальной и двух плечевых вен. Ее основным притоком является подкожная латеральная вена руки, которая впадает в нее сразу ниже ключицы через щель между большой грудной и двуглавой мышцами.

Третий сегмент подмышечной артерии окружают различные нервы плечевого сплетения. Срединный нерв можно распознать

по его большому диаметру и двум исходящим ветвям. Локтевой нерв бывает трудно отличить от медиального кожного нерва предплечья, поскольку оба начинаются от медиального пучка плечевого сплетения и вначале покрыты подмышечной веной. Локтевой нерв крупнее и расположен дорзальнее. Лучевой нерв является прямым продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Он отличается от локтевого нерва большими размерами и тыльным расположением. Подмышечные лимфатические узлы погружены в жировую ткань, занимающую подмышечное пространство.

Методика выделения подмышечной артерии

Подмышечную артерию выделяют через переднюю стенку или через основание подмышечного пространства.

ПЕРЕДНИЙ ДОСТУП

Передний доступ к подмышечной артерии позволяет выделить ее основание или полную длину от верхушки до основания подмышечного пространства.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Выполняют кожный разрез длиной 8–10 см параллельно нижнему краю ключицы в ее средней части (рис. 26.4). Большую грудную мышцу постепенно рассекают до обнажения ключично-груд- ной фасции. Разрез ее переднего влагалища и подключичной мышцы проводят на всю длину. Сокращение проксимального конца подключичной мышцы позволяет рассечь заднее влагалище ключично-грудной фасции. В этой точке спереди артерии проходит нерв, иннервирующий большую грудную мышцу, который необходимо обнаружить.

Данный подход позволяет выделить и мобилизовать только начальный сегмент подмышечной артерии, расположенный проксимальнее ее основных коллатеральных ветвей. Этот доступ является самым приемлемым для перевязки сосуда в случае его повреждения, но менее удобен для реконструктивных операций, выполняемых на другом уровне.

ДЕЛЬТОПЕКТОРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Пациент располагается лежа на спине, верхняя конечность слегка отведена и развернута наружу. Методика этого доступа (рис. 26.5) опирается на простые анатомические ориентиры — углубление между двуглавой и грудной мышцами (дельто-пекторальную борозду), простирающееся от середины ключицы вниз до соединения большой грудной и двуглавой мышц в нижнем сегменте.

Выполняют кожный разрез от ключицы вниз до дистального края большой грудной мышцы по дельтопекторальной борозде. В верхней части борозды располагается подкожная латеральная вена руки, которую необходимо выделить и обезопасить от повреждения. Большую грудную мышцу отводят к середине, обнажая малую грудную мышцу и грудную подмышечную фасцию. Последнюю рассекают вертикально, близко к внутреннему клю- вовидно-плечевому краю клювовидного отростка лопатки. В этом месте пересекают сухожилие малой грудной мышцы и отводят ее медиально. Обнажается нервно-сосудистый пучок, окруженный жировой тканью. Артерия с ее коллатералями проходит по центру. Вена несколько крупнее и расположена медиальнее артерии. Плечевое сплетение на этом уровне делится на терминальные ветви.

Данный подход позволяет выделить все нервно-сосудистые структуры подмышечной области. Однако ретракция мышц несколько ограничена, что затрудняет адекватную экспозицию. При обширных сосудистых поражениях, требующих большего выделения сосуда, дельтопекторальный доступ может быть расширен (рис. 26.6).

Пациент располагается в положении лежа на спине, плечо слегка поднято, рука отведена под углом 90° к телу. Выполняют кожный разрез длиной 8–10 см по нижней границе большой грудной мышцы. Большую грудную мышцу отводят вверх и к середине. Влагалище клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по медиальному краю, мышцу отводят латерально. Находят срединный нерв, мобилизуют и берут на силиконовую или резиновую держалку. Затем выделяют артерию. Она окружена коллатеральными венами, идущими по ее поверхности от сопутствующих вен, другие структуры плечевого сплетения расположены сзади и сбоку.

Этот доступ довольно простой, требует небольшой диссекции, относительно атравматичен и имеет мало недостатков. Основное показание для его использования — выделение проксимальной части плечевой артерии и менее тривиальное выделение подмышечных сосудов. После разреза обычно остается незаметный шрам, хотя он может беспокоить, если развивается келоидный рубец.

Выделение плечевой артерии

Анатомический обзор

Плечевая артерия является главной артерией руки и частью нер- вно-сосудистого пучка, расположенного с медиальной стороны борозды двуглавой мышцы. Борозда начинается перед задней подмышечной складкой и спускается по внутренней поверхности руки до нижней трети плеча, где косо отклоняется вперед и заканчивается в центре сгиба локтя. Она отделяет клювовид- но-плечевую и двуглавую мышцы спереди от трехглавой мыш-

цы сзади. Борозда указывает на ход подкожной медиальной вены руки к плечевой вене и является поверхностным ориентиром направления плечевых сосудов и срединного нерва. Глубокая фасция плеча полностью покрывает ее, продолжаясь глубокой фасцией предплечья. От глубокой поверхности этого покрывающего слоя отходят латеральная и медиальная межмышечные перегородки, разделяя плечо на переднюю и заднюю костно-апо- невротические камеры (рис. 26.9). Медиальная межмышечная перегородка простирается от надмыщелка до прикрепления клю- вовидно-плечевой мышцы. В этой камере расположен нервнососудистый пучок.

Плечевая артерия, являясь продолжением подмышечной артерии, начинается у нижнего края большой круглой мышцы и доходит до локтевой ямки, дистальнее кожной складки на сгибе локтя. Проксимальная треть проходит под глубокой фасцией, сбоку граничит с клювовидно-плечевой мышцей и частично отделяется от нее срединным нервом, срединным (внутренним) подкожным нервом предплечья и локтевым нервом, отделенным от подкожной медиальной вены руки. Средняя треть постепенно отклоняется вперед и наружу, перекрываясь медиальным краем двуглавой мышцы. Сверху ее косо пересекает срединный нерв. Дистальную треть перекрывает медиальный край двуглавой мышцы, а около окончания мышцы артерия проходит медиальнее ее сухожилия, под двуглавой фасцией. Медиальнее артерии проходит срединный нерв.

Плечевую артерию сопровождают две сопутствующие вены, в верхнем сегменте сливающиеся с подкожной медиальной веной. Эта вена в нижней половине плеча проходит над фасцией, а в верхней погружается под фасцию.

Выделение верхней половины плечевой артерии

Пациент располагается в положении лежа на спине, верхняя конечность отведена и немного развернута наружу. Выполняют продольный срединный разрез по борозде двуглавой мышцы (рис. 26.9А). Разрез следует по медиальному краю двуглавой мышцы вдоль борозды, отделяющей бицепс спереди от трицепса сзади. Для адекватного выделения артерии достаточно длины разреза в 6–8 см. Если потребуется, то разрез можно легко продлить в проксимальном или дистальном направлении.

Кожный разрез следует делать спереди от подкожной медиальной вены вниз до фасции двуглавой мышцы, определив ее медиальный край. Затем мышцу отводят вбок при слегка согнутом локте и обнажают нервно-сосудистый пучок под апоневротической оболочкой, которую вскрывают.

Выделяют срединный нерв, мобилизуют, помещают под легким натяжением на силиконовую лигатуру и отводят в сторону. Под ним обнаруживается артерия (рис. 26.9В). Иногда бифуркация плечевой артерии располагается довольно высоко, и на данном уровне обнаруживаются две артерии. Локтевой нерв отделен от артерии межмышечной перегородкой. На этом уровне артерия окружена двумя сопутствующими венами и их соединительными ветвями. Подкожная медиальная вена сливается с одной из плечевых вен на ее проксимальном сегменте.

Выделение дистальной плечевой артерии и ее бифуркации

Руку располагают под углом 90° к телу, предплечье вытянуто и повернуто ладонью вверх. Определяют локтевую ямку, сгибая локтевой сустав и выявляя медиальный край сухожилия двуглавой мышцы. Следует избегать продольных разрезов кожи из-за возможного образования келоидного рубца и последующего стягивания кожи. Вместо этого рекомендуется S-образный или Z-образный разрез (рис. 26.10А). При разрезе подкожной клетчатки обеспечивают максимальную сохранность вен и нервных волокон. Подкожную медиальную вену сохраняют и отводят назад, однако иногда требуется ее перевязка в надфасциальном слое.

Затем рассекают апоневротическое продолжение двуглавой мышцы (апоневроз бицепса) и обнажают плечевую артерию и две ее ветви — лучевую и локтевую артерии (рис. 26.10В). Как и в проксимальном сегменте, артерия окружена двумя сопутствующими венами, а спереди — сплетением соединительных ветвей. Срединный нерв расположен медиально по отношению к сосудистому пучку, его следует отвести медиально на силиконовой лигатуре. Деление плечевой артерии на локтевую и лучевую обнаруживается в дистальной части операционного поля. Лучевая артерия пролегает по ходу плечевой артерии, а локтевая уходит в глубину под срединный нерв и пронатор. Разрез можно легко продолжить проксимально или дистально, в зависимости от клинической ситуации.