3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

мя оперативного вмешательства. Поэтому очень важно взаимодействие с анестезиологом [3].

Другие технические приемы, уменьшающие количество вводимой ирригационной жидкости во время ангиоскопии, включают простые манипуляции по уменьшению ретроградного и коллатерального кровотока. Предотвращение попадания крови в прозрачный столб ирригационной жидкости достигается правильным примененением простого придавливания сосуда с помощью пальца, турникета, сосудистой петли или артериального зажима. Вообще, визуализация на удалении ангиоскопа, а не на его введении, также уменьшает общий объем ирригационной жидкости для любого вмешательства (рис. 21.2A).

Интерпретация

Ценность и надежность ангиоскопического исследования увеличиваются с развитием интраоперационных навыков и опыта эндоскописта. Эти навыки приобретаются благодаря анализу результатов уже выполненных исследований и критического осмысления ангиоскопических находок каждого нового исследования.

Особенно важно понимать, что ангиоскоп в своем нынешнем состоянии — это инструмент для качественного анализа. Точное определение размера на видеомониторе остается проблематичным. Изображение изменяется тем больше, чем выше расстояние между линзой ангиоскопа и объектом: чем ближе линза к объекту, тем больше изображение. Это делает в большинстве своем трактовку ангиоскопических изображений субъективной и значимость множества более тонких внутрипросветных находок трудными для оценки даже при большом опыте. Методы количественной оценки ангиоскопического изображения существенно бы улучшили ценность ангиоскопии [4].

Показания

Существующие в настоящее время показания для ангиоскопии представлены в табл. 21.1. Наиболее обычное применение ангиоскопии — это подготовка вен во время шунтирования или хирургия сосудистого доступа, контрольная ангиоскопия после тромбэктомии или других внутрипросветных манипуляций.

Таблица 21.1. Показания для ангиоскопии

Диагностические

Контроль хирургических (интервенционных) вмешательств Шунтирование, эндартерэктомия, тромбэктомия

или эмболэктомия Ангиопластика или атерэктомия

Клинико-патологическая взаимосвязь Эндоскопические находки и нефункционирование шунта

Лечебные

Хирургические Подготовка венозного шунта внутри просвета

(вальвулотомия и закрытие боковых ветвей) Катетер-ассоциированная тромбэктомия

или эмболэктомия Чрескожные

Тромболизис Ассистированные вмешательства (ангиопластика/

атерэктомия/стентирование)

Шунтирующая хирургия

Подготовка венозного кондуита

Типовая ангиоскопия, выполняемая во время шунтирования, имеет некоторую ценность в определении качества шунта. Последнее является ключевым фактором длительности функционирования шунта [5–7]. Ангиоскопия — это простой и эффективный метод определения качества вены как кондуита интраоперационно до того, как будет выполнено шунтирование. Это значительное преимущество перед другими обычно используемыми методами контроля, такими как интраоперационное дуплексное сканирование и ангиография, которые можно выполнить только после восстановления кровотока по завершению шунтирования. Из этих трех методов контроля ангиоскопия наиболее чувствительна в диагностике внутрипросветной венозной патологии, где наиболее часто возникает тромбоз и реканализация, которые ангиоскопически выглядят как сети, ленты или пряди [8] (рис. 21.3). Области реканализации могут быть густыми или редкими, определяться как в коротких, так и в длинных сегментах вен. Частота различных патологий вен зависит как от популяции пациентов, так и от места, откуда забирается вена для шун-

Просвет

Сети и пряди

A

Б

Рис. 21.3. (A) Ангиоскопическое изображение реканализованного сегмента головной вены (v. сephalica), показывающее типичные сети и пряди. (Б) Микрофотография с малым увеличением вены в поперечном сечении, демонстрирующая резидуальные сети после реканализации сосуда, что говорит об организованном тромбе (гематоксилин-эозин, ¥ 20). (С разрешения из Miller A, Jepsen S, et al. New angioscopic findings in graft failure during infrainguinai bypass grafting. Arch Surg 1990; 125: 749–755.)

Б

тирования. У пациентов, которым проводится шунтирование, патология вен наиболее часто обнаруживается в венах руки, забранных для шунта, и эта частота составляет больше 60–70% [9]. В забранной большой подкожной вене частота составляет только 10–20%. У пациентов с почечной недостаточностью, которым проводится вмешательства по формированию сосудистого доступа для гемодиализа, частота составляет только 20–30% [10]. Распространение этой венозной патологии в различных венах верхних конечностей показано на рис. 21.4A. Различие в частоте приведенных данных отражает доступность вены и выявляет наиболее вероятную причину этой патологии, которая связана с предшествующей флеботомией или внутривенной инфузией. Тромбофлебит, спонтанный или травматический, является другой наиболее распространенной этиологией.

Плотная перемычка

Редкая сеть

Полная окклюзия Стеноз

Тромб

Ангиоскоп в ирригационной трубке

Соответствующие вмешательства, выполненные под ангиоскопическим контролем, такие как лизис волоконных лент или прядей, ангиопластика венозных заплат при их коротких стенозах, удаление значительно пораженных сегментов из шунта, имеют значительно лучшие результаты проходимости [9, 11].

Преимущества «улучшения» проходимости венозного шунта с помощью руки показаны на рис. 21.4Б.

Ангиоскопически направленное разрушение клапана в нереверсированных венах и in situ уменьшает раннюю несостоятельность анастомозов из-за технических проблем и приводит к увеличению ранней улучшенной и поздней послеоперационной проходимости шунтов [12, 13]. Прямая визуализация обеспечивает законченность вальвулотомии и уменьшает частоту случаев

Рис. 21.5. Методика ретроградного иссле- Ангиоскоп дования вены in situ верхней конечности. Небольшой разрез открывает дистальную головную вену предплечья (v. cephalicа).

Ангиоскоп введен через ирригационную трубку и выполнено системное исследование v. cephalica и v. basilica руки. Отмечены все внутрипросветные поражения и забор вены запланирован в соответствии с этим. (С разрешения из Marcaccio E, Miller A, et al. Angioscopically directed interventions improve arm vein bypass grafts. J Vasс Surg 1993; 17: 994–1004.)

A

Проксимальный конец

Резьба

Интродьюсер

Вальвулотом

Б

B

Указатель

Лезвие

Рис. 21.7. Методика вальвулотомии in situ шунта. (A) Подкожная вена полностью выделена и боковые ветви перевязаны (в настоящее время мы используем полузакрытый метод — см. текст). Пациенту вводится гепарин, и вена пересекается с двух концов. Вена осторожно наполняется солевым раствором папаверина, и первый проксимальный клапан разрезается ножницами. (Б) Вальвулотом вместе с интродьюсером проводится через вену от дистального к проксимальному концу вены. Интродьюсер заменяется вальвулотомом соответствующего размера. (В) Вальвулотом проводится под постоянным ангиоскопическим контролем, проходя мимо отверстий боковых ветвей и точно разрезая каждый клапан. (Г) Длинный гибкий вальвулотом с отсоединяющейся головкой, позволяющий вводить его с интродьюсером и присоединять различного размера вальвулотомические головки. (С разрешения из Miller A, stonebridge R et al. Angloscopically directed valvulotomy: a new valvulotome and technique. J Vasc Surg 1991; 13: 813–21.)

лает ангиоскопию привлекательной в качестве предпочтительного метода контроля для определения «исправимых» проблем, способных повлиять на раннюю проходимость шунта (рис. 21.8).

Возможно, наиболее важное и менее ожидаемое открытие этого исследования состояло в малочисленности находок в группе ангиографии, что привело к последующим хирургическим вмешательствам, только семь из 122 шунтов были рандомизированы в эту группу. Из семи два были ошибочными, что привело к ненужным обследованиям дистальных анастомозов. Наоборот, в группе ангиоскопии было выявлено 32 из 128 шунтов, что заставило произвести вмешательства; ошибочных вмешательств не было. Большинство ангиоскопических находок были обнаружены в венозных шунтах. Различие было статистически значимым (p < 0,0001) (табл. 21.2).

Эти данные были подтверждены Thorne с соавторами [13] в проспективном исследовании с использованием ангиоскопа для контроля in situ шунтов подкожной веной после завершения вальвулотомии, но перед наложением дистального анастомоза. Они показали увеличение частоты первичной проходимости через год и подтвердили, что применение ангиоскопического контроля

уменьшает вероятность резидуальных артерио-венозных фистул, неразрезанных или неполностью разрезанных клапанов и обнаруживает другие внутрипросветные дефекты. Они также показали, что это уменьшило частоту отсроченных послеоперационных повторных вмешательств [13].

Таблица 21.2. Значимые находки, которые привели к 39 вмешательствам в 36 шунтах при контроле 250 инфраингвинальных шунтов (репродукция с разрешения из ссылки 38)

*Две из этих пяти находок были ложноположительны.

Проходимость, %

A

p = 0,20

Ангиоскопия (n=128) Ангиография (n=122)

Б

B

p = 0,03

Один месяц

Обзор литературы [19, 20] показывает прогрессирующее увеличение частоты проходимости инфраингвинальных шунтов, несмотря на выполнение операций на конечностях с выраженной ишемией, угрожающей ее жизнеспособности, при далеко зашедших стадиях заболевания у пациентов пожилого возраста и при наложении анастомозов более дистально на ноге и стопе. Из этого следует, что при наличии подготовленного шунта хорошего качества и хирурга, имеющего опыт в хирургической технике, возможно получить превосходные результаты. При шунтировании, когда венозный шунт хорошего качества, сосуды «оттока» адекватны, а техника выполнения вмешательства безупречна, контроль за шунтированием с целью выявления технических или исправимых ошибок любыми способами значительно не влияет на раннюю проходимость шунта. Однако, когда качество шунта ниже оптимального или состояние «оттока» пограничное, контроль шунтирования приобретает новое значение.

Подобные исследования ясно показывают, что интраоперационная ангиоскопия — наиболее эффективный способ контроля за аутовенозным шунтом, анастомозом и дистальной артерией с целью выявления исправимых ошибок или технических дефектов. Это, несомненно, наиболее эффективный способ обеспечения оптимальной подготовки шунта с лучшей ранней и поздней проходимостью.

Тромбэктомия из артерии и шунта

ироль ангиоскопии в определении частичного функционирования

инефункционирования шунтов

Роль ангиоскопии при тромбэктомии сосудов и определения частичного функционирования и нефункционирования шунтов недостаточно определена [21–23]. Ангиоскопия отличается от ангиографии тем, что она обеспечивает четкую визуализацию поверхности сосуда, так же как и его содержимое в просвете. Ангиограмма показывает отраженные тени внутрисосудистой патологии, часто скрывая неокклюзионные и поверхностные поражения. Ангиоскоп позволяет легко дифференцировать внутрипросветный тромб от неподозреваемой окклюзирующей бляшки артериальной стенки или организованного тромба и наиболее эффективен в определении любого резидуального тромба в сосуде. В синтетических протезах резидуальный тромб, свежий и организованный, или лоскуты псевдоинтимы выявляются с легкостью, позволяя выполнять соответствующие вмешательства [22]. Ангиоскопия не определяет циркуляцию крови в дистальных отделах. Если это необходимо, следует выполнять интраоперационную ангиографию. С минимальным хирургическим доступом ан-

Стеноз анастомоза

Маленькое

отверстие

Тромб

Ангиоскоп в ирригационной трубке

Рис. 21.9. Методика ангиоскопии для оценки нефункционирующего или недостаточно функционирующего шунта. Ангиоскоп введен через небольшой кожный разрез и небольшое отверстие в шунте. Ангиоскоп направлен проксимально и дистально для обследования шунта, анастомоза и нативных артерий. Если найдены дополнительные патологические зоны, выполняется ограниченная экспозиция светом ангиоскопа, просвечивающего через кожу, отмечая патологическую область. (С разрешения из Holzenbein T, Miller A, et al. Role of angisocopy in re-operation for the failing or failed infrainguinal vein bypass graft. Ann Vase Surg 1994; 8: 74–91.)

Проходимость, %

A

Минимальный/отсутствие n=12 Умеренный n=4 Значительный n=4

p < 0,001 (логранковый анализ)

Б

Минимальный/отсутствие n=7 Умеренный n=12 Значительный n=3

Bp = 0,0016 (логранковый анализ)

Период наблюдения (дни)

Рис. 21.10. Анализ проходимости шунтов таблицами жизни в подгруппах, определенных количеством резидуальных тромбов, обнаруженных в нефункционирующем шунте при завершении тромбэктомии и ревизии. Проходимость была вычислена только для этой повторной операции и не включала дополнительные вмешательства или операции. (A) Шунты перестали функционировать в раннем периоде (< 30 дней от первоначального шунтирования) (p < 0,001, логранковый анализ). (Б) Шунты, которые перестали функционировать в позднем периоде (> 30 дней после первоначального шунтирования) (p = 0,0016). Частично функционирующие шунты (> 30 дней от первоначального шунтирования) (p = 0,0194). (С разрешения из Hölzenbein T, Miller A, et al. Role of angisocopy in reoperation for the failing or failed in-frainguinal vein bypass graft. Ann Vasc Surg 1994; 8: 74–91.)

Таблица 21.3. Эндоваскулярные находки, связанные с нефункционированием шунта (репродукция с разрешения из ссылки 39)

Венозный шунт

Резидуальные компетентные клапаны (неразрезанные/ частично разрезанные)

Неперевязанные боковые ветви (АВ фистула) Вальвулотом-индуцированные повреждения Тромбоз и реканализация (сети, ленты, пряди) Тромб (организованный, тромбоцитарный, свежий) Гиперплазия интимы Склероз стенки

Атеросклеротическая дегенерация

Анастомоз

Лоскуты интимы/неразрушенный клапан на «капюшоне» Деформированная или маленькая верхушка или путь оттока Неравномерная линия шва Тромб (организованный, тромбоцитарный, свежий)

на линии шва/«капюшона»/«дна» Патология стенки артерии/вены

Артерия

Лоскут интимы/диссекция Повреждение от зажима

Тромб (организованный, тромбоцитарный, свежий) Атеросклеротическая болезнь (характеристики бляшки)

ляется ключом к «здоровью» эндотелия сосуда. В тех венозных шунтах, интима которых имеет блестящую чистую поверхность без резидуального тромба, проходимость аналогична проходимости шунта с частичной функцией, если основная причина недостаточного функционирования устранена. Шунты со значительным резидуальным пристеночным тромбом, несмотря на технически адекватную тромбэктомию или тромболизис, возможно, имеют большие зоны безжизненного или дисфункционального эндотелия и по своей сути являются тромбогенными с неудовлетворительной проходимостью. Ангиоскопия — это простой метод определения функционирующих и нефункционирующих шунтов или их сегментов, что позволяет объективно принимать решения о их сохранении или несохранении.

Хирургия артерио-венозных шунтов для гемодиализа

Показания и техника

Вмешательства на артерио-венозных шунтах для гемодиализа необходимы для обеспечения доступа и определения прекращения их функционирования [10, 24]. Непредвиденная реканализация в вене оттока — одна из наиболее частых причин, почему аутофистула не достигает полного развития или фистула синтетического протеза неожиданно перестает функционировать. Диагностирование этой патологии интраоперационно во время хирургического доступа позволяет немедленно выполнить корригирующую операцию. Это может быть внутрипросветный лизис сети или прядей стандартным ретроградным вальвулотомом; если структура более плотная, то может потребоваться пластика венозной заплатой. Если вовлеченный сегмент длинный, то

можно отказаться от всей вены или ее сегмента и выбрать другую область доступа. Для хирургической ревизии сосудов доступа с прекращающейся или прекратившейся функцией ангиоскопия позволяет выявить в венозных и артериальных анастомозах стеноз или другие нарушения. Наша методика ревизии окклюзии синтетического протеза изображена на рис. 21.11. Производится небольшой разрез, обычно на верхушке протеза в виде петли или в середине прямого протеза. Несколько сантиметров синтетического протеза освобождаются, чтобы наложить окклюзирующие зажимы для контроля после восстановления кровотока. Накладываются турникеты Rummel для предотвращения просачивания ирригационной жидкости вокруг ангиоскопа после введения. В артериальной стенке протеза вырезается поперечное окно. Сначала производится баллонная тромбэктомия из венозного русла, так как приток крови из окклюзированного артериального русла недостаточный. Операция на артериальном русле выполняется только после завершения всех манипуляций в венозном русле. Ангиоскоп затем вводится через ирригационную трубку и проводится через протез, анастомоз в вены оттока. При этом определяется протяженность и локализация какихлибо поражений внутри просвета, завершенность тромбэктомии или оценивается результат внутрисосудистого вмешательства. Повторное ангиоскопическое исследование может быть выполнено после каждой манипуляции. Иногда свет ангиоскопа, просвечивающего через кожу, может служить проводником для направления дальнейшего выделения протеза или вены оттока в месте их поражения. Это позволяет проводить ревизию через отдельные небольшие кожные и протезные разрезы, ограничивая объем хирургического вмешательства. Таким образом, большинство вмешательств могут быть выполнены под местным обезболиванием.

С целью уменьшения объема ирригационной жидкости, используемой во время ангиоскопии, применяются различные методики. До операции на плечо накладывается манжета, которая во время ангиоскопии раздувается до давления окклюзии. Это особенно необходимо для более продолжительных вмешательств, при которых выполняются повторные ангиоскопически-направлен- ные операции, такие как выскабливание кюреткой содержимого шунта или повторная тромбэктомия. Часто применяется простое пальцевое сдавление вен плеча, сдавление непосредственно артерии притока для контроля артериального кровотечения или внутрипросветная баллонная окклюзия.

Мы показали ранее, что ангиоскопия для операций сосудистого доступа технически выполнима и может быть произведена безопасно с высоким качеством даже у пациентов с анурией [10]. Благодаря тщательному планированию и технике, мы получили возможность ограничивать общий объем ирригационной жидкости до 300 мл при первичном доступе и примерно 500 мл во время ревизии.

Ангиоскопия обеспечивает хирурга дополнительной информацией о интраоперационных находках в недоступных для выделения зонах гемодиализной фистулы. Ангиоскопия — это наиболее эффективный и значимый метод контроля размера и локализации тромба, гиперплазии интимы или других патологических изменений в аутовене, анастомозе или синтетическом протезе. Это особенно важно при хирургической ревизии, когда регулярно выполняемая ангиоскопия может выявить скрытую причину нефункционирования шунта и гарантировать завершенность тромбэктомии.

Хотя гиперплазия интимы в венозном анастомозе в основном считается главной причиной нефункционирования соединяющей

фистулы из синтетического протеза, мы показали, что стеноз протеза в месте пункции иглой венозного или артериального русла это другая важная причина нефункционирования доступа. Нами наблюдались различные стадии этого феномена внутри просвета: первоначальный дефект в шунте, вызванный иглой, последующее врастание тканевой «пробки» и, в конце концов, скопление и кальцификация этой ткани, что приводит к образованию стеноза протеза. Эти наблюдения сходны с аналогичными, иллюстрирующими патологию удаленных PTFE-протезов для сосудистого доступа, показывающих разрушенный протез в месте пункции, запаянный врастающей фиброзной тканью [25]. В аутовене мы обнаружили истончение стенки, потерю ее ткани и аневризматическое расширение. В соединяющей фистуле из синтетического протеза высокая частота стеноза его средней части также ведет к мысли, что псевдоинтимальная диссекция и разрушение после пункции иглой во время диализа могут быть более частой причиной острой окклюзии, чем это принято считать.

В отличие от выполняемого вслепую кюретажа протеза, описанного Puckett и Lindsay [26], ангиоскопия позволяет выполнять селективный кюретаж только при наличии стеноза протеза, избегая чрезмерного удаления псевдоинтимы с кровотечением, разрушением протеза или оставлением больших лоскутов внутри просвета, которые могут привести к ранней реокклюзии.

Разнообразие применений

Каротидная эндартерэктомия

Ангиоскопия может выполняться после стандартной [27, 28] и эверсионной [29] эндартерэктомии. Предпочтительнее более

широкий ангиоскоп в 2–3 мм со встроенным ирригационным каналом. При стандартной эндартерэктомии после закрытия артериотомического отверстия, исключая последние несколько швов, с неснятыми зажимами вводится ангиоскоп, что позволяет провести системное обследование внутренней, наружной и общей сонной артерий с визуализацией «конечной точки» эндартерэктомии. При эверсионной эндартерэктомии «конечная точка» контролируется сразу же после эндартерэктомии до реплантации внутренней сонной артерии. В нашем собственном опыте при стандартной эндартерэктомии это применяется в менее чем 1% эндартерэктомий (неопубликованные данные). Таким образом, мы выполняем ангиоскопию на селективной основе, т. е. только в том случае, если есть какие-то сомнения в «конечной точке» эндартерэктомии.

Венозная хирургия

Ангиоскопия успешно применяется в венозной хирургии для контроля венозной тромбэктомии [30] и с некоторым успехом для восстановления несостоятельности клапанов [31, 32] при хронической венозной недостаточности. Ключом к успешной ангиоскопии является надежная изоляция венозного сегмента, что позволяет уменьшить общий объем вводимой ирригационной жидкости. При трансфеморальной венозной тромбэктомии общая подвздошная вена изолируется путем применения проксимальных окклюзирующих катетеров, а контроль за крупными боковыми ветвями выполняется посредством антеградной ангиоскопии. Ретроградная ангиоскопия также может быть выполнена для обследования проксимального сегмента бедренной вены. Проведение ангиоскопа через венозные клапаны возможно путем применения быстрого сильного сжатия икроножной

области с одновременным мгновенным прекращением ирригации [33]. Ангиоскопия обеспечивает прямую визуализацию и дает функциональную информацию о состоятельности клапанов без необходимости венотомии.

Чрескожная ангиоскопия

Хотя чрескожная ангиоскопия успешно применяется в исследовании коронарных [34] и периферических сосудов (рис. 21.12A–В) [35–37], ее существенные ограничения – необходимость очищения поля зрения от крови и невозможность количественно оценить изображение — делают в настоящее время этот инструмент больше исследовательским, чем клиническим. Получаемая информация чрезвычайно ценна для нашего понимания подлежащей патологии и результатов интервенционных вмешательств. Для клинической оценки, касающейся установки стентов и ангиопластики, стандартная ангиография и внутрисосудистый ультразвук обеспечивают хирурга более существенной количественной информацией.

Литература

1.Miller A, Jepsen S. Technique of Intraoperative Angioscopy In Lower Extremity Revascularization. In Yao JST, Bergan JJ, ed. Techniques in Arterial Surgery. Philadelphia, PA,: W.B. Saunders Co., 1989.

2.Miller A, Lipson W, et al. Intraoperative angioscopy: Principles of irrigation and description of a new dedicated irrigation pump. Am Heart J 1989; 118: 391–9.

3.Kwolek C, Miller A, et al. Safety of saline irrigation for angioscopy: results of a prospective randomized trial. Ann Vase Surg 1992; 6: 62–68.

4.Wilson Y, Follett D, et al. Quantitative endoluminal measurements during angioscopy: an innovative technique. Eur J Endovasc Surg 1995; 9: 319–326.

5.Miller A, Campbell D, et al. Routine Intraoperative Angioscopy in Lower Extremity Revascularization. Archives of Surgery 1989; 124: 604–608.

6.Miller A, Stonebridge P, et al. Continued experience with intraoperative angioscopy for monitoring infrainguinal bypass grafting. J Vase Surg 1991; 109: 286–293.

7.Gilbertson J, Walsh D, et al. A blinded comparison of arteriography, angioscopy, and duplex scanning in the intraoperative evaluation of in situ saphenous vein bypass grafts. J Vase Surg 1992; 15: 121–9.

8.Miller A, Jepsen S, et al. New angioscopic findings in graft failure during infrainguinal bypass grafting. Arch Surg 1990; 125: 749–755.

9.Marcaccio E, Miller A, et al. Angioscopically directed interventions improve arm vein bypass grafts. J Vase Surg 1993; 17: 994–1004.

10.Miller A, Holzenbein T, Gottlieb N. Routine Angioscopy for Vascular Access Surgery. In Henry ML and Ferguson MR, ed. Vascular Access for Hemodialysis—IV: WL Gore & Associates, Inc. Precept Press, Inc, 1995.

11.Holzenbein T, Pomposelli Jr. F, et al. Results of a policy with arm veins used as the first alternative to an unavailable ipsilateral greater saphenous vein for infrainguinal bypass. J Vase Surg 1996; 23: 130–40.

12.Miller A, Stonebridge P, et al. Angioscopically directed valvulotomy: a new valvulotome and technique. J Vase Surg 1991; 13: 813–21.

13.Thome J, Danielsson G, et al. Intraoperative angioscopy may improve the outcome of in situ saphenous vein bypass grafting: A prospective study. J Vase Surg 2002; 35: 759–765.

14.Mehigan J. Angioscopic preparation of the in situ saphenous vein for arterial bypass: Technical considerations. In White G, White R, eds. Angioscopy: vascular and coronary applications: Year Book Medical Publishers, Inc., 1989. pp. 72–5.

15.La Muraglia G, Cambria R, et al. Angioscopy facilitates a closed technique for in-situ vein bypass. J Vasc Surg 1990; 12: 601–604.

16.Maini B, Andrews L, et al. A modified, angioscopically assisted technique for in situ saphenous vein bypass: impact on patency, complications, and length of stay. J Vasc Surg 1993; 17: 1041–1049.

17.Rosenthal D, Dickson C, et al. Infrainguinal endovascular in situ saphenous vein bypass: ongoing results. J Vasc Surg 1994; 20: 389–95.

18.Miller A, Marcaccio E, et al. Comparison of angioscopy and angiogra phy for monitoring infrainguinal bypass grafts: results of a prospective randomized trial. J Vasc Surg 1993; 17: 382–98.

19.Taylor L, Edwards J, Porter J. Present status of reversed vein bypass: Five year results of a modern series. J Vasc Surg 1990; 11: 207–215.

20.Veith F, Moss C, et al. New approaches in limb salvage by extended extra anatomic bypasses and prosthetic reconstructions to foot arteries. Surgery 1978; 84: 764–774.

21.Holzenbein T, Miller A, et al. Role of angisocopy in reoperation for the failing or failed infrainguinal vein bypass graft. Ann Vasc Surg 1994; 8: 74–91.

22.White J, Haas K, Comerota A. An alternative method of salvaging occluded suprainguinal bypass grafts with operative angioscopy and endovascular intervention. J Vasc Surg 1993; 18: 922–931.

23.Grundfest W, Litvack F, , et al. Intraoperative decisions based on angioscopy in peripheral vascular surgery. Circ 1988; 78: I-13–I-17.

24.Holzenbein T, Miller A, et al. The role of routine angioscopy in vascular access surgery. J Endovasc Surg 1995; 2: 10–25.

25.Delorme J, Guidoin R, et al. Vascular access for hemodialysis: pathologic features of surgically excised ePTFE grafts. Ann Vasc Surg 1992; 6: 517–524.

26.Puckett J, Lindsay S. Midgraft curettage as a routine adjunct to salvage operations for thrombosed polytetrafluoroethyline hemodialysis access grafts. Am J Surg 1988; 156: 139–143.

27.MehiganJ, DeCampli W. Angioscopic Control of Carotid Endarterectomy. In: Endovascular Surgery, second edition. Ed Ahn SS, Moore WS. W.B. Saunders, Philadelphia, 1992: 102–105.

28.Gaunt M, Naylor A, et al. Role of completion angioscopy in detecting technical error after carotid endarterectomy. Br J Surg 1994; 81: 42–44.

29.Raithel D, Kasprzak P. Angioscopy after carotid endarterectomy. Ann Chir Gyn 1992; 81: 192–195.

30.Vollmar J, Hutschenreiter S. Vascular endoscopy for venous thrombectomy. In: Endovascular Surgery, 2nd edition. Eds. Ahn, S and Moore, W, W.B. Saunders, Philadephia 1992: 83–90.

31.Gloviczki P, Merrell S, Bower T. Femoral vein valve repair under direct vision without venotomy: A modified technique with use of angioscopy. J Vasc Surg 1991; 14: 645–648.

32.Welch H, McLaughlin R, O’Donnell T Jr. Femoral vein valvuloplasty: Intraoperative angioscopic evaluation and hemodynamic improvement. J Vasc Surg 1992; 16: 694–700.

33.Woelfle K, Bruijnen H, et al. Technique and results of vascular endoscopy in arterial and venous reconstructions. Ann Vasc Surg 1992; 6: 347–356.

34.Forrester J, Litvack F, et al. A perspective of coronary disease seen through the arteries of living man. Circulation 1987; 75: 505–13.

35.Beck A. Percutaneous Angioscopy. First reports on percutaneous trans luminal angioplasty and local lysis under angioscopic conditions. Radiology 1987; 27: 555–559.

36.Dietrich E, Yoffe B, et al. Angioscopy in Endovascular Surgery: Recent Technical Advances to Enhance Intervention Selection and Failure Analysis. Angiology 1992; 43: 1–10.

37.Miller A, Sacks B. Angioscopy in Interventional Surgery: diagnostic use and therapeutic application in endovascular procedures. In Pearce JS, Ya WH, ed. Techniques in Vascular Surgery. Stamford, CT: Appleton and Lange, 1997.

38.Miller A, Salenius J. The Impact of Endoluminal Pathology on Vein Graft The Role of Routine Angioscopy for Vein Preparation. In Whittemore A, ed. Advances in Vascular Surgery, Vol. 3. St. Louis: Mosby Year Book, 1995.

39.Miller A, Stonebridge P, Kwolek C. The role of routine angioscopy for infrainguinal bypass procedures. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1992.

40.Stonebridge P, Miller A, et al. Angioscopy of arm vein infrainguinal bypass grafts. Ann Vasc Surg 1991; 5: 171–175.