3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Руководство_по_неотложной_хирургии_органов_брюшной_полости_Савельев

реже спереди от матки определяется нижний полюс воспалительного конгломерата с нечеткими контурами (ретортообразной формы), толстой капсулой, малоподвижный и резко болезненный. В отличие от гнойного параметрита выраженной инфильтрации в околоматочной клетчатке нет. Свидетельством этому является возможность четкого определения нижнего отдела крестцово-маточных связок.

С целью облегчения дифференциальной диагностики разлитого и тазового перитонита приводим их отличительные признаки (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Дифференциальный диагноз разлитого тазового перитонита (по И.Л. Брауде, 1957)

Труднее всего дифференцировать острое воспаление придатков матки от хирургической патологии (аппендицита, воспалительных заболеваний и опухолей кишечника). Следует сказать, что больных с аппендицитом госпитализируют значительно раньше от начала заболевания, чем при воспалении придатков матки. Для аппендицита характерно более острое начало заболевания, чаще возникает рвота, боль первоначально локализуется в эпигастральной области. В постановке диагноза помогают симптомы Воскресенского, Ровзинга и

др. Для аднексита характерен симптом Промптова - болезненность тракции шейки матки. Изменения придатков матки (увеличение размеров, болезненность), определяемые при динамическом наблюдении, наличие гнойных выделений из влагалища с высокой долей вероятности позволяет думать о воспалении придатков матки. Выявление инфильтрата с высоким расположением его в тазу справа без ясных контуров дает право заподозрить острый аппендицит. Для опухолей и воспалительных процессов в кишечнике характерны жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (поносы, запоры, слизистые и кровянистые выделения во время дефекации, признаки кишечной непроходимости).

Дополнительные данные можно получить при УЗИ органов малого таза и брюшной полости: выявление объемных образований в области придатков матки, воспалительных инфильтратов, их размеры, форма, характер содержимого (жидкостное, содержащее взвесь), наличие или отсутствие свободной жидкости в малом тазу и других отделах брюшной полости, ее количество. УЗИ позволяет оценить состояние кишечника (вздутие петель) и паренхиматозных органов.

Лечение острых воспалительных процессов внутренних половых органов

(острый аднексит с пельвиоперитонитом и без него) следует начинать с консервативных мероприятий: дезинтоксикационная инфузионная терапия, антибактериальные средства с учетом вида микроорганизма, его чувствительности и переносимости. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4-6 часов показана лапароскопия с диагностической и лечебной целью.

При обнаружении острого аднексита с явлениями пельвиоперитонита, целесообразно взять экссудат на определение возбудителя и чувствительность к антибиотикам, осуществить санацию брюшной полости и малого таза. Молодым пациентками, планирующим беременность, показана динамическая лапароскопия для проведения повторных санаций и рассечения сращений. Первая санационнодиагностическая лапароскопия должна быть проведена в первые 48 часов от предыдущей. Количество необходимых эндоскопии и сроки их проведения решает хирург в зависимости от эффекта лечения.

При обнаружении пиосалъпинкса, гидросальпинксов, разрыва гнойных мешотчатых образований с явлениями пельвиоперитонита, характер оперативного вмешательство зависит от возраста пациентки и состояния матки. Опытный эндоскопист может вскрыть пиосальпинкс или гидросальпинкс, санировать брюшную полость и провести динамические лапароскопии. Эндоскопически возможно удалить тубоовариальную воспалительную опухоль, даже при ее прободении, дренировать брюшную полость. Оптимально использование кольпотомного дренажа: рассечение задней стенки влагалища (при наличии выраженного прямокишечно-маточного углубления), которое производят

под визуальным видеомониторным контролем эндоскопическими ножницами на корнцанге, введенном во влагалище, после чего вводят дренажную трубку. Подобные манипуляции может выполнить хирург, обнаружив данные патологические изменения во внутренних половых органах женщины во время лапаротомии. Точно так же они должны быть выполнены открытым доступом при отсутствии возможностей для проведения лечебной лапароскопии. В таких случаях неэффективность консервативной терапии является показанием для срединной лапаротомии.

Вслучае ошибочно произведенного чревосечения по поводу открытой формы пельвиоперитонита гонококковой этиологии не следует удалять отечные гиперемированные маточные трубы, если даже из них поступает гнойное содержимое. Необходимо ограничиться дренированием брюшной полости с обязательным выведением одного из дренажей через задний свод влагалища. В послеоперационном периоде необходимо придать возвышенное положение головному концу кровати. В брюшную полость целесообразно ежедневно вводить антисептики и антибиотики, сочетая их с пероральным назначением антибактериальных препаратов.

Гинекологический тазовый перитонит хорошо излечивается консервативными методами в сочетании (по показаниям) с пункцией заднего свода влагалища (гнойная тубоовариальная опухоль, гнойный осумкованный перитонит) или кольпотомией (гнойный параметрит). В отличие от этого при разлитом прободном перитоните показано срочное чревосечение. Больным, перенесшим ранее (за 2-3 недели до заболевания) внутриматочные манипуляции (введение внутриматочного контрацептива, диагностические выскабливания слизистой матки), показана экстирпация матки с трубами (при неизмененных яичниках у женщин до 49 лет), адекватное дренирование брюшной полости и зондовая трансназальная декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Впослеоперационном периоде по показаниям (это зависит от течения процесса), решается вопрос о санационных-диагностических лапароскопиях или релапаротомиях, проведении перитонеального диализа.

Пациенткам с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов после проведения органосохраняющих оперативных вмешательств в подострой и хронической стадиях процесса, показана противовоспалительная терапия с применением физиотерапевтических средств. Обязательно назначение гормональной контрацепции низкодозированными препаратами на 3 месяца с целью нормализации функции яичников. Если в течение 6 месяцев после перенесенного воспалительного процесса планируемая беременность не наступает, целесообразно проведение лапароскопии с хромосальпингоскопией.

После радикальных операций (гистерэктомия) прогноз для жизни благоприятный, но детородная функция невозможна. Пациенткам молодого возраста (до 45 лет)

после удаления матки с придатками целесообразно назначение заместительной гормональной терапии, как с целью купирования климактерического синдрома, так и с целью профилактики остеопороза, психоэмоциональных и урогенитальных последствий овариоэктомии.

Изложенным выше, конечно, не исчерпываются современные представления о патогенезе, методах диагностики и лечения острых гинекологических заболеваний, но эти сведения обязан знать хирург, занимающийся неотложной абдоминальной хирургией.

Рекомендуемая литература

1.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. - Н.Новгород: Изд-во НГМА. 1997.

2.Колгушкина Т.Н. Дифференциальная диагностика некоторых неотложных состояний в гинекологии.

- Минск, 1991.

3.Кулаков В.И., Фролова О.Г., Ландеховский Ю.Д. и др. Актуальные вопросы внематочной беременности (информационное письмо). // М.: МЗ РФ. - 1995.

4.Лапароскопия в гинекологии. Под ред. Г.М. Савельевой - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

5.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. - «Медицина», Москва,

1995.

Глава XIX

ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ХИРУРГ ОБ ОСТРЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Современная медицина характеризуется постоянным рождением новых технологий и все более узкой специализацией, что в некотором отношении представляется неизбежной чертой развития любой сферы деятельности человека. Несмотря на все преимущества данной тенденции, очевидны ее негативные стороны в общеклиническом плане. В полной мере сказанное относится и к урологии.

Накопление и углубление знаний по отдельным медицинским дисциплинам, несмотря на несомненную пользу в виде совершенствования методик диагностики и лечения не может изменить симптоматических проявлений того или иного заболевания. Как и в древности, современный врач сталкивается с клиническими проявлениями острого живота, почечной колики, макрогематурии и т. д. Описание подобных канонических симптомов и синдромов, как и физикальные методы дифференциальной диагностики, не претерпевают значительных изменений с развитием медицинской науки, однако алгоритмы действия и место

современных инструментальных методов диагностики требует постоянного осмысления и освещения на страницах медицинской печати.

Сведения о своевременной и точной диагностике урологических заболеваний, протекающих под маской острого живота и неотложных лечебных мероприятиях, которые они требуют, должны быть известны любому врачу, оказывающему неотложную медицинскую помощь, а не только урологу. Ниже представлены основные урологические заболевания, течение которых может проходить под маской острого живота, о чем должны знать хирурги.

Клинические проявления острого живота могут быть обусловлены рядом урологических заболеваний, которые по этиопатогенезу можно разделить на обусловленные: (1)нарушением пассажа мочи (почечная колика); (2)острым воспалительным процессом (пиелонефрит, паранефрит); (3)острым нарушением кровообращения (инфаркт почки) и (4)травмами (почки, мочевого пузыря).

Почечная колика. Этим термином обычно обозначают резкие схваткообразные боли, возникающие при нарушении оттока мочи из почки. Нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей может возникнуть в результате закупорки мочеточника или лоханки камнями, кровяными и другими сгустками, либо опухолями; а также за счет перегибов мочеточника и периуретерита. Мочеточник может быть сдавлен извне опухолями забрюшинного пространства и таза.

Наиболее интенсивная боль обычно локализуется в костовертебральном углу на стороне заболевания, несколько латеральнее т. Sacrospinalis , ниже XII ребра. Она, как правило, вызвана острым растяжением почечной капсулы в результате ретенции мочи. Зачастую тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют с высокой вероятностью предположить локализацию обструкции и ее причину. Почечная колика характеризуется следующими классическими

признаками:

Приступообразностъ. Колика возникает внезапно в любое время суток, в покое и в движении. Весьма интенсивные боли в поясничной области чаще всего появляются среди полного здоровья.

Иррадиация - весьма характерный признак почечной колики. Боли обычно иррадиируют по ходу мочеточника вниз в паховую область, бедро, половые органы. Обструкция средней трети мочеточника, при локализации с правой стороны вызывает болевой синдром в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Обструкция нижней трети мочеточника часто вызывает симптомы со стороны мочевого пузыря, включая частые императивные позывы на мочеиспускание, дискомфорт в надлобковой области. У мужчин боли могут иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала, проецируясь в половой член.

Периодичность. В отличие от достаточно монотонного характера болей при внутрибрюшных катастрофах, почечная колика характеризуется определенной

периодичностью. Боль, вызванная обструкцией мочеточника, нарастает с сокращением цистоида и резком повышении давления в коллекторной системе почки. Периодичность усиления интенсивности болевого синдрома, таким образом, совпадает с сокращением цистоидов мочеточника.

Положение больного при почечной колике также весьма характерно. В момент приступа больные очень беспокойны, мечутся не только в постели, но и по комнате, принимают самые разнообразные положения с целью облегчения болей.

В некоторых случаях почечная колика проявляется симптомами, не характерными для данного заболевания. В частности, разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С.П.Федоров отмечал, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, с вздутием живота, императивными позывами на стул и запорами». В связи с общностью иннервации, боли при заболеваниях печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника могут напоминать почечный болевой синдром и наоборот.

Тщательный сбор анамнеза, осмотр и выявление указанных выше симптомов, характерных для почечной колики, позволяют уточнить происхождение боли. К примеру, боль при прободной язве двенадцатиперстной кишки и панкреатите может иррадиировать в поясничную область, однако место наибольшей болезненности и напряжения мышц при пальпации локализуется в эпигастрии. Внутрибрюшинная боль нередко иррадиирует в плечо вследствие раздражения диафрагмы. Пациенты с болевым синдромом, обусловленным хирургической патологией, предпочитают лежать неподвижно, тогда как при почечной колике они мечутся и не находят облегчения ни в одном из положений.

Другим примером маски почечной колики может являться боль, возникающая при раздражении реберных нервов уровня ThX-ThXII, которая также может напоминать по локализации почечную боль, так как иррадиирует по ходу реберных нервов от поясницы в эпигастрии. Однако почечная боль, как уже отмечалось, периодична, тогда как радикулярная - нет. Кроме того, интенсивность радикулярной боли явно меняется при перемене положения тела.

Диагноз мочекаменной болезни и почечной колики может быть подтвержден или исключен с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии или ультразвукового исследования (см. главу II).

Лечение. Тактика в отношении почечной колики заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома при помощи спазмолитических, обезболивающих и наркотических средств, а самое главное, путем восстановления оттока мочи из почки. Следует уделять особое внимание продолжительности этого синдрома, так как длительность окклюзии мочеточника определяет прогноз заболевания. При подозрении на деструкцию почечной

Рис . 19.2. Этапы нефростомии:

А — через разрез в почечной лоханке вводят длинный изогнутый зажим, которым протыкают почечную паренхиму до капсулы органа. После надсечения капсулы зажимом захватывают нефростомический дренаж, и проводят его через ткань почки: Б — разрез лоханки ушит. Нефростомический дренаж фиксируют к почечной капсуле 8-образным швом.

Дистальный конец дренажа выводят наружу кратчайшим путем через контрапертуру на передне-боковой поверхности брюшной стенки и после фиксации к коже шелковой лигатурой подсоединяют к закрытой мочеприемной системе. Рану ушивают послойно.

Острый пиелонефрит - острое неспецифическое воспалительное заболевание паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Первой стадией заболевания является серозный пиелонефрит, который при прогрессировании воспалительного процесса может перейти в гнойный. В свою очередь, он может трансформироваться в апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки.

Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям. Он часто сопровождает почечную колику, однако может возникнуть и без затруднений оттока мочи. Если пиелонефрит развивается на фоне почечной колики, воспалительная реакция (гипертермия, ознобы, лейкоцитоз) появляется спустя несколько часов от начала болевого синдрома. В этом случае в клинических проявлениях преобладают симптомы острого нарушения оттока мочи. В тех ситуациях, когда пиелонефрит протекает без полной блокады пассажа мочи из почки, болевой синдром не столь выражен, доминируют признаки острого воспаления почки: локализованная постоянная боль в косто-вертебральном углу соответствующей стороны, повышение температуры тела до 39-40°С, общая слабость, тошнота, иногда рвота. Заболевание носит волнообразный характер,

приступы сопровождаются потрясающими ознобами, сменяющимися проливным потом.

При физикальном обследовании отмечается напряжение мышц поясничной области, болезненность при пальпации соответствующей стороны. Часто встречающиеся жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту и понос могут симулировать заболевания органов брюшной полости.

Ведущими диагностическими тестами для дифференциальной диагностики острого необструктивного пиелонефрита являются лабораторные методы диагностики. Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет бактериурию в 80 % случаев, однако у 20 % больных количество микробных тел в 1 мл мочи меньше 105, что может обусловить ложно отрицательные результаты исследования при окрашивании по Граму. Анализ крови выявляет возрастание количества полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка. Почечная недостаточность проявляется повышением уровня креатинина и мочевины. Более, чем в 80 % случаев, острый пиелонефрит бывает вызван штаммами E.coli. Из других микроорганизмов чаще высеваются грамотрицательные: представители семейства Enterobacteriaces (Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas , Serratia , и Citrobacter ). Из грамположительных бактерий обычно высевают E.faecalis, S .aureus и S . Epidermidis . Рентгенологические методы диагностики, в частности внутривенная (экскреторная) урография, до недавнего времени считались малоинформативными в диагностике острого необструктивного пиелонефрита, однако в 20-30 % случаев отмечают одностороннее (чаще) или двустороннее (реже) увеличение размеров почек. Кроме того, может наблюдаться расширение чашечно-лоханочного сегмента даже в отсутствии окклюзирующего фактора, что может быть связано со специфическим воздействием бактериальных эндотоксинов, вызывающих нарушения перистальтики верхних мочевыводящих путей.

Ультразвуковое исследование играет чрезвычайно важную роль в выборе тактики лечения острого пиелонефрита. УЗ-сканирование позволяет визуально оценить состояние почек: степень отечности паренхимы, наличие очагов деструкции, выраженность расширения чашечно-лоханочной системы. В конечном счете, это делает возможным формирование адекватной тактики оперативного или консервативного лечения данного заболевания.

Оперативное лечение острых пиелонефритов проводят, как правило, по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника является надежным основным методом дренирования почки. Она показана при остром обструктивном пиелонефрите в фазе серозного воспаления. Чрескожная пункционная нефростомия также может быть использована по определенным показаниям (невозможность ретроградной катетеризации) в лечении острых пиелонефритов. Ее выполняют под ультразвуковым или рентгеновским контролем.