3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Рис. 64. Динамика артериального давления и частоты сердечных сокращений в условиях нитроглицериновой пробы у пациентов с ИБС

Учитывая различный механизм действия препаратов, не удивительно, что под действием ДТ и НТГ на пике пробы не всегда активизировались одни и те же сегменты. Разнонаправленная динамика локальной сократимости диссинергичных сегментов под влиянием НТГ и ДТ привела к мысли о проведении пробы с комбинированным использованием этих препаратов. Если при проведении фармакологических тестов с ДТ и с НСЛ регистрировались аналогичные изменения сегментарной сократимости, то комбинация препаратов не вызывала выраженного прироста кинеза. В случае же активизации разных регионов под влиянием добутамина и нитроглицерина совместное использование этих фармакологических агентов вызывало более выраженное улучшение контрактильности. Следовательно, речь идет о возможности проведения стресс-ЭхоКГ с использованием комбинации этих препаратов, что, по нашим данным, увеличивает диагностическую эффективность теста. В исследовании L. Ма с соавт. [525] в 1997 году при применении НТГ на пике пробы с ДТ зарегистрировали улучшение сократимости диссинергичных сегментов. Это является несомненным подтверждением зависимости инотропного резерва миокарда от коронарного кровотока и указывает на поддержание соотношения «перфузия/сокращение».

Воздействие НТГ приводит к улучшению регионарного кровообращения в жизнеспособных сегментах миокарда, что, в свою очередь, способствует доставке большего количества кислорода, а это, как следствие, приводит к активизации метаболизма и систолической функции пораженного миокарда за счет временной нормализации обменных процессов (рис. 65).

321

Рис. 65. Механизм действия нитроглицерина и добутамина

В сравнительном аспекте применение различных способов введения НТГ приводило к улучшению регионарной сократимости равной степени (рис. 66). Более выраженные изменения центральной гемодинамики при внутривенном варианте введения возникали из-за более высокого содержания НТГ в плазме крови (0,39 мкг/л). В ряде случаев в ходе проведения Стресс-ЭхоКГ-НВВ происходило резкое падение АД и развитие коллаптоидной реакции, что служило ограничением в проведении диагностического теста и не позволяло оценить динамику кинеза диссинергичных сегментов.

Рис. 66. Динамика сократимости ЛЖ и уровень концентрации нитроглицерина при внутривенном и сублингвальном способах введения

322

Меньшая концентрация НТГ в крови (0,26 мкг/л) при НСЛ приводила, соответственно, и к менее выраженным изменениям системной гемодинамики и, как следствие, к лучшей переносимости пробы. При этом доза препарата в условиях пробы была достаточной для активизации жизнеспособных сегментов с нарушенной сократимостью. При проведении стресс-ЭхоКГ с ДТ или НВВ достижение инотропного эффекта осуществляют через постепенное увеличение дозы фармакологического агента.

Моментом, который несколько нивелирует достоинства функциональной пробы с НСЛ, является отсутствие возможности ступенчатой дозировки препарата в ходе пробы. Но общеизвестно, что каждая проба обладает как рядом достоинств, так и недостатками. Проба с таблетированной формой нитроглицерина, пожалуй, является самой простой из всех функциональных проб в кардиологии. И в том, что касается соотношения стоимость/эффективность, этой пробе также трудно найти альтернативу. Известно, что при длительном приеме нитратов развивается толерантность к ним, и одной таблетки (0,5 мг) в этом случае может оказаться недостаточно для достижения диагностического эффекта. С целью предупреждения этого у пациента перед началом ФТ, кроме переносимости НТГ (что является обязательным), выясняли количество таблеток НТГ, принимаемых больным для купирования приступа стенокардии. В случае приема более 1 таблетки и развития толерантности к нитратам для проведения пробы использовали 2 таблетки (1 мг) НТГ.

Ход исследования показал, что такой дозы было достаточно для выявления обратимой диссинергии миокарда при незначительном падении АД и невыраженной хронотропной реакции. На начальном этапе нашего исследования для количественной оценки изменений сегментарной сократимости ЛЖ в условиях ФТ-НТГ мы использовали метод тканевой импульсноволновой допплерографии.

Анализ результатов показал, что на пике действия препарата наблюдается достоверный прирост пиковой систолической скорости в изучаемых сегментах. При этом было отмечено достоверное увеличение амплитуды волны s1 в сегментах, улучшивших свой кинез при пробе с нитроглицерином (жизнеспособные регионы). Напротив, в сегментах, которые не изменяли сократимость при визуальной оценке, прирост был недостоверным или отсутствовал (рис. 67).

323

ɇɨɪɦɨɤɢɧɟɬɢɱɧɵɟ ɀɢɡɧɟɫɩɨɫɨɛɧɵɟ ɇɟɠɢɡɧɟɫɩɨɫɨɛɧɵɟ

Рис. 67. Динамика пиковой систолической скорости (PSV) в сегментах по данным тканевой допплерографии

При сопоставлении результатов регионарного кровотока и контрактильности по данным ЭхоКГ и ОЭКТ в условиях нитроглицериновой пробы получена высокая степень взаимосвязи этих процессов как в покое, так и на пике пробы. Такая зависимость миокардиального резерва от перфузионного позволила подтвердить положение о перфузионносократительном соответствии. Коэффициенты корреляции показателей сегментарной сократимости и регионарной микроциркуляции составили R=0,71 в покое и R=0,70 и на пике пробы. Вероятно, полного совпадения регионарного кровообращения и сократимости нельзя ожидать, так как строгое разграничение гибернирующего и оглушенного миокарда невозможно, поскольку в реальных условиях хронической гипоперфузии и рецидивирующих приступов стенокардии возникает комбинация различных явлений в миокарде.

Итак, резюмируя вышеизложенное, следует отметить достоинства фармакологической пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина:

—доступность фармакологического агента, простота его дозировки, отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании;

—простота и неинвазивность исполнения исследования, возможность проведения в амбулаторных условиях;

—хорошая переносимость и кратковременность действия стрессагента;

—хорошая эффективность в сравнении с добутаминовой СтрессЭхоКГ;

324

—высокая степень корреляции с показателями перфузии по данным ОЭКТ с 99mТс-Технетрилом;

—коммерческая доступность и хорошее соотношение стоимость/ эффективность.

Таким образом, разработанный тест имеет достойное и полноправное место среди функциональных проб в кардиологии. Предложенный нами диагностический алгоритм представлен на рисунке 68.

Рис. 68. Диагностический алгоритм выявления жизнеспособного миокарда

325

Если при эхокардиографическом обследовании пациента выявлены нарушения сегментарной сократимости миокарда левого желудочка, то для оценки ее обратимости и возможности восстановления с помощью оперативного вмешательства на первом этапе достаточно проведения фармакологического теста с таблетированным нитроглицерином под контролем ультразвукового исследования сердца.

В случае, когда полученный результат нельзя трактовать однозначно (улучшение-ухудшение), следует провести Стресс-ЭхоКГ с препаратами инотропного действия (добутамин, допамин). В тех нечастых ситуациях, если и это исследование не внесло ясность, а наблюдается разнонаправленные изменения сегментарной сократимости в условиях функциональных проб с таблетированным нитроглицерином и внутривенным инотропным агентом, желательно провести пробу с комбинацией этих препаратов. Одновременное применение препаратов позволит максимально активизировать кровоток, что приведет к изменению метаболизма и в результате вызовет мобилизацию инотропного резерва жизнеспособных регионов. Вследствие различных механизмов действия инотропных препаратов и нитроглицерина на сегментарную контрактильность совмещенная проба позволит извлечь максимум информации о резервах сократимости пораженной сердечной мышцы. В случае отсутствия реакции на вышеназванные препараты или их непереносимости возможно проведение теста с даларгином.

Для получения максимально достоверных результатов по возможности желательно параллельное проведение перфузионной миокардиосцинтиграфии. По данным Саидовой М. А. и соавт. [230], одновременное использование стресс-эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии в диагностике жизнеспособного миокарда позволяет повысить чувствительность до 100 %, специфичность до 88 %, диагностическую эффективность до 92 %. При этом не следует забывать, что применение радионуклидных методов ограничено по ряду причин: лучевая нагрузка, продолжительность и условия (замкнутое пространство) исследования, более высокая стоимость. В силу этого они менее доступны даже в стационарах и тем более в амбулаторных условиях, а фармакологическая проба с сублингвальным приемом нитроглицерина может быть проведена в любых, в том числе и амбулаторных условиях.

Идея использования пробы с таблетированным нитроглицерином под контролем эхокардиографического исследования с целью прогно-

326

зирования улучшения региональной и глобальной сократительной функции миокарда после его реваскуляризации показалась нам весьма привлекательной. Следует отметить, что выбор НТГ в качестве фармакологического агента для оценки миокардиального резерва неслучаен. Известно, что в артериальных сосудах при атеросклеротическом поражении проксимальнее стеноза происходит их дилатация. Применение НТГ в случае, если артерии дилатированы не до предела, приводит к увеличению просвета, а при истощении дилататорных резервов диаметр артерии остается неизменным. Изменение кровообращения сердечной мышцы под действием НТГ может опосредованно отражать результат оперативной коррекции атеросклеротического поражения коронарного русла, а динамика локальной сократимости при проведении пробы отражать реальные возможности дисфункционального, но жизнеспособного миокарда после его реваскуляризации.

Моделирование гемодинамической ситуации в условиях фармакологических проб, несмотря на простоту выполнения, может явиться достаточным возмущающим фактором для системного кровообращения, позволяющим оценить его реактивность. Несомненное сходство с реальной ситуацией при приеме соответствующих препаратов у больного коронарным атеросклерозом определяет практическое значение фармакологических тестов.

В проведенном для разработки прогностической модели гемодинамической эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с хронической коронарной недостаточностью пошаговом дискриминантном анализе использовали следующее: данные объективного обследования, коронарографии, показатели внутрисердечной и мозговой гемодинамики в покое, на пике пробы, и степень их прироста в условиях нитроглицериновой пробы (индексы реактивности).

Анализ позволил выделить те переменные, которые вносили наибольший вклад в различие между группами. Чаще всего это были показатели, характеризующие динамику изменения систолической (IRКДО, IRКС, IRФВ, IRPEP), диастолической (IRE/A) функций ЛЖ при фармакологическом тестировании. Кроме того, в разделяющую прямую вошли индекс Кетле, уровень ФВ ЛЖ в покое и на фоне теста. Следует отметить преобладание в модели динамических показателей в условиях пробы, а не значений в покое.

327

Постоянно увеличивается арсенал средств диагностики, опирающихся на сложную технику и новейшие препараты с привлечением рентгено-ангиографических, радионуклидных и магнитно-резо- нансных методов, дает невиданные ранее возможности для определения состояния сосудистого русла и перфузионного резерва сердца. На этом фоне по-прежнему остается актуальным поиск и разработка более доступных, недорогостоящих и нетравматичных методов исследования, которые легко внедрить в широкую врачебную практику.

Возникшая в результате хронической гипоперфузии систолическая дисфункция миокарда может быть идентифицирована с помощью радиоизотопных и рентгеноконтрастных методов исследования и СтрессЭхоКГ с инотропными препаратами. Однако при этом следует учитывать некоторые моменты. В том, что касается радионуклидных тестов, то их использование ограничено необходимостью в изотопах и так же, как и применение рентгеноконтрастных методов, связано с лучевой нагрузкой на пациента, то есть их частое использование невозможно, не стоит забывать и о коммерческой доступности. С учетом этих обстоятельств стресс-ЭхоКГ с малыми дозами добутамина, поскольку имеет высокие диагностические характеристики и меньшую стоимость, как тест для оценки жизнеспособного миокарда, является «золотым стандартом» сегодняшнего дня. Добутамин, как и другие фармакологические агенты сегодняшнего дня, далек от совершенства. Следовательно, поиск новых, патогенетически обоснованных подходов к диагностике остается актуальным и является приоритетной областью кардиологии. В этом плане, на наш взгляд, особого внимания заслуживают агонисты- и -опиоидных рецепторов.

Как уже упоминалось ранее, среди множества тестов целесообразно выбирать те, которые отвечают всем требованиям, предъявляемым к функциональным нагрузкам: тест должен быть простым в исполнении, неинвазивным, доступным, воспроизводимым и т. д.

Не одно десятилетие включены опиаты в схему обязательной терапии острого инфаркта миокарда. Наиболее важный эффект, который оказывают опиаты, — обезболивание [12], также морфин оказывает положительный эффект при отеке легких, опиоиды могут оказывать

идругие положительные эффекты. В 1989 г. венгерские исследователи

инезависимо от них американские физиологи [55] обнаружили, что внутривенное введение собакам во время коронароокклюзии фентанила

328

обеспечивает увеличение порога фибрилляции желудочков. Поскольку указанный эффект не проявлялся после инъекции блокатора М-холи- норецепторов атропина, то авторы сделали заключение [52], что антифибрилляторный эффект фентанила связан с повышением тонической активности вагуса, под влиянием активации опиоидных рецепторов (ОР). Последующие клинические наблюдения за новорожденными во время кардиохирургических вмешательств [142] подтвердили способность фентанила проявлять антифибрилляторные свойства. Данные о том, что профилактическое внутривенное введение крысам опиоидного пептида даларгина (D-Ala2,Leu5,Arg6-энкефалина) в дозе 0,1 мг/кг предупреждает возникновение желудочковой фибрилляции при экспериментальной коронароокклюзии, были получены почти 100 лет назад [156]. Следует отметить, что, согласно исследованиям В. М. Полонского и соавт. [156], даларгин оказывает центральные эффекты в дозе более 0,5 мг/кг. На основании этого можно предположить, что антиаритмический эффект даларгина связан с активацией периферических ОР [142]. Известно, что формирование наркотической зависимости связано с активацией центральных ОР, следовательно есть основания полагать, что агонисты 2 и 1-ОР, не проникающие через гематоэнцефалический барьер, могут стать основой для создания новых антиритмиков, отличных по механизму действия от антиаритмических средств I—IV классов [156]. Исследованиям, выполненным группой проф. G. J. Gross, мы во многом обязаны нашим познаниям о кардиопротекторном действии опиоидов. В 1995 году коллектив исследователей, возглавляемый этим американским физиологом, установил, что эндогенные опиоиды играют важную роль в ишемическом прекондиционировании. В 2005 г. W. L. Chang и соавт. впервые обнаружили, что опиоиды могут имитировать феномен посткондиционирования [156].

Как известно, морфологической основой нестабильной стенокардии является разрыв атеросклеротической бляшки, реже — разрыв эндотелия и тромбоз. Возникает все это на фоне активации стрессреализующей системы (СРС) и истощения стресслимитирующей системы (СЛС) [42]. Следует отметить, что концепция СЛС заключается в том, что организм располагает регуляторно-модуляторными системами опиоидных пептидов (ОП) с цитопротекторными свойствами, мобилизующимися при патологических состояниях и ограничивающими активность стрессорной реакции. В настоящее время в литературе вопрос

329

о применении при различных заболеваниях относительно нового класса биологически активных веществ — опиоидных пептидов, вырабатываемых в некоторых структурах головного мозга, и их синтетических аналогов (синтетического аналога лей-энкефалина — даларгина), нашел отражение в основном на экспериментальных данных. Когда-то даларгин начал использоваться в гастроэнтерологической практике с целью усиления процессов регенерации тканей. Такие эффекты даларгина, как выраженный противострессорный [37,80], противошоковый, антиаритмический и антиишемический, выявленные в эксперименте, позволяют применять его в кардиологии при ОИМ с выраженным кардиопротекторным эффектом [115]. Также противошоковая, антиноцицептивная, органопротекторная и антистрессорная активность препарата позволяют использовать его в хирургии в составе комплексной анестезии, в реанимации, для оказания экстренной медицинской помощи [156].

Учитывая разнообразное, позитивное воздействие препарата на организм человека, нами было решено изучить влияние даларгина на сердечно-сосудистую систему больных ХИБС с целью определения выраженности эффектов препарата, а также для оценки частоты побочных действий.

В результате проведенных нами исследований было установлено, что внутривенное введение даларгина, который является производным эндогенного опиоидного пептида лей-энкефалина, вызывает увеличение ЧСС. Достоверных изменений продолжительности интервалов PQ, QRS и QT после инфузии D-Ala2,Leu5,Arg6-энкефалина выявить не удалось, и этот факт говорит о том, что пептид не оказывает существенного влияния на электрофизиологические процессы в миокарде. Одновременно с увеличением ЧСС после инфузии D-Ala2,Leu5,Arg6-энкефалина у пациентов было обнаружено снижение САД, что косвенно свидетельствует о барорефлекторной природе увеличения ЧСС у исследуемых. Известно, что САД определяется величиной сердечного выброса и общего периферического сопротивления. По нашим данным, минутный объем кровообращения после применения даларгина увеличивался на 20 %, а ударный объем — на 6 %, поэтому связать возникшую гипотензию с уменьшением сердечного выброса нельзя, в таком случае снижение артериального давления после введения D-Ala2,Leu5,Arg6-энкефали- на можно объяснить только уменьшением сосудистого сопротивления. Ранее было показано, что курсовое введение даларгина вызывает сни-

330