3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Очерки_гнойной_хирургии_В_Ф_Войно_Ясенецкий_Архиепископ_Лука

ную сторону сустава, из-под сухожилия m. bicipitis femoris. Гной при этом должен пройти из подколенной ямки под mm. semitendinosus и semimembranosus и под нижним концом сухожилия m. adductoris magni. Каждому хирургу хорошо известно, что при остеомиелите нижнего конца бедра гнойник, первично образовавшийся под дистальной частью m. vasti medialis, легко распространяется на planum popliteum, т. е. в подколенную ямку. По этому же пути и мог образоваться у Николая У. затек в обратном направлении из подколенной ямки под m. vastus medialis.

При гнойном воспалении коленного сустава затеки гноя на бедре, голени и в подколенной ямке могут настолько доминировать в картине болезни, что легко можно поставить ошибочный диагноз первичной флегмоны и просмотреть гнойный гонит. Так случилось со мной в одном поучительном случае.

Евдокия Ш., 68 лет, поступила в отделение 23/II 1936 г. Больна VA месяца. Лечилась в амбулатории. В начале болезни температура доходила до 39,2°, а позже все время была субфебрильной. Две недели назад вскрылся гнойник на задней стороне левой голени, в верхней ее трети; вытекло много гноя. Больная истощена, слаба; значительный артериосклероз и резкое расширение подкожных вен на обеих ногах, глухие тоны сердца и сухие хрипы в легких. Пульс 90, температура 37,2°. На тыле левой стопы небольшая гнойная язва. На задней стороне голени флюктуирующая припухлость, занимающая верхние две трети, здесь же свищ с обильным выделением гноя. Бедро имеет нормальный вид, окружность его не увеличена по сравнению с правым бедром. Конфигурация коленного сустава почти совсем не изменена, экссудата в нем нет. Нога полусогнута в коленном суставе. Распознана флегмона голени с вероятным затеком в подколенную ямку, и 25/И произведена операция под эфирным наркозом. Сделан большой продольный разрез через свищ на задней стороне голени, и здесь найден обширный гнойный затек под кожей и фасцией, которая была расплавлена гноем, над верхней третью m. gastrocnemii; волокна этой мышцы также размягчены, но глубоких межмышечных затеков нет. Гной локализуется главным образом в подколенной ямке, которая наполнена им до самой капсулы сустава. Отсюда образовались большие затеки гноя между мышцами бедра далеко вверх. Гноем расслоены задние мышцы бедра и аддукторы, в область которых гной проник, по-видимому, через canalis adductorius, ибо он разливается по поверхности mm. adductoris magni и longi и окружает со всех сторон артерию и вену: фасциальное влагалище последних сильно утолщено и воспалительно инфильтрировано. Сосуды и мышцы (semitendinosus, semimembranosus, gracilis) проходят через гнойную полость в виде толстых тяжей, которые можно со всех сторон обойти пальцем. Флегмона дренирована двумя резиновыми трубками.

Операция дала лишь временное улучшение самочувствия больной и понижение температуры; со 2/Ш начались ознобы при невысокой температуре. 17/Ш замечен небольшой экссудат в коленном суставе и сделана артротомия со вскрытием задних частей сустава. Гноя в суставе не оказалось, и хрящи не были изменены, но по краям, приблизительно на ширину 1 см, они были покрыты грануляционной тканью, наросшей на них с воспаленной и утолщенной синовиальной оболочки. В recessus suprapatellaris найдено большое отверстие, которым он сообщался с гнойным затеком на бедре. Нога уложена на двойную наклонную плоскость.

Через неделю больную пришлось оперировать в третий раз ввиду большой задержки гноя в прежде вскрытых затеках на бедре и в подколенной ямке и образования нового обширного затека под четырехглавой мышцей бедра. Через 5 дней после этого больная умерла.

На вскрытии, кроме общих изменений, свойственных сепсису, найден еще большой затек гноя в глубоком заднем фасциальном ложе голени, вдоль задних большеберцовых сосудов и нерва.

Конечно, следовало бы сделать ампутацию бедра немедленно после обнаружения гнойного воспаления сустава, но состояние больной уже тогда было настолько плохим, что и ампутация не спасла бы ее.

Правильный диагноз был бы возможен при подробном анамнезе начала заболевания, в котором должны были иметься указания на симптомы со стороны коленного сустава. Но наша больная ничего не умела рассказать.

VI. ФЛЕГМОНЫ ГОЛЕНИ

По тем путям, которые мы указали для затеков гноя из подколенной ямки, флегмоны-затеки голени могут образоваться и снизу. В главе о флегмонах стопы приведен ряд примеров таких флегмон и указаны пути распространения гноя вверх, в глубокое фасциальное ложе голени и в промежуток между m. soleus fascia cruris profunda, из первичных флегмон в глубине подошвы. Мне известен также случай затека под глубокую фасцию

3) в глубоком фасциальном ложе голени. Это ложе служит наиболее частым местом всех вообще флегмон голени, и потому его надо хорошо знать. Оно ограничено обеими костями голени и межкостной перепонкой, а сзади — глубокой фасцией, которая прикрепляется к краям tibiae и fibulae. В этом фасциальном ложе расположены три задние глубокие мышцы — mm. flexor digitorum longus, tibialis posterior и flexor hallucis longus. По поверхности этих мышц, непосредственно под фасцией проходят a. tibialis posterior с двумя одноименными венами и п. tibialis. А. регопаеа только в верхней части промежутка лежит под фасцией, а ниже она покрыта мышцей, сгибающей большой палец. Глубокие лимфатические сосуды особенно многочисленны именно здесь; спереди, вдоль a. tibialis anterior, проходит только один лимфатический сосуд, тогда как заднюю большеберцовую артерию сопровождает четыре сосуда, а малоберцовую — два. Нередко (в 3 случаях) эти сосуды прерываются маленькими вставочными лимфатическими железками, которых здесь бывает 2-3. Поэтому возможно образование флегмон под глубокой фасцией вследствие нагноения этих железок.

Глубокое фасциальное ложе сообщается с подколенной ямкой отверстием под arcus tendineus m. solei, через которое проходит сосудисто-нервный пучок. Внизу оно широко сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы тем каналом (canalis calcaneus), по которому проходят сухожилия задних глубоких мышц и сосудисто-нервный пучок. В верхней части межкостной перепонки имеется отверстие для прохождения передней большеберцовой артерии, вместе с которой может затекать и гной на переднюю сторону голени, между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum communis longus.

Флегмоны глубокого фасциального промежутка вряд ли возможно распознать, если не иметь их постоянно в виду, так как клинические симптомы их очень неясны. Не только может отсутствовать флюктуация, что вполне понятно, но в большинстве случаев не бывает даже заметного увеличения объема голени, имеется лишь отек голени и стопы. Но и этот отек появляется лишь при длительном существовании флегмоны, а в начальном периоде и его нет. Распознается флегмона под глубокой фасцией по септическому состоянию больного, высокой ремиттирующей лихорадке, по болям в голени, а прежде всего и больше всего по теоретическим и анатомическим соображениям о вероятном патогенезе болезненных явлений. Во всех случаях, когда возможно образование затека в глубокое ложе — при флегмонах подколенной ямки, стопы, при гнойном гоните, — отсутствие улучшения после дренирования первичного очага, слишком обильное и продолжительное истечение гноя, боли, ремиттирующая лихорадка, сдвиг влево лейкоци-

тарной формулы крови должны навести на мысль о затеке под глубокую фасцию. Так же должно быть истолковано появление симптомов ухудшения после временного улучшения вслед за вскрытием первичного очага. В таких случаях, если даже нет уверенности в диагнозе, необходимо вскрыть глубокое фасциальное ложе по правилам перевязки a. tibialis posterioris.

Первичные глубокие флегмоны голени, развивающиеся в тех же межмышечных и фасциальных промежутках, что и флегмоны-затеки, могут иметь своей причиной тромбофлебит глубоких вен, лимфангиит и нагноение глубоких вставочных железок, одна из которых имеется и в переднем промежутке между in. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus; они могут быть метастатическими при септических процессах, травматическими — при нагноении глубоких гематом, при осложненных переломах костей голени, при огнестрельных или колотых повреждениях. Они нередко образуются и при остеомиелите tibiae или tibulae. В этих случаях они могут локализоваться во всех трех упомянутых промежутках, но чаще всего в самом глубоком.

Спереди, по ходу a. tibialis anterioris, первичные глубокие флегмоны бывают очень редко, а в наружном фасциальном ложе голени, в котором находятся малоберцовые мышцы, я не видел их ни разу; изредка здесь образуются только затеки при гнойном гоните и гнойники при остеомиелите малоберцовой кости. Возможны, конечно, и здесь флегмоны травматического происхождения.

Приведу несколько примеров первичных глубоких флегмон голени.

1. Василиса Ел., 41 года, поступила 5/V 1937 г. Много лет страдает варикозным расширением вен на правой ноге. Нередко появлялись боли в голени, принуждавшие больную лежать в постели. Особенно сильный такой приступ начался почти месяц тому назад. Температура повысилась до 40°, голень опухла, в ней были постоянные сильные боли, а через несколько дней появились боли и опухоль в обоих лучезапястных суставах; однако суставные боли скоро прошли. Для лечения ноги районный врач назначил ихтиоловые компрессы, конечно, совершенно бесполезные. При поступлении температура 38,6°, пульс 88; общее состояние удовлетворительное, внутренние органы в порядке. Голень довольно сильно увеличена в объеме, и на медиальной стороне, в нижней трети, определяется неясная флюктуация. В икроножной области довольно большой воспалительный инфильтрат, очень заметный при сравнении со здоровой ногой. Кожа всей голени имеет нормальный вид.

При постановке диагноза мы рассуждали так: болезнь, очевидно, началась от тромбофлебита расширенных вен, который у больной нередко бывал и в прежние годы. О тяжести инфекции можно заключить по токсическим болям в лучезапястных суставах. Глубокая флегмона, симптомы которой ясны, должна была начаться в глубоком фасциальном ложе голени, под fascia cruris profunda, так как с большим вероятием можно предположить, что тромбоз v. saphenae magnae распространился на глубокие задние большеберцовые вены по анастомозу, всегда существующему между этими венами в нижней трети голени. Эта анастомотическая вена сперва прободает поверхностную фасцию голени, а затем и глубокую и соединяется с одной из глубоких вен. Увеличение объема голени, флюктуация в нижней трети голени и инфильтрат в икроножной области не могли бы появиться, если бы флегмона ограничивалась только глубоким фасциальным ложем. Очевидно, что где-либо уже произошло расплавление глубокой фасции, и гной вышел под m. soleus. ЭТОТ диагноз оказался вполне точным, что подтвердилось при операции.

Разрез сделан не на месте флюктуации, а на палец кзади от внутреннего края большеберцовой кости, на границе верхней и средней третей голени, как полагается при перевязке a. tibialis posterioris. Как только была разрезана поверхностная фасция, показался густой гной и палец проник в хорошо ограниченную гнойную полость в заднем глубоком фасциальном ложе. Полость эта вверху немного не доходила до верхней трети голени, а внизу оканчивалась слепо сантиметра на 4 выше медиальной лодыжки. Для дренирования нижнего конца полости сделан второй небольшой разрез, через который введена дренажная трубка, а через первый разрез гнойная полость рыхло выполнена марлей.

40 лет тому назад, болела остеомиелитом большеберцовои кости, следы которого теперь имеются в виде рубцов на месте бывших свищей. Вся наружная сторона голени распухла, и на ней ясная флюктуация. 16/IV операция. Сделано два разреза на переднелатеральной стороне голени, в верхней и нижней третях. Вскрыта большая глубокая флегмона в промежутке между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. На дне этого промежутка найдено отверстие в membrana interossea. Размягченная гноем межкостная перепонка легко разрывалась под пальцем, проникшим в глубокое заднее фасциальное ложе голени, из которого вытекло много гноя. Сделан разрез на медиальной стороне голени через m. soleus. Между ним и глубокой фасцией гноя не было. Фасция открыта для введения дренажной трубки. На наружной поверхности большеберцовои кости найдено обнаженное от надкостницы и шероховатое место диаметром около 2 см; здесь кость глубоко выдолблена долотом, но ничего патологического в ней не найдено. Через 35 дней больная вполне выздоровела.

Чтобы покончить с глубокими флегмонами, я должен сделать еще замечание об одной их патологоанатомической особенности, важной в клиническом отношении: они нередко сопровождаются некрозом сухожилий, вследствие которого на целые месяцы задерживается закрытие гнойной полости. На голени омертвевает ахиллово сухожилие или сухожильная часть m. solei, а на бедре некроз локализуется на задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы. Ускорить излечение можно только иссечением омертвевших частей.

Кроме глубоких межмышечных флегмон, на голени нередко бывают субфасциальные флегмоны. Они могут производить впечатление серьезных глубоких флегмон, и их нередко трудно отличить от межмышечных, тем более, что начавшаяся под фасцией флегмона может перейти на мышцы и в межмышечные промежутки. Вот яркий пример такой флегмоны.

Моисей Р., 48 лет, 10 дней назад проколол гвоздем подошву правой ноги. Через 2 дня ранка закрылась, но появилась опухоль и боли на середине медиальной стороны голени. Больной поступил в довольно хорошем состоянии, с нормальной температурой. Стопа и нижняя треть голени на вид и на ощупь нормальны, а вся средняя часть голени бутылкообразно сильно вздута, кожа над ней ярко-красная, с синюшным оттенком. Опухоль эта ясно флюктуирует. На латеральной стороне, в области малоберцовых мышц, виден только отек кожи. Паховые железы сильно увеличены и болезненны. Происхождение этой флегмоны было понятно. Лимфатические сосуды передней части подошвы направляются на тыл стопы, огибая ее края, и дальше следуют вдоль v. saphena magna. По ходу этих сосудов, инфицированных из раны подошвы, и образовался абсцесс на середине голени. Нельзя думать, что у больного была только подкожная флегмона, так как при последней опухоль и воспаление гораздо равномернее и далеко распространяются по ноге. Необычная бутылкообразная опухоль голени дает основание предполагать, что она зависит от субфасциальной, а может быть и от межмышечной флегмоны. При операции оказалось, что флегмона распространяется далеко по голени под фасцией. Был вскрыт межмышечный промежуток между m. gastrocnemius и т. soleus, но в нем гноя не оказалось. Флегмона дренирована тремя резиновыми трубками. Через 15 дней больной выписан на амбулаторное лечение в отличном состоянии.

В других случаях субфасциальных флегмон мы часто наблюдали переход нагноения на мышцы, а именно на m. gastrocnemius и т. soleus, в которых начинался гнойный миозит, иногда приводивший к значительному расплавлению мышц и образованию межмышечной флегмоны. Так было, очевидно, у больного У., история болезни которого приведена выше как пример очень тяжелой флегмоны всей ноги, центральным пунктом которой была флегмона подколенной ямки.

Однажды нам удалось наблюдать этот процесс перехода субфасциальной флегмоны на мышцу в самом начале.

Амирбек К. Болен 6 дней. В первые дни была высокая температура с ознобами, позднее температура несколько понизилась, но в голени появились сильные боли и опухоль, а кожа покраснела. Причина болезни неизвестна. При поступлении температура 40°, пульс 112. Голень заметно увеличена в объеме, на ощупь плотнее здоровой. Флюктуации нигде нет. Распознана субфасциальная флегмона голени; сделан разрез на середине медиальной стороны голени. Подкожная клетчатка студенисто отечна. После разреза поверхности фасции представилась редкая картина: под perimysium externum m. gastrocnemii гнойная инфильтрация в виде множества отдельных, не сливающихся друг с другом и желтых ландкартообразных пятен. Через мышцу сделан разрез и найдено, что эти пятна проникают в глубину ее на 2-3 мм. Разрез углублен через m. soleus до глубокой фасции, но в глубине гноя не оказалось.

Через неделю состояние больного ухудшилось, повязка стала сильно промокать гноем, а через несколько дней замечены и вскрыты затеки гноя под кожей голени и в промежутке между m. gastrocnemius и т. soleus. Через месяц после первой операции больной выздоровел.

Нам остается еще упомянуть о подкожных флегмонах нижней конечности. Они встречаются нередко и далеко не всегда бывают ограниченными и доброкачественными; напротив, нередко они бывают очень тяжелыми и даже смертельными. Начинаются они в большинстве случаев на голени, но потом переходят и на бедро. Общие явления инфекции могут быть очень тяжелыми, температура достигает 40°, бывают ознобы, бред. Даже при правильном хирургическом лечении болезнь длится 1-2 месяца. Увеличение объема больной части органа может быть довольно значительным, но отличается тем, что распределено равномерно по всей окружности, а не только на медиальной стороне, как при глубоких и подфасциальных флегмонах. Нередко можно установить флюктуацию. При подкожных флегмонах — покраснение кожи, разлитое или в виде пятен и полос ретикулярного лимфангиита, отек, пузырьки с мутным содержимым. Паховые лимфатические железы увеличены и воспалены. Часто больные поступают через несколько недель после начала болезни с маленькими разрезами, сделанными в амбулатории, и тогда вы найдете самый типичный признак подкожной флегмоны: при поглаживании голени или бедра из разрезов очень обильно течет гной. Омертвения подкожной клетчатки, как при рожистых флегмонах, мы не наблюдали, хотя подкожные флегмоны обычно вызываются гемолитическим стрептококком и близки к рожистым, особенно если сопровождаются ретикулярным лимфангиитом. Никогда нельзя быть уверенным в том, что флегмона ограничивается подкожной клетчаткой. Мы имели случаи распространения нагноения в глубину, под фасции и в мышцы; при внимательном наблюдении можно заметить небольшое отверстие в фасции, по расширении которого из межмышечного затека вытекает много гноя. Маленькие разрезы, которыми часто ограничиваются при подкожных флегмонах, всегда оказываются недостаточными, и флегмона продолжает прогрессировать. Необходимы множественные большие разрезы с обследованием пальцем всей области распространения гноя и разрывом многочисленных перемычек. Однако операция встречает затруднение в том, что на голени и стопе, особенно при ослаблении кровообращения в пожилом возрасте и при варикозном расширении вен, разрезы заживают очень плохо и нередко превращаются в очень трудно излечимые язвы.

ГЛАВА XXXIV

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Лечение гнойного воспаления коленного сустава представляет для сельского врача одну из важнейших глав хирургии. Заболевание это, довольно частое среди работников физического труда (коленный сустав подвергается большой опасности при работе топором), очень опасно для жизни, если не подвергается раннему и правильному оперативному лечению; а между тем я смею высказать уверенность, что не чуждающиеся хирургии практические врачи лишь редко лечат его правильно. Как пример очень плохого лечения приведу весьма яркое наблюдение из своей практики, относящееся к 1915 г.

Василий М., 24 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 22/X с разрубленным накануне при колке дров на две половины надколенником. Только очевидная тяжесть ранения привела его столь рано в больницу, обычно же после небольших повреждений сустава больные обращаются в больницу через 2-5 недель, с далеко уже зашедшим воспалением. Это одна из важных причин плохих исходов болезни, ибо ранняя операция представляет весьма важное условие для предотвращения грозных осложнений гнойного гонита.

Поврежденный сустав у Василия М. имел еще вполне нормальные очертания; из раны при легком надавливании выделялась мутная слизистая жидкость. Воспаление сустава только что началось, и потому была надежда остановить его застойной гиперемией по Виру. Резиновый бинт накладывался на бедро ежедневно на 20 часов: боли уменьшились, но экссудат в суставе с каждым днем становился все более гнойным.

Здесь была сделана первая большая ошибка: вместо того чтобы поспешить с операцией, я дважды сделал промывание сустава горячим 1% раствором лизола (1/XI и 2/XI, т. е. на 9-й и 10-й дни болезни). Эта неудачная затея объясняется моим увлечением теми блестящими результатами, какие получаются от горячих лизоловых ванн при тяжелоинфицированных повреждениях с размозжением тканей. Но одно дело содействовать отторжению некротизированных тканей, и совсем другое — остановить нагноение синовиальной оболочки. Правда, в свежих случаях инфекции сустава слабовирулентными микробами (например, пневмококками при крупозной пневмонии, когда гнойный гонит представляет метастатическое воспаление) нередко удается остановить процесс и быстро излечить больного простым проколом сустава с высасыванием гноя и последовательной инъекцией в полость его различных антисептических средств (например, 2% раствора формалина в глицерине или эфире). Но в нашем случае, когда, несмотря на энергичное применение застойной гиперемии, экссудат становился все более гнойным, очевидно, нельзя было считать инфекцию легкой. Тем не менее увлечение лизолом ослепляло меня. Результат промывания сустава оказался весьма плачевным: боли усилились, температура повысилась с 38 до 39°, в ране появился чистый гной. Как объяснить это ухудшение? Я думаю, что, во-первых, высокая температура промывной жидкости способствовала усилению воспаления в синовиальной оболочке, во-вторых, струей жидкости гнойный экссудат был занесен в задние завороты суставной сумки, которые до этого могли оставаться незатронутыми (это мы разъясним в дальнейшем изложении).

Неудача с промыванием сустава не вразумила меня в моем неуместном консерватизме, и я сделал второй, еще более нелепый шаг в том же направлении: 9/XI я наложил на всю ногу гипсовую повязку с перерывом на уровне коленного сустава, чтобы дать последнему полный покой и облегчить

покрыты здоровыми грануляциями, ни малейших следов сращения или хотя бы образования соединительной ткани нет. У задней поверхности верхнего конца большеберцовой кости найден небольшой гнойник, из которого образовались обширные затеки гноя в голень и стопу. Гной спускался по двум путям: во-первых, под глубокой фасцией голени, вдоль mm. flexor digitorurn communis longus, flexor hallucis longus и tibialis posterior; вдоль их сухожилий гной проник в глубокий слой подошвы и образовал там обширное скопление; во-вторых, гной следовал вдоль малоберцовой кости, проник между наружной лодыжкой и большеберцовой костью в голеностопный сустав, хрящи которого сплошь разрушены, и, наконец, вдоль сухожилия m. peronaei longi спустился на подошву, где слился с гнойником, натекшим вдоль глубоких задних мышц голени. Интересно, что при таком тяжком и обширном гнойном процессе температура у больного в течение последних 2 недель была почти нормальной, а пульс колебался от 84 до 98 в минуту. Я видел много и других примеров такой потери гноем пирогенных свойств при продолжительных гнойных воспалениях. Особенно помню мальчика 14 лет с остеомиелитом двухмесячной давности. Его привезли ко мне в Туруханскую больницу на лодке по Енисею, за 750 км; по дороге у него произошел перелом больной бедренной кости, все бедро было наполнено гноем, но, несмотря на все это, температура у него была почти нормальна.

После ампутации М. стал быстро поправляться. Края кожи на незашитой ампутационной культе сближались, точно стягиваемые кисетным швом; заживление пролежней также шло хорошо, больной окреп и пополнел.

Эту историю болезни мы привели как пример очень плохого лечения, ибо, конечно, ничего нет хорошего в том, что больной, пролежав в больнице 6/4 месяцев, перенес три операции, дошел до истощения, получил огромные пролежни и едва-едва вышел живым, но без ноги. Не скажу, однако, чтобы за это меня следовало назвать очень плохим хирургом. Я действовал по общепринятым тогда правилам и если назвал в начале очерка наложение гипсовой повязки после промывания сустава нелепой ошибкой, то только со своей нынешней точки зрения на лечение гнойного гонита. Во многих хирургических отчетах и статьях о гнойном воспалении коленного сустава вы найдете нисколько не лучшие и даже гораздо худшие истории болезни.

Что же служит причиной столь неудовлетворительных результатов? С полной уверенностью и решительностью отвечу: застой гноя в заднем отделе сустава! Это важнейшая черта в патологии гнойного гонита, ибо застоем гноя позади мыщелков бедра вызываются все опаснейшие осложнения его: затеки гноя в подколенную ямку и между мышцами голени и бедра, кровотечения из подколенной артерий и ее ветвей, изъязвление и разрушение эпифизарных хрящей, остит и остеомиелит, септическое заражение и общая гнойная инфекция с метастазами. К такому заключению меня привели наблюдения над многими больными при операциях и вскрытиях. Анатомическое исследование коленного сустава с точки зрения патологии гнойного воспаления его дало мне прочное обоснование клинических наблюдений.

Вот чему научили вскрытия: с топографоанатомической точки зрения необходимо строго разграничить передний и задний отделы суставной полости. Относительно небольшая задняя часть полости расположена позади задних концов мыщелка бедра и сообщается с передней частью ее только при