3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 11.11. Пластика носа филатовским стеблем.

а — места для формирования круглого стебля по Филатову; б — этапы (1 — 8) пластики.

400

Рис. 11.12. Пластика встречным лоскутом.

а— рана, подлежащая закрытию лоскутом (пунктиром обозначена линия выкроенных лоскутов и иссечения раны); б— выкроенные и отсепарованные кожные лоскуты; в—границы отсепарованных краев раны (обозна­ чены пунктиром); 1—рана ушита за счет перемещения кожных лоскутов.

стебля, когда для этих целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой ноги, рука.

Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой поверх­ ностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с раневой инфекцией. Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо защищен от инфицирова­ ния, но он меньше подвержен рубцеванию и обладает более выраженными пластическими свойствами, что, несомненно, способствовало широкому вне­ дрению его почти во все разделы пластической хирургии. Лоскут хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на местах, подверженных постоянному давлению и трению.

В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя параллельными разрезами выкраивается лента кожи (рис. 11.11) вместе с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепаровываются от подлежащих тканей и затем сворачиваются окровавленной поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края кожного лоскута сшиваются тонким шелком на расстоянии 0,7—1 см друг от друга, материнская почка закрывается отдельными шелковыми швами. Ширина и длина кожной ленты, учитывая сократимость кожи, должна быть на 25% больше ширины и длины дефекта, подлежащего замещению лоскутом.

401

26 104

Модификаций классических несвободных методов кожной пластики мно­ го, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом отдель­ ном случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния организма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей его с материнской почкой. Для улучшения кровообращения в стебле прибегают к тренировке его путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению и переносу. Такая тренировка или, как часто называют в литературе, «воспи­ тание стебля», начинается на 8—10-й день после операции, т.е. сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3—5 мин и ежедневно увеличи­ вают время на 5 мин, доводят время сдавления одной из ножек до 1—2 ч,

402

Рис. 11.16. Вариант итальянского метода пластики кожным лоскутом на ножке.

а — рубцово-трофическая язва пяточной области, подлежащая закрытию; б выкраивание кожного лоскута, который взят на держалку; края донорской раны мобилизованы (отсепарованы) до границ, обозначенных пунктиром; в — донорское ложе закрыто перемещением кожнвж лоскутов; г — пластическое закрытие раны кожным лоскутом па ножке.

используя для этой цели мягкий кишечный жом, резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля к пересадке определяют по отсутст­ вию отека лоскута после прижатия одной из ножек на 1—2 ч, сохранению нормальной окраски кожи и т. д.

Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью непосредст­ венного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить пластику на один этап, что по времени равно 3—4 нед. Прежде чем приступить к пластической операции ускоренным круглым лоскутом, проводится тренировка кожной складки брюшной стенки путем отжатия ее мягким кишечным жомом.

Для закрытия дефектов кожи возможно использовать метод пластики встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и отсепаровывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект тканей. Накла­ дывают швы (рис. 11.12).

Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на тыль­ ной поверхности кисти (рис. 11.13) по Склифосовскому или в подподбородочной области по Блохину (рис. 11.14).

Для закрытия донорского ложа могут быть использованы различные ва­ рианты кожной пластики: дерматомный лоскут (рис. 11.15) или мобилизация и перемещение кожных лоскутов в области донорского участка (рис. 11.16).

11.5. Операции при гнойных и некротических заболеваниях кожи

Разрез для вскрытия подкожного абсцесса проводят по длиннику гнойника с учетом его локализации над местом наибольшей флюктуации или по игле пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают кожу, жировую клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной. Затем пальцем обследуют полость, разде-

403

2Ь"

Рис. 11.17. Разрезы для вскрытия поверхностных (подкожных) флегмон на передней (а) и задней

(б) поверхностях тела.

ляют рыхлые перемычки и тяжи. Если разрез кожи меньше глубины абсцесса, определяемой при исследовании пальцем, его удлиняют. Адекватное дрениро­ вание достигается при длине разреза, равной глубине абсцесса. При большом объеме полости делают дополнительный разрез (контрапертуру) для дрениро­ вания абсцесса в наиболее низком месте. При хроническом абсцессе его иссекают вместе с капсулой в пределах здоровых тканей, ушивают и дре­ нируют рану для активной аспирации с целью предупреждения рецидива инфекции.

Флегмону вскрывают одним или несколькими параллельными разрезами.

404

Рис. 11.18. Рассечение карбункула (а) и иссечение некротизированных тканей (б).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Направление разрезов определяется локализацией флегмоны: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон больших грудных мышц, на боковой поверхности грудной клетки — по ходу ребер, на спине — парал­ лельно позвоночнику (рис. 11.17).

Полость гнойника промывают растворами перекиси водорода и антисеп­ тиков, осушают и дренируют. Используют повязки с протеолитическими ферментами.

После вскрытия флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают, полость обрабатывают раствором перекиси водорода, осушают и накладывают повязку с протеолитическими ферментами или дренирующую повязку на основе угольного полотна.

При наличии карбункула операция заключается в его рассечении и иссече­ нии некротизированных тканей.

Два взаимно перпендикулярных разреза начинают со здоровых участков кожи. Крестообразным разрезом рассекают кожу и некротизированные глубоколежащие ткани (подкожную жировую клетчатку, иногда и фасцию). Образовавшиеся лоскуты вместе с некротизированными тканями отсепаровывают от фасции или от мышцы в пределах здоровых тканей. Затем каждый из лоскутов захватывают поочередно хирургическим пинцетом и остроконеч­ ными ножницами иссекают нежизнеспособную кожу и подкожную жировую клетчатку (рис. 11.18). Если имеются гнойные затеки, их вскрывают из отдельных разрезов. Рану обильно промывают 3% раствором перекиси водорода и растворами антисептиков, осушают ее поверхность. Кровотечение бывает незначительным из-за тромбоза сосудов в зоне воспаления. Оно легко

405

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Хирургическая операция при гнойных заболеваниях является основным методом лечения. Однако успех в лечении больных возможен лишь при комплексной терапии, предусматривающей использование антибакте­ риальных, иммунных препаратов, детоксикационных средств и методов симптоматического лечения.

Операция, направленная на вскрытие, дренирование гнойного очага, не ликвидирует полностью воспалительный процесс, поэтому возникает не­ обходимость использования средств и методов санации-проточно-про­ мывного дренирования, некрэктомии: механической (иссечение некроти­ ческих тканей во время перевязки), физической (ультразвуковая кави­ тация, выпаривание некротических тканей с помощью лазера), химической (применение протеолитических ферментов, гипохлорита натрия). Важное место занимает стимуляция репаративной регенерации ран с помощью лазерного облучения, сбалансированного питания, использования спе­ циальных медикаментозных средств.

Антибактериальная терапия. Основное значение для общей анти­ бактериальной терапии имеют антибиотики. Для местной антибактериаль­ ной терапии-санации полостей, гнойных ран, используют химические антибактериальные препараты-производные нитрофуранов, хиноксалина, хлоргексидина биглюконата.

В ы б о р а н т и б и о т и к а определяется видом и свойствами (антибиотикорезистентностью) микроорганизма. При невозможности верификации возбудителя лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, а после установления возбудителя назначают антибиотики, к которым чувствителен выделенный возбудитель.

При микробных ассоциациях показана комбинированная антибакте­ риальная терапия, при этом наилучший вариант достигается в случае применения препаратов, обладающих синергическим действием, а микро­ флора должна быть чувствительна ко всем антибиотикам, входящим в данную комбинацию. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с различным спектром действия. Из химиотерапевтических препаратов в сочетании с антибиотиками применяют сульфаниламидные, нитрофура-

лишь при определенной концентрации препарата в очаге воспаления или в крови. Самый низкий уровень препарата, оказывающий антибактериаль­ ный эффект,-минимальная подавляющая концентрация (МПК). Ниже МПК лечебный эффект антибиотика не проявляется. При чрезвычайно высокой концентрации антибиотик оказывает токсическое действие. Ра­ зовая доза антибиотика, периодичность и пути его введения должны соответствовать инструкции, прилагаемой к каждому препарату, с учетом локализации и характера заболевания.

Применение антибиотика должно учитывать противопоказания к их

407

назначению, так как недооценка таковых может привести к тяжелым осложнениям. Перед назначением антибиотиков следует учитывать ана­ мнестические данные о переносимости антибиотиков в прошлом, наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница), перене­ сенных или имеющихся заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит, неф­ роз), печени (гепатит, цирроз), болезни крови (анемии, агранулоцитоз). По строгим показаниям следует назначать антибиотики при беременности из-за их токсического влияния на развивающийся плод. Повышенная чувствительность к антибиотикам, аллергические заболевания служат по­ казанием к проведению специальных проб на переносимость больными антибиотиков. Признаками начинающихся осложнений являются лейко­ пения, эозинофилия, анемия, появление в моче белка, цилиндров, дрож­ жевых грибков. Появление сыпи свидетельствует об аллергической реак­ ции.

Д л и т е л ь н о с т ь лечения антибиотиками определяется стиханием воспалительных явлений, нормализацией температуры тела. В острых случаях продолжительность лечения составляет 5-7 дней, при необхо­ димости продолжать лечение производят смену препаратов.

Чрезмерно длительное лечение антибиотиками может привести к ос­ ложнениям (дисбактериозу, токсическому действию на организм). Про­ должительность антибиотикотерапии сепсиса составляет 2 нед после нормализации температуры тела и при двух отрицательных посевах крови.

Детоксикационная терапия. Одним из важных отягчающих факторов течения воспалительных процессов является эндотоксемия, обусловленная поступлением из очага поражения в системы циркуляции (кровь, лимфа, интерстициальная жидкость) микроорганизмов, продуктов их жизнедея­ тельности и деградации, ферментов, биологически активных веществ, продуктов некролиза и т.д. На фоне нарастающего эндотоксикоза разви­ ваются нарушения микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и, в конечном итоге, органная и системная недостаточность. Таким образом, формируются патологические круги нарастающей эндотоксемии, когда традиционная дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез) даже на фоне адекватной са­ нации патологического очага не приносит должного успеха.

Вэтих ситуациях необходимо (наряду с интракорпоральной детоксикацией) подключение в комплекс интенсивной терапии активных методов детоксикации, позволяющих снизить концентрации циркулирующих в кро­ ви, лимфе и интерстициальной жидкости токсичных компонентов и тем самым деблокировать собственно защитные системы организма (печень, почки, желудочно-кишечный тракт).

Впоследние годы в клинической практике комплексного лечения больных с эндотоксемией наиболее широко используются такие активные методы детоксикации, как гемосорбция (ГС), лимфосорбция (ЛС), ге­ модиализ (ГД), плазмаферез (ПФ), ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОК), непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы; менее активно-гемоперфузия через ксеноорганы.

Учитывая тот факт, что все эти методы имеют различные механизмы действия, определенные противопоказания и показания, естественно, ак­ туален вопрос, когда какой из методов целесообразно применять в мо­ новарианте или в комбинации. Важным критерием в выборе метода детоксикации является степень эндотоксемии, устанавливаемой на ос­ новании клинических симптомов, биохимических тестов (концентрация билирубина, креатинина, мочевины, ферментов), а также специфических

408

тестов эндотоксикоза [уровень средних молекул СМ (254 и 280 нм)], лейкоцитарный индекс интоксикации-ЛИИ, некротические тела-НТ, парамецийный тест-ПМ, циркулирующие иммунные комплексы-ЦИК (усл.ед.), а также эффективная концентрация альбумина-ЭКА (г/л)-тест, отражающий как степень печеночной недостаточности и эндотоксикоза гидрофобными компонентами, так и транспортную функцию альбумина. Степени тяжести интоксикации представлены в таблице.

При эндотоксемии I степени достаточно эффективна простая (инфузионная) дезинтоксикационная терапия: инфузии полиионных растворов, раствора глюкозы, кровезаменителей детоксикационного действия, фор­ сированный диурез.

Активные методы показаны при эндотоксемии 11-111 степени, когда концентрации токсичных компонентов в циркуляторных системах высоки, проявляется субкомпенсированная и декомпенсированная органная и системная недостаточность.

Г е м о с о р б ц и я обеспечивает адсорбцию и абсорбцию в среднем мо­ чевины на 62%, билирубина-на 37%, СМ - на 16-22%. В сочетании с У ФОК детоксикация осуществляется более эффективно.

Э К П Д С (экстракорпоральное подключение донорской селезенки) обеспечивает преимущественно иммуностимулирующий эффект. Наилучший эффект достигается при проведении ЭКПДС после эфферентных методов (ГС, ПФ).

П л а з м а ф е р е з - о д и н из наиболее эффективных методов детоксикации при условии адекватного восполнения эксфузированных белковых компонентов донорской плазмой и альбумином (т.е. на 10 - 1 5% трансфу­ зия должна превысить эксфузию плазмы).

409