3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 10.32. Астрагалэктомия.

а — линия разреза; б — освобождение таранной кости от связок; в — удаление таранной кости.

надкостницей приподнимают кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний отдел сустава, удаляют измененные участки кости. Прямым широким долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад костную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе с прикрепленными связками, а также позволяет избежать повреждения сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к ло­ дыжкам. Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху и с прикрепляющимися к ним связками внизу.

Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют распато­ ром надкостницу по задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу двузубыми крючками и долотом сбивают по направлению кнаружи большеберцовую, а затем остатки мало­ берцовой костей. Иногда удается провести пилу Джильи и отпилить пора-

370

Рис. 10.33. Резекция голеностопного сус­ тава по Кёнигу.

а — артротомия; б — внутренняя лодыжка отсе­ чена долотом; в — резекция суставных поверх­ ностей большеберцовой и таранной костей; г—вид голеностопного сустава после резекции костей.

371

24*

Рис. 10.34. Резекция голеностопного сустава по Кохеру. а— линия разреза; б--вывихивание суставных концов костей в рану.

женные части болынеберцовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют, пересекая сзади остатки суставной сумки. Образовавшуюся полость осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава. Из этих же разрезов можно произвести астрагалэктомию. В разрезы вводят дренаж­ ные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек) плотно прикладывают к костям, спилы большеберцовой, малоберцовой и таранной костей сопостав­ ляют друг с другом. Если была произведена астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с пяточной кости. Очень важны правильная установка стопы и иммобилизация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или конской стопы. Фиксируют конечность глубокой толстой задней гипсовой лонгетой до средней трети бедра.

Резекция голеностопного сустава по Кохеру (рис. 10.34). Стопа повернута наружной стороной кверху, разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки и ведут по заднему краю ее, окаймляют лодыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к III пальцу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, стараясь не повредить сзадималую подколенную вену и наружную ветвь бедренного нерва п. saphenus, а спереди п. peroneus superficialis. Рассекают на всем протяжении разреза сухожильные влагалища mm. peronei longus et brevis. Распатором отделяют надкостницу от боковой поверхности наружной лодыжки, таранной кости и вскрывают сустав, далее отслаивают надкостницу от поверхности таранной кости. Поднадкостнично вместе с капсулой сустава производят отслойку тканей до внутренней лодыжки в виде цельного лоскута. Аналогичным образом отслаивают надкостницу, суставную сумку по задней поверхности большеберцовой и таранной костей до внутренней лодыжки. Пересекают у верхушки наружной лодыжки lig. talofibulare; lig. calcaneofibulare, lig. tibiofibulare posterius и стопу вывихивают. Следует щадить дельтовидную связку для последующего восстановления функции сустава. В зависимости от характера изменений в суставе производят удаление суставной капсулы, хрящевых поверхностей сустава, резецируют большеберцовую, малоберцовую, таран­ ную кости или производят астрагалэктомию.

Операцию заканчивают дренированием раны. Сшивают сухожилия mm. peronei longus et brevis, накладывают заднюю гипсовую лонгету.

372

После артротомии, как и после резекции сустава, часто развивается анкилоз или контрактура сустава. После операции показана иммобилизация конечности в положении небольшого (5—7°) подошвенного сгибания. Разви­ вающееся укорочение корригируют ортопедической обувью.

10.10.Остеомиелиты

При остром гематогенном остеомиелите бедра и голени оперативные вмешательства проводятся в зависимости от распространенности гнойного процесса и сводятся к вскрытию параоссальных флегмон, абсцессов, поднадкостничных абсцессов, трепанации (перфорации) кости.

Общие принципы лечения острого гематогенного остеомиелита изложены ранее в разделе, посвященном лечению остеомиелита плеча и предплечья.

Флегмоны и абсцессы вскрывают по общим правилам вскрытия глубоких флегмон конечностей с учетом топографии фасций, клетчаточных про­ странств, сосудисто-нервного пучка. Вскрытие должно быть проведено крат­ чайшим путем, при этом необходимо обеспечить оптимальные условия для дренирования.

Вдетской практике применяют микроперфорации кости, если процесс не распространился за пределы костномозгового канала. Отверстия диаметром 2—3 мм наносят дрелью. Кость можно перфорировать иглой для пункции костей, шилом. В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита можно произвести закрытую (чрескожную) остеоперфорацию с помощью костных игл с боковыми отверстиями. Для лучшей фиксации иглу проводят через костномозговой канал и конец ее фиксируют в противоположном кортикальном слое кости.

Вбедренную кость иглу вводят по наружной или передненаружной поверхности бедра, в болыпеберцовую кость — по передневнутренней по­ верхности кости.

При остеомиелите бедра применяют латеральный доступ (рис. 10.35). Проекционная линия разреза: большой вертел — наружный мыщелок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и расслаи­ вают по ходу волокон m. vastus lateralis, а затем m. vastus intermedius, проникают до кости, рассекают надкостницу и отслаивают ее на участке, необходимом для трепанации. Латеральный разрез наиболее удобен для доступа к кости в верхней трети, но он может применяться и при локализации процесса в нижней и средней трети бедра. Для мышечной пластики могут использоваться mm. vasti lateralis et medialis; m. sartorius, m. tensor fasciae latae.

Всредней трети бедра удобным является переднелатеральный и наружный доступ. Проекционная линия разреза проходит от spina iliaca anterior superior

кнаружному краю надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,

фасцию бедра и разделяют волокна m. rectus femoris и т. vastus lateralis, а в глубине расслаивают m. vastus intermedius до кости. Рассекают надкост­ ницу и обнажают кость на участке, необходимом для трепанации. Этот разрез не применяют для доступа к верхней трети бедра из-за опасности повреждения a. circumflexa femoris и ветви нерва, идущего к m. vastus lateralis, в проксималь­ ном отделе бедра доступ чреват опасностью повреждения верхнего заворота коленного сустава. Для пластики костной полости может использоваться т. quadratus.

В средней трети бедра может быть использован заднелатеральный доступ. Разрез кожи проходит по проекции заднего края tractus iliotibialis по наруж­ ному краю двуглавой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­ цию, m. vastus lateralis ОТВОДЯТ кпереди и проникают до кости между m. vastus

373

Рис. 10.35. Доступы к бедренной кости при остеомиелите: латеральный (а), переднелатеральный

(б) и передний (в).

1— m. vastus lateralis; 2 — бедренная кость.

lateralis и m. biceps femoris через латеральную межмышечную перегородку бедра. Для мышечной пластики могут быть использованы двуглавая и четы­ рехглавая мышцы.

Для обнажения бедренной кости в нижней трети применяют латеральный и передневнутренний доступ. Разрез кожи ведут по внутреннему краю m. rectus femoris, рассекают кожу, клетчатку, фасцию бедра, раздвигают через меж­ мышечный промежуток прямую и внутреннюю головку четырехглавой мыш­ цы, а в нижнем отделе через волокна m. vastus medialis, чтобы не вскрывать верхний заворот коленного сустава.

Для мышечной пластики могут использоваться m. quadriceps femoris, кроме его наружной головки, и т. sartorius. При латеральном доступе для пластики используют m. vastus lateralis и т. vastus intermedius.

Доступ к болынеберцовой кости осуществляют из разрезов по передневнутренней поверхности кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­ цию голени и обнажают переднюю поверхность болыпеберцовой кости.

К малоберцовой кости в верхней и средней трети доступ осуществляют из разреза по задней поверхности голени (рис. 10.36). Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, фасцию голени. При доступе к верхней трети малоберцовой кости в верхнем углу раны, ориентируясь на сухожилие двуглавой мышцы, выделяют общий малоберцовый нерв. К кости проникают по задней меж­ мышечной перегородке, расслаивая m. peroneus longus и т. soleus. В нижней

374

Рис. 10.36. Заднелатеральный доступ к мало­ берцовой кости.

Рис. 10.37. Мышечная пластика костной по­ лости при хроническом гематогенном остео­ миелите бедра.

а — костная полость подготовлена к мышечной пластике; б — выкроен мышечный лоскут на про­ ксимальной ножке; в—лоскут уложен в костную полость и фиксирован швом к кости; г—сшивание надкостницы и мышц над мышечным лоскутом.

375

трети голени доступ к малоберцовой кости осуществляют из разреза по ее наружному краю.

При хроническом остеомиелите бедра с наличием секвестров, секвестральной коробки, свищей выбор доступа определяется локализацией процесса. Предварительно проведенное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию, фистулографию, томографию, компьютерную томографию, сцинтиграфию, позволяет точно ориентироваться в распространении процесса, положении секвестров, состоянии костномозгового канала, направлении сви­ ща. Разрез должен учитывать возможность применения мышечной пластики. При локализации процесса в передних, передненаружных, задних отделах применяют передне- и заднелатеральные доступы.

На операционном столе в свищевой ход инстиллируют метиленовый синий. Иссекать свищевой ход, если он расположен вне разреза, обеспечи­ вающего оптимальный доступ к кости, необязательно. Выскабливание свище­ вого хода, удаление гнойного очага в кости обеспечивают самостоятельное закрытие свища.

Обнажив кость из того или иного доступа, рассекают и отслаивают надкостницу лишь на участке, необходимом для трепанации кости.

Начинают вскрытие костномозгового канала, секвестральной коробки, от прокрашенного отверстия в кости. Отверстие расширяют долотом, обследуют костную полость, трепанируют кость на всем протяжении полости, произво­ дят краевую резекцию кости и удаляют секвестры, острой ложечкой выскаб­ ливают грануляции. Нежизнеспособную кость, прокрашенную метиленовым синим или имеющую серый цвет, поверхность которой не кровоточит, удаляют долотом или фрезой электродрели (до здоровой кости). Костной полости необходимо придать уплощенную ладьевидную форму, удалив до­ лотом выступающие края, чтобы мышечный лоскут можно было свободно подвести к костной полости, без резкого перегибания его через край (рис. 10.37). Образовавшуюся полость тщательно промывают раствором пе­ рекиси водорода, фурацилина, фурагина калия и осушают, кость протирают спиртом.

Во время трепанации кости долотом, обработки ее фрезой образуется масса мелкой костной стружки, осколков, опилок, которые могут попасть в мягкие ткани и стать причиной нагноения. Поэтому мягкие ткани тщательно изолируют салфетками, а при промывании костной полости и мягких тканей растворами антисептиков тщательно удаляют мелкие костные отломки, опил­ ки, используя для этих целей вакуумную обработку раны.

Широко вскрывать без необходимости костномозговой канал нецелесооб­ разно из-за опасности его инфицирования. Как правило, образовавшиеся костные перемычки отграничивают гнойную полость, секвестральную короб­ ку от непораженных участков костного мозга. Для завершения операции после остеонекрэктомии и санации костной полости можно применить дренирование костной полости с целью проточного промывания, мышечную пластику, использовать специальные пломбировочные материалы. Чаще всего приме­ няют проточное дренирование.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобными для выделения и перемещения лоскутов на бедре являются наружная и внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По условиям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из передневнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела—на дистальнои. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальнои ножке. Учитывая сокращение мышцы после ее пересечения, длина лоскута должна превышать длину костной полости (на 1 / 5 — 1 / 4 ) , чтобы

376

избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут должен быть освобожден от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроен­ ным лоскутом мышцы без пересечения ее, уложив его на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые вдавливают и фиксируют уложенный лоскут.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пере­ секают его в дистальной или проксимальной части, свободный конец проши­ вают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свободным концом в дальний конец полости. Фиксацию лоскута к кости производят лишь в случаях неполного выполнения полости свободно лежащим лоскутом. Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью выполнять полость, тампонировать ее. Сшиванием надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом прижимают его к стенкам полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкий (диаметром 1 —1,5 мм) хлорвиниловый дренаж для введения антибиотиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Во время вскрытия костной полости берут материал для микробиологи­ ческого исследования (гной, грануляционную ткань). Определяют характер микробной флоры, антибиотикорезистентность ее для проведения рациональ­ ной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Для мышечной пластики на бедре используют портняжную мышцу, в частности, при локализации процесса в дистальном эпифизе бедра, при локализации полости на передневнутреннеи поверхности кости или на другой ноге (рис. 10.38). Вариант мышечной пластики в дистальном эпифизе бедра представлен на рис. 10.39.

При операциях в связи с хроническим гематогенным остеомиелитом бедра пластика костной полости используется чаще, чем при операциях на голени и верхней конечности. Большой массив мышц бедра обеспечивает возможность выкраивания лоскута. Если имеется выраженный рубцовый процесс с- перерождением мышц (а это встречается нередко) вследствие длительно существующего гнойно-воспалительного процесса, повторных опе­ раций или разрушения мышц с последующей рубцовой дегенерацией их при травме конечности, выполнить мышечную пластику не удается. В этих случаях дренируют костную полость (рис. 10.40) или используют пломбу из коллагеновой губки, содержащей костные опилки, и линкомицин. Вмешательство начинается на здоровой ноге с выделения мышцы, которая пересекается в проксимальном или дистальном направлении, таким образом можно полу­ чить лоскут до 30 см, длиной, при этом не наблюдается краевой ишемии мышечного лоскута. Рана ушивается до питающей ножки, в случае необхо­ димости мышечный лоскут может быть выведен через отдельный разрез.

Дальнейшие действия происходят на больной стороне: мышечный лоскут вводят в предварительно подготовленную костную полость, фиксируют шва­ ми на кожу. Гипсовой повязкой фиксируют обе ноги на 4 нед. Удаление резинового дренажа производят на 4-й день. Начиная с 3-й недели начинают постепенно пересекать мышцу до полной ликвидации мышечного мостика у поверхности кожи [Schmitt W., Kiene S., 1991]. Варианты санации костно­ мозгового канала при остеомиелите с использованием гвоздей Кюнчера или Еланского представлены на рис. 10.41 и 10.42.

377

Рис. 10.38. Пластика костной полости порт­ няжной мышцей другой конечности. Фикса­ ция проволокой, которая удерживается в надвумя металлическими шариками

над мягкими тканями.

Рис. 10.40. Дренирование послеоперацион­ ной костной полости при хроническом ос­ теомиелите бедренной кости.

а — проточно-промывное дренирование; б— ваку­ умное дренирование.

Рис. 10.39. Мышечная пластика при хрони­ ческом остеомиелите нижнего эпифиза бедра.

а — выкраивание мышечного лоскута; б — фиксация мышечного лоскута.

378

379