3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 10.23. Варианты внутрисуставных переломов коленного сустава, осложнившихся гнойным гонитом, при которых показана резекция сустава (по А. В. Каплану).

а, б— экономная резекция эпифизов; в — типичная резекция сустава; г — обширная резекция сустава или ампутация конечности.

При посттравматическом гнойном гоните вследствие открытых и огне­ стрельных повреждений выполняют вторичную хирургическую обработку раны: иссекают нежизнеспособные ткани, удаляют костные отломки, инород­ ные тела, вскрывают гнойные затеки. Адекватное дренирование коленного сустава с использованием проточно-промывного метода обеспечивает его санацию. Варианты проточного дренирования представлены на рис. 10.22. После дренирования сустава для иммобилизации конечности накладывают кокситную повязку.

При посттравматическом гнойном гоните применяют раннюю артрото­ мию, а при тяжелой капсульной флегмоне, обширных повреждениях тканей в сочетании с остеомиелитом сразу прибегают к резекции сустава.

Как артротомия, так и резекция сустава заканчиваются анкилозом. Поэтому стремиться к сохранению движений не следует, так как деформи­ рующий артрозоартрит и рубцовые изменения в области сустава вызывают боли, которые исчезают после формирования анкилоза. Показания к резекции сустава при посттравматическом гнойном гоните определяют характер вну­ трисуставных переломов (рис. 10.23).

При выполнении резекции сустава чаще применяют разрез типа Текстора. При резекции удаляют капсулу сустава, мениски, крестообразные связки, поврежденный надколенник. При иссечении синовиальной оболочки по задней поверхности сустава следует соблюдать осторожность из-за опасности по­ вреждения подколенных сосудов. Резекцию производят радикально в пределах здоровых тканей в объеме, позволяющем удерживать бедренную и большеберцовую кость без диастаза. Верхние и нижние концы спиленных костей должны примыкать друг к другу по всей поверхности распила. Если повреж­ ден мыщелок или мыщелки одной из костей, то на неповрежденной кости следует удалить суставной хрящ, создав хорошее сопоставление костей. При повреждении одного из мыщелков обработка костной поверхности должна

360

быть такой, чтобы созданная форма обеспечила соприкосновение концов костей. Укорочение конечности при дефекте костей в пределах 6—8 см можно компенсировать обувью или ортопедическими аппаратами. При дефекте 10 см и более сблизить концы не представляется возможным, для восстановления длины и функции конечности потребуется использование компрессионно-ди- стракционных аппаратов. Резекцию сустава заканчивают дренированием с подключением проточно-промывной системы.

Иммобилизацию конечности проводят гипсовой повязкой до сращения костей (2,5—3,5 мес).

Среди множества методов вскрытия коленного сустава лишь передняя парапателлярная артротомия, метод Войно-Ясенецкого со вскрытием заднего отдела сустава и двусторонняя паракондиллярная артротомия по Корневу применимы при гнойном гоните, поскольку они удовлетворяют основным требованиям гнойной хирургии: простой доступ, кратчайший путь к гнойнику, широкое его вскрытие и адекватное дренирование.

При гнойном гоните развившемся вследствие проникающих ранений сустава или явившемся следствием нагноения при наличии гемартроза, чаще всего скопление гноя отмечают в передних отделах сустава. В этих случаях, а также при локализованном скоплении гноя в верхнем завороте показана передняя артротомия.

Передняя п а р а п а т е л л я р н а я артротомия . Разрезы кожи проходят параллельно с двух сторон, начиная от верхней границы заворота и до бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра, в верхнем отделе расслаивают частично четырехглавую мышцу по ходу кожного разреза. По всей длине рассекают капсулу сустава, удаляют гной и в полость сустава вводят дренаж в поперечном направлении.

Путем подшивания кетгутовыми швами синовиальной оболочки к коже С.С.Юдин формировал двустороннюю артростому (рис. 10.24) при огне­ стрельном гнойном гоните.

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Анатомические исследования В. Ф. Войно-Ясенецкого, проведенные при гнойных гонитах, позволили раз­ граничить передний и задний отделы суставной полости. Задние завороты суставной сумки лишь через узкие щели по бокам мыщелков бедра сообщают­ ся с передним отделом сустава. При воспалительном отеке синовиальной оболочки эти щели перекрываются и сообщение заднего отдела сустава с передним прекращается. При воспалительном отеке синовиальной оболочки, покрывающей крестообразные связки и мениски, прекращается сообщение заднебоковых отделов сустава между собой и образуются два замкнутых пространства, расположенных позади соответствующих мыщелков бедра,— recessus posterior lateralis и recessus posterior medialis. Эти изолированные карманы со скоплением гноя не дренируются при типичной передней артро­ томии, и неудачи хирургического лечения гнойных гонитов в значительной степени обусловлены застоем гноя в заднем отделе сустава. Следует учиты­ вать при этом и сообщения слизистых околосуставных сумок с задними заворотами коленного сустава. В наружный заворот открывается сумка подколенной мышцы, во внутренний — слизистые сумки полусухожильной и внутренней головки икроножной мышц. Скопление гноя в заднем отделе сустава служит причиной образования гнойных затеков в подколенной ямке, а затем на голени и бедре. Исходя из этого, вскрытию и дренированию задних отделов коленного сустава придается большое значение. В. Ф. Войно-Ясенец- кий считает необходимым вскрывать и дренировать задний отдел сустава как можно раньше. Оба задних заворота вскрывают из отдельных боковых разрезов. Двумя параллельными разрезами длиной 7—8 см, которые начи-

361

Рис. 10.24. Двусторонняя парапателлярная артротомия по Юдину.

а — линия разреза; б — подшивание синовиальной оболочки к коже кетгутовыми швами; в — сформировавшаяся двусторонняя артростома.

нают на границе верхнего полюса передневерхнего заворота, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, частично надсекают m. vastus lateralis и т. vastus medialis, обнажают верхний заворот сустава, который вскрывают с двух сторон параллельными разрезами, удаляют гной и дренируют хлорвиниловой трубкой с несколькими боковыми отверстиями, которую проводят в по­ перечном направлении. Кнутри от собственной связки надколенника на уровне суставной щели делают небольшой разрез и вскрывают сустав. Ногу сгибают в коленном суставе и слегка изогнутый длинный пуговчатый зонд вводят в разрез и через боковую щель сустава, параллельно мыщелку бедра продви­ гают кзади в задневнутренний заворот. Суставную капсулу и кожу выпячи­ вают зондом в промежутке между сухожилиями большой приводящей мышцы бедра и портняжной мышцей, что соответствует проекции задневнутреннего заворота. Над пальпируемой пуговкой зонда рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию бедра, расслаивают жировую клетчатку подко­ ленной ямки и вскрывают recessus posterior medialis кпереди от m. gastro­ cnemius между ее внутренней головкой и мыщелком бедра. Удаляют гной и вводят дренажную трубку из плотноэластического материала (рис. 10.25).

362

Рис. 10.25. Наложение контрапертуры по задней поверхности сустава для проведения дренажа.

Задненаружный заворот расположен между tractus iliotibialis широкой фасции и сухожилием двуглавой мышцы. Для вскрытия этого заворота В. Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось ма­ лоберцовой кости продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают recessus posterior lateralis и дренируют его полость трубкой.

Таким образом, дренирование сустава осуществляется тремя трубками. Передний отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном направлении через полость сустава в верхнем завороте его. Задние отделы сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей из перед­ них разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению В. Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения дренажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания, что предупреждает сдавление дре­ нажных трубок и обеспечивает хороший отток гноя из заднего отдела сустава. Важным этапом артротомии А. В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава (рис. 10.26).

Двусторонняя п а р а к о н д и л л я р н а я а р т р о т о м и я по Кореневу. При эмпиеме коленного сустава надежным способом дренирования является этот вид широкой артротомии. Показанием служат эмпиемы сустава с гной­ ными затеками, гнойные гониты после огнестрельных ранений сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава с дренированием передних и задних его отделов (в отличие от парапателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается средний отдел сустава).

Конечность сгибают под углом 130—140°, дугообразный разрез (рис. 10.27), который начинают у верхнего полюса верхнего заворота, прово­ дят парапателлярно до проекции суставной щели и параллельно мыщелку бедренной кости поворачивают кзади и кверху. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, частично m. vastus lateralis или т. vastus medialis, боковые связки сустава, вскрывают верхний заворот, рассекают боковой отдел суставной сумки и заднебоковые завороты. Такие симметричные разрезы проводят

363

Рис. 10.26. Артротомия коленного сустава с иссечением синовиальной оболочки (по А. В. Каплану).

Рис. 10.27. Паракондиллярная артротомия по Корневу.

а—вид подковообразного разреза сбоку с пересечением боковых связок; б — дренирование переднего и двух задних заворотов коленного сустава (поперечный срез).

364

с наружной и внутренней стороны сустава. После вскрытия сустава удаляют гной, тканевый детрит, фибрин и в передние и задние отделы сустава вводят дренажные трубки. Хорошие условия для дренирования и периодического промывания сустава обеспечивает дренирование плотными хлорвиниловыми трубками. Дренирование переднего отдела сустава обеспечивает трубка, про­ веденная в поперечном направлении через передневерхний заворот, задний отдел сустава дренируют двумя трубками через разрезы с наружной (recessus posterior lateralis) и с внутренней (recessus posterior medialis) сторон. Дренажи обеспечивают проточно-промывное дренирование после операции. Конеч­ ность иммобилизуют гипсовой лонгетой до стихания воспалительных яв­ лений.

К недостаткам метода относится пересечение боковых связок коленного сустава, что нарушает его функцию в последующем.

Резекция коленного сустава по Текстору. Показанием к резекции сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза. U-образный разрез начинают на 3—4 см выше внутреннего мыщелка бедренной кости, по краю m. vastus medialis, ведут до бугристости большеберцовой кости и поворачивают кнару­ жи в поперечном направлении и с наружной стороны сустава продолжают к наружному мыщелку бедренной кости по краю m. vastus lateralis на 3—4 см выше мыщелка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, собственную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся лоскут кверху и ши­ роко обнажают мыщелки бедра, суставную поверхность большеберцовой кости (рис. 10.28). Осматривают суставные поверхности костей. Доступ к зад­ нему отделу сустава возможен после пересечения крестообразных связок и выдвигания большеберцовой кости кпереди.

Объем резекции сустава определяется степенью разрушения костей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с мыщелковым возвыше­ нием— местом прикрепления крестообразных связок. Если определяется де­ струкция большеберцовой кости, то и ее удаляют долотом или пилой. Синовиальную оболочку сустава иссекают при диффузном гнойном ее воспа­ лении. Осматривают и промывают раствором антисептика передневерхний и боковые завороты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности надколенника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают надколенник и сшивают концы его собственной связки капроновыми швами. Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для введения антибиотиков. После рентгеновского контроля на операционном столе для определения положения костей и выявления возможного подвывиха голени кзади накла­ дывают гипсовую повязку для иммобилизации тазобедренного сустава с ок­ ном в области коленного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют под углом 170°, сближая плотно концы резецированных костей. Срок иммобилизации 3 мес.

Гнойные бурситы. При остром гнойном препателлярном бурсите боковым или параллельными разрезами с двух сторон вскрывают сумку, удаляют гной и промывают полость раствором перекиси водорода, осушают, дренируют хлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями, которую проводят в по­ перечном направлении. Аналогичным разрезом вскрывают bursa subtendinea infrapatellaris. При хронических бурситах следует иссекать сумку, по возможно­ сти не вскрывая ее.

365

Рис. 10.28. Резекция коленного сустава по Текстору.

а — линия разреза; б — сустав вскрыт, лоскут отвернут кверху; в -спиливание мыщелков бедренной кости; г — произведена резекция суставных концов костей.

366

При острых гнойных бурситах подколенной ямки, сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, кожи, вскры­ вают сумку из разрезов над участком припухлости и гиперемии. При хрони­ ческих гнойных процессах, нагноившихся кистах следует удалить кисту, вылущив ее. Разрез кожи производят с медиальной (для удаления bursa semimembranosis) или латеральной (для удаления bursa semitendinosa; bursa gastrocnemii) сторон. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Скопление плотной жировой клетчатки вокруг сумки отделяют тупым путем, кисту вылущивают и удаляют.

10.9.3. Гнойное воспаление голеностопного сустава

Как и другие артриты, гнойное воспаление голеностопного сустава развивается как осложнение открытых повреждений, огнестрельных ранений или вторично — при остеомиелите нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, таранной или пяточной костей.

Пункционный метод лечения гнойного артрита голеностопного сустава применяют редко из-за его недостаточной эффективности, пункция имеет большее диагностическое значение. При посттравматических и огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую обработку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей, удаления костных отломков, ино­ родных тел.

Наиболее удобным для пункции является передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С медиальной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.

Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади кпереди и кнутри (рис. 10.29).

367

Артротомия. При гнойном артрите скопление гноя в полости голеностоп­ ного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в податливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между сухожилиями разгибателей и ме­ диальной лодыжкой. Третье слабое место сустава находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки. Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное ложе под сухожилиями сгибателей стопы. Места выпячиваний суставной капсулы являются приемлемыми для артро­ томии при гнойных артритах.

При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно, послойно, щадить влагалища сухожилий, особого внимания при переднем доступе требует п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis, а при заднем доступе — вла­ галище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование сустава в связи с особенностями его анатомического строения осуществить практически не­ возможно, лишь при астрагалэктомии создаются хорошие условия для дре­ нирования сустава.

В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и отсутствии остеомиелитического процесса проводят переднюю или заднюю артротомию.

Передняя артротомия . Разрез проводят по внутреннему краю боль­ шеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas ossis navicularis. Рассе­ кают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают поверхность большеберцовой кости и костей стопы, рану разводят крючком таким образом, чтобы a. dorsalis pedis и peroneus profundus отвести кнаружи, а сухожилие m. tibialis anterior — кнутри. Сумку сустава вскрывают разрезами с обеих сторон сухожилий сгибателей (рис. 10.30).

Задняя артротомия . Крючкообразный разрез длиной 5—6 см произ­ водят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний край его огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее глубокую фасцию голени. Выде­ ляют заднюю болынеберцовую артерию с двумя сопровождающими ее венами и болыпеберцовый нерв, крючком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и вскрывают сустав поперечным разрезом (рис. 10.31).

Удаляют гной и в полость сустава (задний отдел) вводят дренажную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы предупредить образование конской стопы.

При запущенных формах гнойного артрита вскрытие переднего отдела сустава производят также в точках, указанных для пункции. Верти­ кальный разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени и частично lig. cruciatum cruris. Сухожилия длинного разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную капсулу, вскрывают голеностопный сустав. Делают разрез, который параллелен первому и проходит между краем внутренней лодыжки и сухожилиями m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris, надкостницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями. Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на этом операцию заканчивают; при тотальной эмпиеме вскрывают задние отделы сустава.

368

Астрагалэктомия. К астрагалэктомии прибегают при тяжелом гнойном параартрите, при переломе таранной кости, осложнившемся гнойным артри­ том, остеомиелитом таранной кости, дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости.

Операцию выполняют из разреза по передненаружной поверхности суста­ ва. Начинают разрез на 5—6 см выше лодыжки, дугообразно продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления мышц и связок, используя распатор или долото; на границе болынеберцовой кости и наружной лодыжки вскры­ вают голеностопный сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскры­ вают таранно-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки (lig. talonaviculare и lig. talofibulare anterius) и удаляют таранную кость. Суставные хрящи болыпеберцовой и пяточной костей удаляют, что способ­ ствует образованию анкилоза (рис. 10.32).

После резекции сустава (астрагалэктомии) стопе придают положение подошвенного сгибания (в пределах 5—7°) и иммобилизуют глубокой гипсо­ вой лонгетой, а затем после заживления раны накладывают гипсовый сапожок до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза наклады­ вают компрессионный аппарат, но лишь после стихания воспалительных явлений.

Резекция голеностопного сустава. Показанием к резекции сустава служат

369

24 -104