3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Глава 10

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

10.1. Локализация и распространение гнойных процессов в ягодичной области

Границами ягодичной области являются: вверху — гребень подвздошной кости, внизу — ягодичная складка, изнутри — крестец и копчик, снаружи — ли­ ния, проведенная между передней верхней остью подвздошной кости и боль­ шим вертелом бедренной кости.

Поверхностная ягодичная фасция слабо выражена, она расслаивает под­ кожную клетчатку на 2 слоя, а отдельными перемычками, идущими к соб­ ственной фасции, разделяет ее на ячейки, дольки, а в верхнем отделе разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная ягодич­ ная фасция выражена хорошо (особенно ее передняя часть), она образует фасциальный футляр большой ягодичной и покрывает среднюю ягодичную мышцы; в верхнем отделе переходит в собственную фасцию поясницы, в нижнем — в широкую фасцию бедра. Фасциальные футляры имеют малая ягодичная, грушевидная, наружная запирательная, близнецовые мышцы, ква­ дратная мышца бедра.

В ягодичной области различают ряд клетчаточных пространств, ограни­ ченных фасциями и мышцами. Наиболее выраженным и важным (в нем чаще всего локализуются гнойные процессы) является межфасциалыгое подъягодичное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. По паравазальной и параневральной клет­ чатке подъягодичное клетчаточное пространство сообщается с клетчаткой таза (через for. suprapiriforme и for. infrapiriforme), по ходу фасциального

Глубокое межфасциальное пространство ягодичной области расположено между средней и малой ягодичными мышцами и ограничено соединениями фасциальных листков, покрывающих эти мышцы. Это пространство, как правило, является замкнутым, но по ходу ветвей верхней ягодичной артерии и верхнего ягодичного нерва сообщается с клетчаткой таза через надгрушевидное отверстие.

Глубокие флегмоны ягодичной области могут быть локализованы под большой или средней ягодичными мышцами. Затеки гноя при глубокой флегмоне ягодичной области могут распространяться по клетчатке, окру­ жающей седалищный нерв, на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра; по поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнутреннюю поверхность бедра — к ложу приводящих мышц.

По ходу паравазальной клетчатки внутренней половой артерии затеки гноя могут распространяться в седалищно-прямокишечное клетчаточное про-

330

странство. Через for. infrapiriformis по ходу клетчатки, окружающей седа­ лищный нерв и нижние ягодичные сосуды, гнойные затеки могут распростра­ няться в полость малого таза.

Глубокую флегмону ягодичной области, локализованную под большой или средней ягодичной мышцей, вскрывают разрезом по ходу волокон большой ягодичной мышцы. При обширных флегмонах разрез проходит параллельно верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12—15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное простран­ ство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование можно обеспечить лишь при помощи дополнительных разрезов, из них наиболее важен разрез у нижнего полюса полости гнойника — у места выхода седа­ лищного нерва. Корнцангом выпячивают кожу посередине нижней ягодичной складки, рассекают кожу, клетчатку, фасцию и отслаивают большую ягодич­ ную мышцу. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза.

10.2. Локализация и распространение гнойных процессов в области бедра

Границами бедра вверху служат пупартова связка спереди и ягодичная складка сзади; внизу — горизонтальная линия, проведенная на 4 см выше надколенника и медиального мыщелка.

Поверхностная фасция бедра слабо выражена, она отделяет слой под­ кожной жировой клетчатки от собственной фасции бедра.

Собственная фасция бедра (широкая фасция) хорошо развита. С наружной поверхности представлена плотным сухожильным образованием (подвздош- но-болыпеберцовым сухожильным трактом). Слабее фасция выражена на внутренней поверхности бедра. Широкая фасция, расщепляясь, образует не­ сколько футляров для m. sartorius, т. tensor fascia latae, т. gracilis, m. rectus femoris, между поверхностным и глубоким листками в бедренном (скарповском) треугольнике заключена жировая клетчатка.

От широкой фасции отходят перегородки, фасциальные пластинки к бед­ ренной кости. Внутренняя межмышечная перегородка проходит между при­ водящими мышцами бедра и m. vastus medialis и прикрепляется к шероховатой линии бедра. Эта фасциальная перегородка слабо выражена в верхнем отделе бедра. Наружная межмышечная перегородка расположена между m. vastus lateralis и т. biceps femoris и прикрепляется к задней губе шероховатой линии бедра. Задняя межмышечная перегородка разделяет приводящие мышцы, полусухожильную и полуперепончатую мышцы и прикрепляется к задней губе шероховатой линии.

Указанные перегородки вместе с широкой фасцией и бедренной костью образуют 3 фасциальных футляра (ложа) бедра (рис. 10.1; 10.2). В переднем фасциальном ложе, которое ограничено внутренней и наружной перегородка­ ми, располагается четырехглавая мышца. Внутреннее фасциальное ложе огра­ ничено внутренней и задней фасциальными пластинками, в нем располагаются приводящие и гребенчатая мышцы, сосудисто-нервный пучок бедра.

Заднее фасциальное ложе ограничено наружной и задней фасциальными перегородками, шероховатой линией бедренной кости и широкой фасцией. В нем заключены сгибатели бедра, седалищный нерв. В верхней и средней трети бедра сгибатели имеют общий фасциальный футляр, а в нижней трети каждая из мышц имеет отдельный, собственный футляр.

331

Рис. 10.1. Фасциальные ложа бедра (поперечный срез).

1 — переднее; 2 — заднее; 3 — медиаль­ ное; 4 — ложе портняжной мышцы; 5 — седалищный нерв; 6 — a. et v. femoralis, п. saphenus.

Рис. 10.2. Проекция сосудов нижней конечности на кожу (черным обозначены сосуды, располо­ женные под собственной фасцией; заштрихованы сосуды, расположенные под слоем мышц, в межмышечных промежутках).

332

В переднем фасциальном ложе различают поверхностное мышечно-фас- циальное клетчаточное пространство, глубокое межмышечное и глубокое околокостное клетчаточные пространства. Поверхностное мышечно-фасци- альное пространство ограничено спереди широкой фасцией, сзади — фасциальным футляром m. rectus femoris и т. vastus medialis.

Глубокое межмышечное пространство ограничено спереди задней по­ верхностью m. rectus femoris, т. vastus lateralis и изнутри — m. vastus medialis. В нем заключена m. vastus intermedius. Глубокое околокостное клетчаточное пространство ограничено сверху и спереди m. vastus medialis, m. vastus intermedius, с боков — фасциальными отрогами широкой фасции (внутренней и наружной межмышечными перегородками), сзади — бедренной костью, снизу—передневерхним заворотом коленного сустава. Околокостное про­ странство по ходу верхних артерий коленного сустава сообщается с подко­ ленной ямкой. Пространства переднего фасциального ложа через отверстия во внутренней межмышечной перегородке сообщаются с внутренним фасциальным ложем, с паравазальным фасциально-клетчаточным пространством.

Во внутреннем фасциальном ложе различают фасциально-клетчаточное пространство бедренного треугольника, которое ограничено сзади фасциальным футляром m. iliopsoas, спереди — широкой фасцией, с внутренней сторо­ ны — гребенчатой и длинной приводящей мышцами, снаружи — m. sartorius, т. vastus medialis, m. rectus femoris. В этом клетчаточном пространстве располо­ жены бедренные артерия и вены, глубокая артерия бедра, бедренный нерв. По ходу сосудистого пучка клетчаточное пространство бедренного треугольника сообщается с подколенной ямкой, через бедренный и запирательный кана­ л ы — с полостью таза, по ходу m. iliopsous — с клетчаткой подвздошной ямки.

Бедренные сосуды имеют собственное фасциальное влагалище и окру­ жены паравазальной клетчаткой (см. рис. 10.2). Паравазальное пространство ограничено фасциальными футлярами прилежащих мышц и внутренней меж­ мышечной перегородкой, в нижнем отделе — lamina vastoadductoria.

В заднем фасциальном ложе различают 2 клетчаточных пространства. Заднее межфасциальное пространство ограничено спереди фасциальным ли­ стком, покрывающим большую приводящую мышцу и короткую головку т. biceps femoris, сзади — фасциальными футлярами длинной головки двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В этом клетчаточном простран­ стве расположен седалищный нерв, заключенный в слаборазвитое фасциаль­ ное ложе. В нижнем отделе клетчаточное пространство сообщается с подко­ ленной ямкой.

Переднее клетчаточное пространство, называемое наружной клетчаточной щелью, расположено кнаружи от короткой головки двуглавой мышцы бедра и ограничено широкой фасцией, сообщается в верхнем отделе с задним межфасциальным пространством, внизу — с подколенной ямкой.

10.3. Глубокие флегмоны бедра

Межмышечные верхнемедиальные флегмоны бедра (рис. 10.3, 10.4, 10.5). Глубокие межмышечные верхнемедиальные флегмоны бедра чаще всего яв­ ляются следствием гнойных затеков при остеомиелите таза, гнойном коксите. Но они могут быть первичными, когда инфекция проникает гематогенным (при септикопиемии) или лимфогенным путями. Флегмоны локализуются между короткой приводящей и наружной запирателыюй мышцами, под длинной приводящей мышцей. Типичный гнойный затек при медиальной флегмоне бедра распространяется кнутри и кзади под наружную запиратель-

333

ную мышцу и далее по ходу седалищного нерва под полусухожильную, полуперепончатую, двуглавую мышцу вплоть до подколенной ямки. Гной может распространяться вверх под большую ягодичную мышцу; очень редко, в запущенных случаях, может образоваться затек кпереди между m. vastus medialis и бедренной костью.

Операцию вскрытия флегмоны выполняют под наркозом в положении больного на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Следует учитывать проекцию сосудов в таком поло­ жении бедра; проекционную линию проводят от середины паховой связки к внутреннему мыщелку бедра. Разрез кожи длиной 8—10 см проходит на 2—3 см кнутри от проекционной линии сосудов в верхней трети бедра вдоль приводящих мышц (рис. 10.6, 10.7). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра. Расслаивают тупо промежуток между длинной приводящей и гребенчатой мышцами. Чаще всего гнойник локализуется под короткой приводящей мышцей, поэтому расслаивают ее по ходу мышечных волокон. Удалив гной, обследуют полость абсцесса пальцем, разделяют перемычки, определяют наличие затеков. Для адекватного дрени-

334

Рис. 10.5. Глубокие флегмоны бедра и голени.

а — бедро (поперечный срез): 1—m. rectus femoris; 2 — т. vastus medialis, 3- - т . sartorius, 4 — т . gracilis, 5 — т. semimembranosus, 6 — т. semitendinosus, 7—caput longum т. biceps femoris, 8— m. vastus lateralis, 9 m. adductor magnus et longus, 10 гнойное скопление в ложе т. vastus lateralis, 11—гнойное скопление в т. rectus femoris, 12 — флегмона в области сосудистого пучка, 13—флегмона в области седалищного нерва; б—голень (попереч­

рования необходимо наложить контрапертуру кзади. Рассекают кожу, под­ кожную клетчатку, поверхностную фасцию кзади от большого вертела бед­ ренной кости, по ходу волокон расслаивают большую ягодичную мышцу. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают мягкие ткани и выводят в рану по нижнему краю квадратной мышцы бедра. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

Паравазальная флегмона бедра. Как самостоятельный вид флегмона паравазального клетчаточного пространства встречается редко. Как правило, она встречается сочетанно с поверхностной межмышечной флегмоной. При этой локализации гной распространяется вдоль всего сосудистого ложа и проникает в приводящий (Гунтеров) канал.

Для вскрытия флегмоны разрезы проводят по проекционной линии бедренных сосудов в средней трети бедра. В среднем отделе флегмону паравазальной клетчатки вскрывают разрезом на границе верхней и средней трети бедра. Ориентиром служат проекционная линия бедренной артерии и внутренний край портняжной мышцы. Разрезом длиной 8—10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, v. saphena magna отводят в сторону, рассекают осторожно по зонду широкую фасцию и, отодвинув кнаружи m. sartorius, обнажают паравазальное клетчаточное пространство у верхушки бедренного треугольника. Удаляют гной, определяют размеры полости и направление гнойных затеков.

Для вскрытия флегмоны в нижнем отделе следует рассечь lamina vastoadductoria — переднюю стенку гунтерова канала. Ориентиры — проекция сосу­ дов, портняжная мышца, сухожилие большой приводящей мышцы. Конеч­ ность, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, ротируют кнаружи. Разрез длиной 8—10 см проводят посередине портняжной мышцы на границе средней и нижней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и отводят мышцу к середине. Разделяют клетчатку

335

Рис. 10.6. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних конечностей в области передней и наружной поверхности.

а передняя поверхность: 1 переднслатсральиый доступ к бедренной кости, 2—доступ к псреднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3—доступ к сосудистому влагалищу; 4—доступ к передней межмышечной флегмоне бедра; 5 — доступ к флегмопс переднего фасциального ложа голени, 6 — проекция сосудов бедра, 7 — проекция передней болынеберцовой артерии; б — наружная поверхность: 1 —латеральный доступ к бедрен­ ной кости, 2 заднелатеральный доступ к малоберцовой кости, 3—доступ к параоссалыюй флегмоне.

336

Рис. 10.7. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних конечностей в области задней и внутренней поверхности.

а — задняя поверхность: 1—доступ к задней параневральной флегмоне бедра, 2, 3—дополнительные разрезы для дренирования параневральной флегмоны бедра, 4 — доступ к подколенной флегмоне, 5 — разрез при межмышечной флегмоне трехглавой мышцы, 6 —доступ к флегмоне надпяточного пространства, 7 проекция подколенной артерии, 8 — проекция задней большеберцовой артерии; б — внутренняя поверхность: 1—проек­ ция бедренных сосудов, 2 — разрез для вскрытия верхнемедиальной флегмоны бедра, 3—доступ к паравазаль-

ной флегмоне, 4—доступ к глубокому фасциалыюму пространству голени.

337

22-104

под этой мышцей и обнажают представленную в виде поперечных волокон lamina vastoadductoria. По желобоватому зонду, введенному в канал через его верхнее отверстие, осторожно рассекают фиброзную пластинку, удаляют гной, обследуют пальцем полость и дренируют.

Передняя межмышечная флегмона бедра. На передней поверхности бедра могут быть межмышечные, параоссальные флегмоны, флегмоны и абсцессы мышц.

При передней межмышечной флегмоне отмечается скопление гноя между m. rectus femoris et т. sartorius спереди, т. vastus medialis, m. vastus intermedius и т. vastus lateralis — сзади. Как правило, флегмоны такой локализации сообщаются с паравазальной клетчаткой в скарповском треугольнике.

Переднюю межмышечную флегмону вскрывают разрезом по наружному краю m. rectus femoris. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и между m. rectus femoris и т. vastus lateralis, расслаивая их, вскрывают флегмону, расположенную под m. rectus femoris. При необходи­ мости дополнительного дренирования делают противоотверстие с внутренней стороны бедра, над местом выпячивания кожи корнцангом, который введен через наружный разрез. Следует учитывать расположение магистральных сосудов на бедре.

Параоссальные флегмоны бедра, как правило, являются осложнением остеомиелита бедра или гнойного гонита (прорыв гноя из передневерхнего заворота коленного сустава). Значительно реже они могут быть лимфогенного или гематогенного происхождения. Флегмоны локализуются чаще под т. vastus lateralis или т. vastus medialis. Затек гноя, распространяясь параоссально, может отслаивать мышцу на всем протяжении, гной под отдель­ ными мышцами m. quadratus femoris может скопиться в одной огромной полости.

Флегмоны, локализованные под m. vastus lateralis, вскрывают из переднеили заднебоковых разрезов, которые проходят кпереди или сзади от tractus iliotibialis (разрез, проведенный через этот тракт вдоль его волокон, не обеспечивает хороших условий для дренирования). Рассекают кожу, подкож­ ную клетчатку, широкую фасцию бедра и, тупо расслаивая волокна по направлению к кости, вскрывают флегмону. Удаляют гной, некротические ткани, разделив перемычки, обследуют пальцем полость, определяют распо­ ложение, размеры полости, направление гнойных затеков. Следует обращать внимание на надкостницу бедренной кости: расслоение, утолщение ее, узурирование кости являются проявлением острого остеомиелита бедра. При гнойных затеках показано наложение контрапертур. Осторожно следует про­ изводить разрезы на внутренней поверхности бедра из-за опасности повреж­ дения магистральных сосудов. Вследствие этого параоссальную флегмону, локализованную под m. vastus medialis, следует вскрывать разрезами по наружному краю m. sartorius.

В тех случаях, когда глубокая передняя флегмона бедра явилась резуль­ татом прорыва гноя из передневерхнего заворота коленного сустава, вскры­ вают этот гнойный затек за счет продолжения вверх боковых парапателлярных разрезов (так вскрывают верхний заворот коленного сустава при гнойном гоните). Продолжают разрез кожи, подкожной клетчатки, широкой фасции бедра, рассекают с внутренней стороны m. vastus medialis и с наружной т. vastus lateralis до кости. Если параоссальная флегмона ограничена дистальнои третью бедра, то дренажные трубки вводят через наружный и внутренний разрезы, а через верхнепередний заворот коленного сустава проводят в попе­ речном направлении дренажную трубку с боковыми отверстиями. Дополни­ тельные разрезы для дренирования производят в случаях распространения

338

гнойного затека на среднюю или верхнюю треть бедра. Разрезы проходят по наружному краю бедра, дренажи проводят через m. vastus lateralis.

Задняя параневральная флегмона бедра. Глубокая задняя (параневральная) флегмона бедра встречается редко. Она ограничена спереди большой при­ водящей мышцей, сзади — полусухожильной и полуперепончатой мышцами и двуглавой мышцей бедра. Гнойные затеки по ходу параневральной клет­ чатки распространяются книзу в подколенную ямку, кверху под большую ягодичную мышцу. Кпереди через pars perforata m. adductor magnus по ходу паравазальной клетчатки, окружающей ветви глубокой артерии бедра, гной­ ные затеки могут распространяться в паравазальное клетчаточное простран­ ство на передневнутреннюю поверхность бедра.

Флегмону вскрывают в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 10—12 см проходит посредине задней поверхности средней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают в глубо­ кое заднее клетчаточное пространство бедра между m. biceps femoris и т. semitendinosus, удаляют гной, обследуют полость гнойника пальцем, разделяя перемычки. При распространенной флегмоне с отслойкой задней группы мышц и образованием верхнего затека для адекватного дренирования необхо­ димо произвести дополнительный разрез длиной 4—6 см по задней поверхно­ сти бедра, начиная от нижнего края большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают между m. semitendinosus и т. biceps femoris, ориентируясь на выпячивание мягких тканей концом корнцанга, введенного через нижний разрез.

При распространении гноя книзу дополнительный разрез делают в ниж­ ней трети бедра по его задней поверхности, при прорыве гноя в подколенную ямку дренируют подколенное клетчаточное пространство.

10.4. Флегмона подколенной ямки

Подколенная ямка представляет собой ромбовидное клетчаточное про­ странство, ограниченное спереди planum popliteum с покрывающими ее связ­

ной — т . biceps femoris, снизу ямку ограничивают внутренняя и наружная головки m. gastocnemius. С наружной стороны подколенная ямка прикрыта плотной подколенной фасцией. Таким образом, подколенная ямка представ­

и голени. Наиболее частыми причинами флегмон подколенной ямки являются аденофлегмона и распространение гнойного процесса из задних отделов коленного сустава. Распространение гнойных затеков при гнойном гоните обусловлено особенностями анатомического строения нижних конечностей: слизистые сумки, паравазальные клетчаточные пространства расположены по задней поверхности сустава. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на слизистые сумки, три из которых наиболее выражены — сумка подколенной мышцы, сумка полусухожильной и внутренней головки икроножной мышцы. Из слизистых сумок гной прорывается в подколенную ямку и оттуда распространяется по межмышечным тцелям (см. рис. 10.5). Через подколенный канал гнойный затек спускается на голень по ходу сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное пространство голени, рас­ положенное под глубокой фасцией голени. По ходу общего длинного сгиба­ теля пальцев, заднебольшеберцовой мышцы гнойный затек может распро­ страняться вниз вплоть до подошвенной поверхности стопы. По паравазаль-

339