3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

Рис. 9.14. Операции при паронихии (а, б, в), разрезы при эпонинихии (г) и паронихии, распростра­ нившейся под ногтевую пластинку (д).

эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всем протяжении отслоенный эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего в глубину, необходимо вскрыть запонкообразный подкожный панариций.

Паронихии. Подногтевой панариций (см. рис. 9.11). При паронихии в зави­ симости от локализации гнойного фокуса применяются клиновидные, П-об- разные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой фаланги. Во всех случаях, когда имеется распространение гноя под ногтевую пластинку не на всем протяжении, а только в боковом или дистальном отделах, одновре­ менно со вскрытием паронихии необходимо резецировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничи­ вает трудоспособность больных на длительное время.

Исходя из указанных соображений, при локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластин­ ки (рис. 9.14). Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки необ­ ходимо удалить последнюю для того, чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести непосредственно к нему антибактериальные препараты.

При формировании гнойника под центральной частью ногтевой пластин­ ки, как это наблюдается при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необходимо трепанировать ногтевую пластин­ ку непосредственно над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ногтевой пла­ стинки, до вскрытия гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров

с одномоментным удалением инородного тела (1, 2); в--удаление ногтевой пластинки (1, 2); г — операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика: 1 — разрезы кожи, 2, 3 — иссечение основания ногтя и валика, 4 — окончательный вид ногтя после операции.

290

гнойника, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдается при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя (рис. 9.15).

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после промывания его раствором антисептиков накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе.

Гнойные тендовагиниты. Известно, что при гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведет к прогрессированию воспалительного процесса, тромбозу сосудов, некрозу сухожилия. Сдавление воспалительным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить его омерт­ вение. Трудности лечения тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно произведенной, но технически неправильно выполненной опе­ рации может произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких условиях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается маце­ рации, высыханию и некрозу.

Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией излившегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить наличие сухожильного панариция, необходимо провести тщательную ревизию сухожильного влага­ лища. Напряженное, флюктуирующее сухожильное влагалище характерно для острого тендовагинита. Уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя свидетельствует о гнойном тендовагините.

Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом 45-50°, прокалывают кожу, которая оказывает определенное сопротивление, и, осто­ рожно проводя иглу, прокалывают фиброзное влагалище, прохождение ко­ торого тоже создает умеренное сопротивление. Появление экссудата, капли гноя свидетельствуют о наличии гнойного тендовагинита. Пункция не всегда удается, поэтому отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает этого диагноза. При вскрытии влагалища выделяется незначительное количество гнойного отделяемого, но этим ликвидируется напряжение тканей, т. е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного процесса. Однако не следует торопиться с иссечением на­ бухшего сухожилия. Необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как сократившийся проксимальный конец сухожилия после его пересе­ чения может служить источником распространения инфекции на кисть.

При сухожильных панарициях было предложено много доступов, которые отличаются видом рассечения тканей, протяженностью и локализацией (рис. 9.16). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными раз­ резами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют неко­ торые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял парные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза в дистальных отделах

292

прерывистые разрезы Бира по средней линии пальца без пересечения межфаланговых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов. В этом заключаются существенный недостаток метода и нецелесообразность его применения.

A. Kanavel предлагает при гнойном тендовагините вскрывать сухожиль­ ное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо заканчивающихся сухожильных влагалищ II—IV пальцев автор рекомендует продолжить разрез на ладонь.

М. Iselin для вскрытия сухожильных панарициев II—IV пальцев применял сквозные разрезы у лучевого и локтевого краев дистального конца пястной кости по обеим сторонам пораженного пальца; он считал достаточным вскрывать лишь слепо заканчивающиеся концы сухожильных влагалищ и не делать разреза на пальцах; после рассечения тканей необходимо проводить сквозные дренажи по обеим сторонам вскрытого сухожильного влагалища.

B. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует вскрывать слепой конец сухожильно­ го влагалища II—IV пальцев ладонным разрезом над головкой пястной кости. Во всех случаях, по мнению автора, необходимо после внимательного осмотра раны вскрыть сухожильное влагалище и убедиться в том, что гнойно-некроти­ ческая полость хорошо дренируется.

При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают

в связи с возможностью распространения процесса на предплечье. Клини­ ческая картина заболевания отличается более тяжелым течением. Оперативное

293

Рис. 9.17. Вскрытие (а) и дренирование (б) синовиального влагалища.

лечение должно быть своевременным и радикальным. При гнойном тендовагините лучевой синовиальной сумки ее вскрывают следующим образом. Дистальный конец сумки вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основ­ ной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по переднебоковому краю предплечья прокси­ мально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок — внутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дре­ нажную трубку, извлекают ее по образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечности иммобилизовывают съемной гипсовой лонгетой.

При гнойном тенобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывается после рассечения кожи и под­ кожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клет­ чатки по всей длине наружного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напря­ женную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Л. Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пирогова с целью предотвращения скопления гноя. Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх

294

Рис. 9.18. Разрезы, применяемые при гнойном тенобурсите лучевой и локтевой сумок. а— по Фишману; б—по Канавелу.

на 8—10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, аналогичным предыдущему.

В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия тендовагинита I пальца раньше рекомендовал рассечение сухожильного влагалища на ладони. Разрез кожи и клетчатки проводили у внутреннего края тенара. При тендовагинитах V пальца ткани рассекали на ладони в четвертом межпястном промежутке. В дальнейшем автор отказался от своего метода и перешел на лечение тендовагинитов I и V пальцев по Канавелу.

Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутреннебоковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При гнойных затеках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья (рис. 9.18).

При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружнобоковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара вскрывается на всем протя­ жении. При прорыве гноя в пространство Пирогова разрез может быть продолжен на предплечье.

Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскры­ вают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожиль­ ных влагалищ и синовиальных сумок.

Костный и суставной панариции. При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После промывания сустава антисеп­ тическими растворами его дренируют (рис. 9.19). В зависимости от степени

295

резекцию кости в пределах здоровой ткани, или в запущенном случае — пол­ ное удаление пораженной фаланги. Особо бережно нужно относиться к I паль­ цу. При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному сохране­ нию кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При резекции кости нецелесообразно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по образовавшимся трещинам воспалительный процесс распространяется на оставшуюся часть кости. Кусач­ ками удаляют костные шипы компактной кости. Резецировать кость в преде­ лах здоровых тканей следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание пораженной кости острой ложечкой. На месте образовавшего­ ся дефекта кости в дальнейшем возможна регенерация, при этом функция пальца лишь незначительно ограничена в первое время после выписки больно­ го на работу.

Вмешательство на кости во всех случаях необходимо заканчивать на­ ложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого воспали­ тельного процесса и появления грануляционной ткани.

Пандактилит. Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец; по мнению большинства хирургов, в любом случае необходимо попытаться

тогда, когда не остается надежды даже на минимальную функциональную пригодность их. Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим

296

Рис. 9.22. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе (поперечный срез).

образом вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти. В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов опера­ тивного вмешательства (рис. 9.23; 9.24). Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Последний, как правило, отечный, тусклый. Резко измененный, некротизированный апоневроз необхо­ димо иссечь в пределах здоровых тканей.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апонев­ роза манипуляции необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь по­ вреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можно при­ бегнуть к перевязке сосудов кетгутом. Варианты дренирования представлены на рис. 9.25.

Дистальные межпальцевые разрезы при флегмонах срединного ладонного пространства рекомендует применять М. Iselin. Недостатком дистальных раз­ резов является отсутствие достаточных условий для оттока гнойного отде­ ляемого, особенно при локализации некротического очага в проксимальной части ладони. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину за­ пястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца. Пальцем, введенным в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное пространство и с целью ревизии — на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

A. Kanavel предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладон­ ного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некроти­ ческого процесса. Линейный разрез длиной 3—4 см рекомендуется проводить на уровне головок пястных костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путем. При необходимости параллельно пер­ вому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования.

298

При тяжелых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнен­ ных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, автор рекомен­ дует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать не только гнойные затеки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны фасциально-клеточного пространства гипотенара (рис. 9.26) необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости необходимо дренировать ее тон­ кой дренажной трубкой. Своевременно предпринятый и технически правильно

299