3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

некрэктомию и санацию очага без удаления подвздошной кости, поэтому нарушения целостности тазового кольца не происходит.

Резекция крестца и заднего края крыла подвздошной кости по Гостищеву.

При наличии гнойного сакроилеита с секвестрацией передних отделов под­ вздошной кости и крестца, составляющих крестцово-подвздошное сочленение, т. е. при внутритазовом расположении секвестров и гнойных свищей операция выполняется с использованием внутритазового поднадкостничного доступа.

Разрез кожи с иссечением свищей производят от задней нижней ости подвздошной кости до середины паховой связки по краю гребня кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота до внутренней поверхности гребня подвздошной кости. Кнутри от гребня по длине разреза рассекают надкостницу крыла подвздош­ ной кости и отслаивают ее вместе с подвздошной мышцей кнутри, обнажая тем самым переднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения. Уда­ ляют секвестры, грануляции, гной, в зоне секвестрации производят резекцию измененной кости (в зависимости от локализации некротически измененной кости) в верхней, нижней или средней части крестцово-подвздошного сочле­ нения (рис. 7.30). Кость в месте резекции обрабатывают долотом и фрезами, проводят санацию антисептиками и дренируют. Дренаж выводят на перед­ нюю поверхность в области гребня подвздошной кости. При выраженных воспалительных изменениях, наличии не только внутренних (внутритазовых), но и наружных (внетазовых) затеков по задней поверхности крестцово-под­ вздошного сочленения проводят сквозное дренирование (рис. 7.31). Один дренаж проводят спереди, рядом с разрезом, и подводят к внутренней поверхности резецированной части крестцово-подвздошного сочленения, а другой выводят на заднюю поверхность крестца. Дренажи могут использо­ ваться для вакуумного, промывного или аспирационно-промывного дрени­ рования.

Если имеются свищи на задней поверхности крестца или других областей, то их иссекают.

Операцию заканчивают послойным ушиванием раны: надкостнично-мы- шечный лоскут укладывают на место, затем ушивают мышцы, апоневроз, кожу. Дренаж желательно выводить вне основной раны.

При выполнении хирургического доступа следует учитывать одну из анатомических особенностей таза. При узком тазе, особенно у мужчин, не всегда удается осуществить хороший доступ к передней поверхности сочле­ нения обычным способом и приходится пересекать крыло подвздошной кости вместе с передней верхней остью. Затем мышцы, отсеченную переднюю ость с надкостницей и подвздошной мышцей отводят к середине и обнажают переднюю поверхность крестцово-подвздошного сочленения. По окончании операции отсеченную переднюю верхнюю ость подвздошной кости уклады­ вают на место и фиксируют швами за надкостницу.

Внутритазовый доступ Чаклина. При остеомиелите крыши и дна вертлужной впадины, тела подвздошной кости с краевой деструкцией головки бедренной кости используют доступ Чаклина. Разрез кожи и подкожной клетчатки проходит вдоль гребня подвздошной кости, от передней верхней ости его направляют книзу к середине до лобкового бугорка (рис. 7.32). Пересекают вдоль разреза фасцию, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую, поперечную мышцы живота и часть волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию, долотом удаляют переднюю верхнюю ость подвздошной кости вместе с прикрепленными мышцами. При разведении краев раны обнажается подвздошная мышца, которую вместе с надкостницей отделяют от внутренней поверхности крыла подвздошной кости, обнажают

250

Рис. 7.32. Внутритазовый доступ к дну вертлужной впадины по Чаклину.

1 — место отсечения передней верхней ости под­ вздошной кости; 2 — удаленный участок дна вертлужной впадины; 3 - головка бедренной кости; 4—лобковая кость; 5 — подвздошная мышца.

дно вертлужной ямки. При наличии гнойных затеков их удаляют, убирают костные секвестры, резецируют края вертлужной впадины, при поражении медиального сегмента головки бедра производят краевую резекцию ее. Если остеомиелитический процесс ограничен внутренней пластинкой подвздошной кости над вертлужной впадиной, при краевых секвестрах можно ограничиться удалением очага деструкции кости, не вскрывая сустав. Образовавшуюся полость промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, фурагина калия. К месту резецированного участка кости подводят ниппельные дренажи для инстилляции антибактериальных препаратов после операции. Если были вскрыты обширные внутритазовые гнойные затеки, то после удаления гноя и промывания раствором антисептиков к полости подводят трубки и ниппель­ ный дренаж-микроирригатор.

251

Отслоенный мышечно-периостальный лоскут укладывают на прежнее место, переднюю верхнюю ость вместе с мышцами фиксируют кетгутовыми швами к надкостнице подвздошной кости и рану послойно зашивают до места выхода дренажей. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой. Активно двигаться, садиться в постели больному разрешают через 4 нед, ходить на костылях — через 6 нед, давать нагрузку на конечность при ходьбе на костылях — через 8—9 нед. В. Д. Чаклин отмечает после такой операции хорошие отдаленные функциональные результаты, которые он объясняет полным иссечением некротических тканей вертлужнои впадины, хорошей регенерацией кости, сохранением капсулы тазобедренного сустава, связок

имышц, окружающих его.

Втех случаях, когда одновременно имеются явления сакроилеита, остео­ миелита крестца, то долотом и острыми ложечками резецируют боковую поверхность крестца. Кровотечение останавливают так же, как и при резекции подвздошной кости. Образовавшуюся полость обрабатывают раствором пе­ рекиси водорода, фурацилина, фурагина калия, засыпают порошком антибио­ тика.

Кожно-мышечно-надкостничный лоскут укладывают на место, через ни­ жний угол разреза подводят дренажную трубку и рану послойно зашивают редкими швами.

7.10.3. Резекция лобковой кости

Операцию выполняют в положении больного на спине. Наиболее удобен поперечный надлобковый хирургический доступ к лобковому симфизу и верх­ ней ветви лобковой кости, при котором разрез производят на уровне и парал­ лельно верхним ветвям лобковых костей. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, фасцию, обнажают лобковую кость, рассекают по длине кости надкостницу, отделяют ее распаратором, пораженный участок кости вместе с симфизом перепиливают пилой Джильи или пересекают кусач­ ками.

В тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлечена верхняя ветвь лобковой кости, кожный разрез производят по ходу ее с соответствующей стороны. При необходимости удалить и нижнюю ветвь лобковой и ветвь седалищной костей разрез продолжают книзу по Красовитову вдоль большой половой губы или на 1 см кнаружи от мошоночно-бедренной складки. При резекции верхней ветви лобковой кости и ее тела трудности во время операции создает сосудистый пучок — наружная подвздошная артерия, вена и бедрен­ ный нерв. Для того чтобы обеспечить хирургический доступ и сместить сосуды, пересекают паховую связку и, смещая сосудистый пучок в латераль­ ную или медиальную сторону, отделяют надкостницу и резецируют верхнюю ветвь и тело лобковой кости.

После резекции кости вскрывают затеки, иссекают некротизированные ткани, выскабливают острой ложечкой свищевые ходы. При остеомиелите лобковой кости наиболее характерны предпузырный (внутренний) и наружный запирательные гнойные затеки. Образовавшуюся полость обрабатывают раст­ вором перекиси водорода, фурацилина, засыпают порошком антибиотиков, через нижний угол раны проводят дренаж на 3—5 дней, а через верхнюю точку — ниппельный дренаж-микроирригатор. Для введения антибиотиков при гнойных затеках определяют их направление и ход, вскрывают и дрени­ руют через нижнюю точку. При затеках в области запирательного отверстия дренирование можно осуществить через разрез на бедре по Буяльскому —

252

Мак-Уортеру. Затеки гноя в предпузырную клетчатку, в область шейки мочевого пузыря можно дренировать по методу Подреза, который приме­ няется для дренирования мочевых затеков при травме мочевого пузыря и уретры.

7.10.4. Резекция седалищной кости

Положение больного, как при влагалищных операциях или промежностном камнесечении.

Разрез кожи проходит вдоль нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей, а при вовлечении в остеомиелитический процесс всей кости нижний край разреза за седалищным бугром поворачивают кверху и кзади по направлению к крестцу. Остеомиелит седалищной кости чаще ограничивается областью бугра, и кожный разрез проводят над ним. Хороший доступ к седалищной кости обеспечивает разрез Буяльского — Мак-Уортера, который продолжают кпереди и кверху к лобковой кости и кзади к крестцу. Из этого разреза можно резецировать седалищную кость и нижнюю ветвь лобковой кости.

Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция до седалищного бугра. Долотом или распатором снимают часть надкостницы с прикрепленными мышцами и отводят в сторону. По ходу седалищной кости отделяют окру­ жающие ткани по внутренней и нижней поверхности, продольно рассекают надкостницу, которую отделяют распатором в области бугра. Отделение надкостницы на всем протяжении кости технически трудно. Для обеспечения задачи приходится продлевать разрезы кпереди и кзади по Чаклину. У детей и женщин, у которых кости более тонкие, для отделения периоста можно воспользоваться реберным распатором, как это проводится при резекции ребра. Движением распатора от седалищного бугра кверху и кзади отделяют надкостницу. Выделение седалищного бугра следует производить осторожно из-за опасности повреждения полового нерва и артерии. Последние распола­ гаются кнутри от седалищного бугра.

После отделения надкостницы резецируют кость реберными кусачками или пилой Джильи (подацетабулярная резекция). Из этого же доступа можно резецировать нижнюю ветвь лобковой кости, если она вовлечена в остеомие­ литический процесс. В тех же случаях, когда необходима резекция всей лобковой кости, поднадкостничную резекцию следует выполнить из допол­ нительного разреза, который проводят параллельно верхней ветви лобковой кости.

По ходу операции вскрывают и по возможности иссекают затеки, некротизированные ткани. Свищевые ходы, не попавшие в зону разреза, выскабли­ вают острой ложечкой и предоставляют естественному закрытию. Полость, образовавшуюся после резекции кости, промывают раствором перекиси водо­ рода, растворами фурацилина и фурагина калия, осушают. В верхний угол раны вставляют ниппельный дренаж-микроирригатор для введения антибио­ тиков, в самый нижний угол раны на 3—4 дня вводят дренажную трубку диаметром 4—5 мм и рану послойно зашивают до места выхода дренажной трубки. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 2—3 нед, а при резекции тела седалищной кости, артротомии — на 4—5 нед. Через микро­ ирригатор выводят антибиотики с учетом чувствительности микробной флоры.

253

Глава 8 ОСТЕОМИЕЛИТЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеомиелит позвоночника относится к редко встречающимся формам воспалительных заболеваний костей. В отличие от туберкулеза при нем чаще поражаются дужки, поперечные и остистые отростки и крайне редко тела позвонков. Показания к хирургическому вмешательству возникают редко, таккак применение консервативных методов, в первую очередь массивной антибиотикотерапии, позволяет избежать операции. Среди случаев остеомиелита позвонков преобладает посттравматический остеомиелит поперечных отрост­ ков поясничных позвонков.

В остром периоде остеомиелита позвоночника оперативное лечение на­ правлено на вскрытие и дренирование параоссальных абсцессов, гнойных затеков. Если секвестры лежат свободно, их удаляют. При хроническом остеомиелите целью операции являются иссечение свищей, вскрытие и дре­ нирование костных полостей, удаление секвестров. Задачи операции при остеомиелите позвоночника аналогичны таковым при туберкулезе позвоноч­ ника; они сформулированы П. Г. Корневым: 1) рациональный, щадящий доступ к абсцессу; 2) вскрытие и дренирование его; 3) по возможности обследование позвонка и удаление обнаруженных секвестров, выскабливание очагов деструкции кости.

Локализация и распространение параоссальных абсцессов, гнойных за­ теков при остеомиелите позвоночника могут быть самыми разнообразными. Чаще всего абсцессы локализуются на задней поверхности позвоночника в области длинных мышц шеи, спины, в реберно-позвоночном углу; при остеомиелите шейного отдела позвоночника могут образоваться заглоточные абсцессы, затеки под длинные мышцы шеи и по лестничным мышцам — в боковую область шеи; возможно образование гнойных затеков в заднем средостении (при остеомиелите шейных и грудных позвонков) и в забрюшинном пространстве — в фасциальном ложе подвздошно-поясничной мышцы при остеомиелите грудных и поясничных позвонков, возможно образование абсцессов и затеков под передней и задней связками позвонков, в позвоночном канале с образованием эпидурального абсцесса, флегмоны.

При вскрытии абсцессов в области спины (особенно в ложе длинных мышц), флегмоны фасциального ложа подвздошно-поясничной мышцы сле­ дует всегда обследовать полость гнойника и состояние позвонков. Обнажение позвонка, разрушение надкостницы, узурация кости являются важными диаг­ ностическими признаками остеомиелита позвоночника, так как установить диагноз заболевания в остром периоде на основании других клинических и специальных методов исследования достаточно сложно.

8.1. Операции на шейных позвонках

Задний доступ к шейным позвонкам. Разрез кожи длиной 10—15 см производят над остистыми отростками шейных позвонков, заканчивая его над остистым отростком СУц. Трапециевидную мышцу пересекают в нижнем углу

255

Рис. 8.2. Доступ к остистым отросткам и дужкам шей­ ных позвонков.

256

раны, в верхнем углу освобождают затылочную кость от мышц. Достигают остистых отростков и распатором скелетируют их. Расстянув мышечную рану крючками, обнажают заднюю и заднебоковую поверхности позвонков. Из этого доступа можно резецировать остистый, поперечный отростки, резе­ цировать фасцию позвонка, выполнить ламинэктомию (рис. 8.1; 8.2).

Боковой доступ к телам шейного отдела позвоночника по Бейли. Операцию выполняют в положении больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута в противоположную сторону.

Разрез кожи проходит по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу и поверх­ ностную фасцию шеи. Кивательную мышцу отводят кнаружи, лопаточноподъязычную — книзу, среднюю щитовидную артерию лигируют. Претрахеальную фасцию пересекают у края трахеи и проникают в висцеральное пространство шеи. Сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, а щитовидную железу, трахею и пищевод — кнутри (рис. 8.3). В глубине раны расположены тела шейных позвонков, покрытые позадивнутринностнои предпозвоночнои фасцией шеи, которую рассекают, вскрывают предпозвоночный абсцесс, уда­ ляют гной, обследуют визуально и пальпаторно тела шейных позвонков. При наличии очага деструкции в кости его вскрывают, удаляют гной, костные секвестры; острой ложечкой выскабливают некротические массы, грануляции. Костную полость промывают раствором антисептиков, рану дренируют.

При латеральном доступе к телам шейных позвонков разрез кожи проходит по латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которую вместе с сосудистым пучком шеи отводят кнутри (рис. 8.4).

8.2. Операции на грудных позвонках

Костотрансверзэктомия по Менару (модификация задней внеплевральной медиастинотомии по Насилову). Доступ к передней поверхности тел грудных позвонков применяется при заднем гнойном медиастините, при туберкулезе и остеомиелите тел позвонков. Пункция паравертебрального абсцесса позво­ ляет определить его точную локализацию (рис. 8.5). Целью операции при

257

17-104

вания. Вдоль соответствующих ребер рассекают надкостницу и осторожно отделяют ее распатором с задней, потом с боковой поверхности и затем реберным распатором с передней поверхности до углов ребер. Ребра пересе­ кают у углов на расстоянии 4—5 см от тел позвонков и продолжают отделять надкостницу с передней поверхности резецированных участков ребер по направлению к их головкам, приподнимая острыми крючками концы ребер кверху. Отделение надкостницы с передней поверхности должно быть чрезвы­ чайно осторожным из-за опасности повреждения плевры. Если плевра по­ вреждена, ее сразу же ушивают кетгутом атравматичной иглой. Скальпелем пересекают связки головок и шеек ребер, вскрывают реберно-позвоночные сочленения и удаляют ребра вместе с их головками (рис. 8.6). Межреберные нервы пересекают после инфильтрации их 2% раствором новокаина. Тупфером осторожно отслаивают от тела позвонка по направлению кпереди и кнаружи внутригрудную фасцию вместе с межреберными артериями, вскры­ вают превертебральный абсцесс, аспирируют гной, обследуют полость гной­ ника и тело позвонка, ту часть его, которая прилежит к абсцессу, очаг деструкции кости осторожно выскабливают острой ложечкой, удаляют сек­ вестры, патологические грануляции.

При локализации абсцессов в паравертебральном пространстве необхо­ димо пересечь межреберные сосуды, а для доступа к позвонку, если очаг деструкции не прилежит непосредственно к абсцессу, рассекают надкостницу на боковой поверхности тела позвонка и отслаивают ее по направлению к очагу деструкции кости. При центральном расположении очага трепанируют узким долотом тело позвонка, вскрывают очаг в кости, выскабливают острой ложечкой мелкие секвестры, некротические ткани, грануляции.

Полость гнойника промывают и дренируют трубкой для последующей санации растворами антисептиков, протеолитических ферментов в послеопе­ рационном периоде.

Верхнезаднебоковой чресплевральный доступ к верхним грудным позвонкам

(рис. 8.7). Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху рукой. Разрез кожи начинают от задней и заканчивают у передней подмышечной линии, ведут его по ходу IV ребра. Кожно-жировой лоскут отсепаровывают кверху и по ходу III ребра пересекают переднюю зубчатую мышцу, при этом пересекают боковую артерию и вену груди. По средней подмышечной линии поднадкостнично пересекают III и IV ребра, грудную полость вскрывают по третьему межреберному промежутку. Используют ранорасширитель, раздви-

258

Рис. 8.6. Доступ к телам грудных позвонков. а—костотрансверзэктомия по Менару; б — этапы (I—III) костотрансверзэктомии (схема П. Г. Корнева).

259