3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

В этот период в связи с некоторым улучшением своего состояния пациенты иногда отказываются от осмотра, уверяют, что болезнь уже практически прошла, и очень не­ охотно соглашаются на операцию.

Фаза разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса) развива­ ется по прошествии 12 часов с момента перфорации. Состояние пациента прогрессив­ но ухудшается. Он становится вялым, адинамичным. Ведущим клиническим проявле­ ние является повторяющаяся рвота, которая обезвоживает и обессиливает пациента.

Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела повышается, частота пульса достигает 100—120 уда­ ров в минуту, артериальное давление снижается.

Язык сухой, обложен налетом в виде корок грязно-коричневого цвета. Живот, как правило, вздут, при пальпации болезненный на всем протяжении. Симптомы раздра­ жения брюшины положительные. Перистальтика кишечника отсутствует, в отлогих местах можно определить большое количество жидкости.

Атипичная перфорация — наблюдается достаточно редко, примерно в 5 % наблюде­ ний. В забрюшинную клетчатку могут перфорировать язвы, расположенные в карди­ альном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки.

При перфорации язв кардиального отдела желудка воздух из желудка может попа­ дать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. При перфорации язв задней стенки двенадцати­ перстной кишки эмфизема появляется в области пупка, поскольку газ распространя­ ется из забрюшинного пространства по круглой связке печени, и в правой поясничной области.

При атипичной перфорации клинические проявления не столь выражены, как при перфорации в брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без чет­ кой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено. Сим­ птомы раздражения брюшины сомнительные. Превалируют симптомы интоксикации и полиорганной недостаточности.

Если несвоевременно диагностирована атипичная перфорация, могут развиться достаточно тяжелые гнойные осложнения со стороны как брюшной полости (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников и др.), так и забрюшинной клетчат­ ки (флегмона забрюшинной клетчатки и др.).

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование при перфоративной язве играет вспомогательную роль. К лабораторным исследованиям, свидетельствующим о наличии воспалитель­ ного процесса, относятся:

— количество лейкоцитов в периферической крови;

-соэ.

Вцелях дифференциальной диагностики с острым панкреатитом исследуют:

— липазу или амилазу сыворотки крови.

Перечень обязательных (рутинных) лабораторных обследований:

— общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);

— мочевина;

— общий белок;

— сахар крови и мочи;

— коагулограмма;

— общий анализ мочи;

— группа крови и резус-принадлежность;

-Э К Г ;

Хирургический доступ. Используют верхнюю срединную лапаротомию. В случае ошибочно произведенного разреза в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и произво­ дят верхнюю срединную лапаротомию. На заключительном этапе операции в первую очередь зашивают срединную рану брюшной стенки.

Особенности хирургического вмешательства. Как правило, обнаружить перфоративную язву не представляет значительных трудностей. Прежде всего, в большинстве случаев сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха.

В брюшной полости обнаруживают содержимое обычно желто-зеленого цвета, мутноватое, с примесью слизи, в котором могут быть кусочки пищи. Экссудат аспирируют с помощью электроотсоса, по возможности удаляют наложения фибрина (пин­ цетом и влажным тупфером).

Если место перфорации обнаружить сразу не удается, необходимо оттянуть желу­ док несколько влево, в результате чего появляется возможность на достаточном про­ тяжении осмотреть привратник и двенадцатиперстную кишку. Зона перфорации пред­ ставляет собой участок гиперемированной передней стенки желудка или двенадцати­ перстной кишки с инфильтрацией стенки органа и отверстием круглой или овальной формы посередине. Края дефекта четкие, как бы штампованные.

Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, что­ бы осмотреть ее заднюю стенку.

Если найден инфильтрат, но перфоративное отверстие не обнаружено, необходимо захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна ка­ пля содержимого.

Необходимо также помнить о том, что одномоментно могут перфорировать две язвы: па передней и задней стенках желудка.

Выбор способа и объема операции зависит от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тя­ жести сопутствующей патологии.

Операцией выбора при локализации язвы в желудке является резекция желудка:

—с сохранением привратника (надпривратниковая резекция желудка) — при воз­ можности сохранить иннервацию препилорического и пилорического отдела желудка;

—по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden) — при невозможности со­ хранить иннервацию препилорического и пилорического отдела желудка.

Операциями выбора при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке являются:

—резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа Tomoda) — при стенозе выхода из желудка;

—органосохраняющие с ваготомией операции (селективная ваготомия с антрумэктоми­ ей, селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой) — при гигантских язвах.

Виды операций при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки:

—резекция желудка по Бильрот I (Pean, Billroth; Schoemaker, Schmieden; типа Tomoda);

—селективная ваготомия с антрумэктомией.

Иссечете перфоративной язвы показано при наличии разлитого гнойного перито­ нита, высокой степени операционного риска, обусловленного тяжелыми сопутствую­ щими заболеваниями, старческим возрастом, при перфорации острых язв, у молодых больных, у которых отсутствует язвенный анамнез, а язвы не имеют признаков хрони­ ческого воспаления.

При локализации язвы в желудке могут быть применены клиновидное иссечение язвы или иссечение краев язвы, при локализации язвы в двенадцатиперстной киш­ ке — иссечение краев язвы.

При локализации перфоративной язвы на передней, передневерхней или передне­ нижней стенке двенадцатиперстной кишки применяют методики Джадда — Танаки, Джадда — Хорсли.

При сочетании перфоративной язвы со стенозом и расположением язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки используют методику расширяющей пилоропластики по Барри — Хиллу.

Во время выполнения иссечения язвы обязательным этапом операции является осмотр противоположной и боковых стенок желудка или двенадцатиперстной кишки на на­ личие язв. Выявленные язвы должны быть обязательно иссечены!

После иссечения язвы рану желудка зашивают, а после иссечения язвы двенадцати­ перстной кишки выполняют дуоденоили пилоропластику. При иссечении язвы две­ надцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать дуоденопластике.

При выполнении хирургического вмешательства по поводу перфоративной язвы же­ лудка и двенадцатиперстной кишки вместо капроновых или лавсановых нитей пред­ почтение следует отдавать синтетическим рассасывающим нитям Vicryl (Ethicon) с атравматичной игле, которые рассасываются в течение 1,5—3 месяцев и практически не вызывают длительного воспаления в зоне анастомоза.

Перед окончательным зашиванием раны желудка или двенадцатиперстной киш­ ки трансназально проводят зонды: один — для декомпрессии желудка, второй (ниже связки Трейца) — для энтерального питания.

Санация и дренирование брюшной полости. После завершения основного эта­ па операции производят санацию и дренирование брюшной полости (подробнее см. часть II, главу 6 «Перитонит»).

Завершение операции. У пациентов с разлитым серозным и серозно-фибринозным перитонитом рану брюшной стенки можно зашить послойно наглухо.

При наличии разлитого гнойного перитонита лечение больных с перфоративной язвой осуществляют в соответствии с рекомендациями, изложенными во II части, в главе 6 «Перитонит».

Зашивание (без иссечения ее краев!) перфоративной язвы допустимо только у больных, находящихся в крайне тяжелом (предагональном) состоянии, на фоне раз­ литого гнойного перитонита в терминальной стадии при необходимости минималь­ ной затраты времени на операцию.

Зашивание перфоративной язвы по Опелю — Поликарпову применять не рекомендуется! В связи с большим числом послеоперационных осложнений резекцию желудка по

Бильрот II при перфоративной язве применять не рекомендуется!

Основные принципы лечения в послеоперационном периоде

Основные лечебные мероприятия в послеоперационном периоде:

—Адекватное обезболивание (потребность в применении обезболивающих препа­ ратов, как правило, не превышает трех суток).

—Коррекция гиповолемии, вводно-электролитного баланса и метаболических на­ рушений.

—Обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции.

—Программированные санации брюшной полости (по показаниям).

—Обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Для этого применяют энтеральное зондовое питание полноценными сбалансированными смеся­

ми (во время операции устанавливают два зонда: один (ниже связки Трейца) — для пи­ тания, второй (в желудке) — для декомпрессии) или смешанное энтеральное зондовое и парентеральное питание. Питание через рот разрешают с 3—4-х суток после удаления зонда и при условии восстановления перистальтики кишечника (частое питание каж­ дые 2—3 ч). Для этого также могут быть использованы полноценные сбалансированные смеси с последующим постепенным переходом на практически обычный прием пищи (исключением являются жирная, жареная, острая пища, копчености, цельное молоко).

—Профилактика легочных осложнений.

—По возможности — ранняя активизация пациента. Движения нижними конечно­ стями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения больного после наркоза. Со второго дня после операции показана дыхательная гимнастика, допу­ стимые элементы лечебной физкультуры. При отсутствии противопоказаний (тяжесть общего состояния пациента, возраст, дренирование брюшной полости и др.) вставать с постели разрешают на 2-е— 3-й сутки после вмешательства, предварительно одев бандаж.

—Антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпы и др.).

—Лечение сопутствующих заболеваний.

—Антибактериальная терапия.

—Контроль за характером и объемом отделяемого по декомпрессионным зондам и дренажам брюшной полости.

—Профилактика тромбоэмболических осложнений.

—Стимуляция моторной функции кишечника.

—Швы снимают на 8—10-й день. При благоприятном течении послеоперационно­ го периода пациентов выписывают на 10—12-е сутки.

Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложены во II части: глава 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная те­ рапия и профилактика», глава 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии», глава 4 «Общие принципы интенсивной терапии», глава 6 «Перитонит».

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу перфоративной язвы относятся: нагноение раны, перитонит, несостоятельность швов соустья, пневмония, нарушение эвакуации из желудка или его культи, ТЭЛА.

Более подробно вопросы диагностики, лечения и профилактики послеоперацион­ ных осложнений представлены во II части, в главе 16 «Послеоперационные осложне­ ния: диагностика, лечение, профилактика».

Рекомендуемая литература

1.Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов [и др.]; ред. J1.H. Бисенков, 77.Я. Зубарев. —

СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с.

2.Клиническаяхирургия: национальноеруководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А. И. Ки­ риенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т . 2 . - 832 с.

3.Саенко В.Ф. Современные методы лечения язвенной болезни/ В.Ф. Саенко, В.В. Груб­ ник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков — К: Здоров’ , 2002. — 272с.

4.Федоров В.Д. Хирургические болезни / В.Д. Федоров, Е.И. Емельянов. — М.: ООО

«Медицинское информационное агентство», 2005. — 477с.

5.Черноусое А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: руководство для врачей/ А.Ф. Черноусое, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. — М.: Ме­ дицина, 1996. — 256 с.

6.Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта/А.А. Шалимов, В. Ф. Саенко. —

К: Здоров’ , 1 9 8 7 .-5 6 8 с.

Глава 15

Обтурационная желтуха

Обтурационная желтуха — это патологическое состояние, обусловленное наруше­ нием нормального процесса обмена билирубина в результате частичной или полной не­ проходимости внутриили внепеченочных желчных путей различной этиологии, в ре­ зультате чего развиваются холемия и нарушения гомеостаза различной степени тяжести.

Обтурационная желтуха является одним из наиболее сложных и тяжелых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Сложность лечения больных с обтурационной желтухой заключается в том, что она является осложнением достаточ­ но большого числа заболеваний, тактика лечения которых далеко не всегда одинакова. Среди пациентов с обтурационной желтухой значительную часть составляют лица по­ жилого и старческого возраста, нередко с тяжелой сопутствующей патологией, а также поступающие в поздние сроки от начала заболевания.

Тяжесть обтурационной желтухи состоит в том, что нарушение естественного отто­ ка желчи в кишечник в очень короткий промежуток времени ведет к развитию инток­ сикации и тяжелых нарушений гомеостаза, а также к нарушению функции жизненно важных органов и систем организма, вплоть до развития полиорганной недостаточ­ ности и гибели больного. Причем длительность и интенсивность обтурационной жел­ тухи существенно утяжеляют общее состояние пациентов, нередко приводя к срыву и без того напряженных до предела компенсаторных возможностей организма. По лите­ ратурным данным, летальность при обтурационной желтухе достигает 15—30 %.

Классификация причин обтурационной желтухи

1. Доброкачественная обтурационная жеіітуха:

—конкременты желчных протоков (в т.ч. осложненные острым холангитом, аб­ сцессом печени и острым билиарным панкреатитом);

—папиллостеноз (стенозирующий папиллит);

—тубулярный стеноз холедоха;

—доброкачественные стриктуры желчных протоков;

—повреждения желчных протоков;

—доброкачественные заболевания поджелудочной железы (кисты головки подже­ лудочной железы, острый панкреатит);

—инородные тела желчных протоков;

—аномалии желчных протоков: атрезии, стенозы, кисты желчных протоков (в т.ч. болезнь Кароли);

—аутоиммунные заболевания: первичный билиарный цирроз печени, аутоиммун­

ный холангит, первичный склерозирующий холангит, синдром «перехлеста», перихолангит;

—наследственно обусловленные заболевания: кистозный фиброз (муковисцидоз), дуктопения (синдром исчезновения желчных протоков), дефицит а |-антитрипсина, синдром Алажиля, синдром (болезнь) Байлера.

2.Опухолевая обтурационная желтуха:

—опухоли (доброкачественные, злокачественные) печени: первичные, вторичные (метастазы опухолей других локализаций, прорастание опухолей, локализующихся в других органах);

— опухоли (доброкачественные, злокачественные) желчных протоков и БСДПК: первичные, вторичные (метастазы опухолей других локализаций в гепатодуоденаль­ ную связку, прорастание опухолей, локализующихся в других органах, в гепатодуоде­ нальную связку или внепеченочные желчные протоки);

—опухоли (злокачественные) желчного пузыря (в тех случаях, когда опухоль рас­ пространяется на внутри- и/или внепеченочные желчные протоки);

—опухоли (злокачественные) поджелудочной железы (чаще при расположении их

вобласти головки поджелудочной железы или при тотальном поражении органа).

3.Обтурационная желтуха, обусловленная паразитарными заболеваниями (амебиаз аскаридоз, описторхоз, клонорхоз, фасциолез, эхинококкоз, альвеококкоз).

Диагностика обтурационной желтухи

Диагноз «обтурационная желтуха» устанавливается на основании анамнеза, дан­ ных объективного и лабораторного обследования. Однако именно инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХГ) являются ведущими в диагностике как самой обтура­ ционной желтухи, так и ее причины.

Диагноз обтурационной желтухи должен быть установлен в течение 24 ч от момен­ та госпитализации больного.

Основными клиническими симптомами обтурационной желтухи являются: пожел­ тение кожи и слизистых оболочек, потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Следует помнить, что визуально желтуха выявляется в условиях естественного освещения при уровне общего билирубина 35 мкмоль/л и выше, а в условиях искус­ ственного освещения — выше 65 мкмоль/л.

Дифференциальная диагностика

Клинические и анамнестические данные, характерные для обтурационной желтухи:

—появление желтушной окраски склер и кожных покровов после приступа силь­ ной боли в правом подреберье;

—клиника холангита (триада Шарко);

—операции на желчных путях;

—синдром малых признаков (немотивированная слабость, снижение или отсут­ ствие аппетита, похудание);

—кожные покровы желтой окраски с зеленоватым оттенком или желто-серого цвета;

—выражен кожный зуд;

—селезенка, как правило, не увеличена;

—темная моча;

—обесцвеченный кал.

Клинические и анамнестические данные, характерные для паренхиматозной желтухи:

—контакт с токсическими веществами;

—злоупотребление алкоголем;

—контакт с лицами, болеющими инфекционными заболеваниями (мононуклеоз);

—кожные покровы оранжевой или желтой окраски;

—кожный зуд наблюдается не всегда;

—селезенка часто увеличена;

—темная моча;

—обесцвеченный кал (снижен стеркобилин, повышено количество жира).

Клинические и анамнестические данные, характерные для гемолитической желтухи:

—появление желтухи в детском возрасте;

—подобные заболевания у родственников;

—усиление желтухи после пребывания на холоде;

—кожные покровы бледно-желтого цвета с лимонным оттенком;

—кожный зуд отсутствует;

—селезенка увеличена;

—моча обычной окраски;

—кал нормальной или темной окраски (повышено содержание стеркобилина).

Для доброкачественной обтурационной желтухи (наиболее частая причина — хо­

ледохолитиаз) характерно появление желтушной окраски склер и кожных покро­ вов после приступа сильной боли в правом подреберье, клиника холангита (триада Шарко).

Для опухолевой обтурационной желтухи характерно появление желтушной окраски склер и кожных покровов исподволь, на фоне «относительного благополучия» (как правило, ее обнаруживают случайно), синдром малых признаков (немотивированная слабость, снижение или отсутствие аппетита, похудание).

Основным методом ранней (в т.ч. и на догоспитальном этапе) неинвазивной ин­ струментальной диагностики обтурационной желтухи является сонографическое ис­ следование, во время которого выявляют дилатацию внутри- и/или внепеченочных желчных протоков (рис. 15.1).

Клиника и диагностика отдельных причин обтурационной желтухи

Обтурационная желтуха доброкачественной этиологии

Холедохолитиаз (конкременты желчных протоков) — наиболее частое заболевание желчных протоков (рис. 15.2,15.3). У абсолютного большинства пациентов в желчных протоках обнаруживают камни, мигрировавшие из желчного пузыря.

Клиническая картина. В течение многих лет камни желчных протоков могут не да­ вать никаких клинических симптомов. Однако даже в тех случаях, когда эти симптомы появляются, они нередко маскируются клиническими проявлениями хронического или острого калькулезного холецистита и зачастую остаются недиагностированными.

Наиболее типичными клиническими признаками конкрементов в желчных про­ токах являются боль в правом подреберье или эпигастральной области, желтуха, сим­ птомы холангита (триада Шарко). Примерно у 20—40 % больных обнаруживают уве­ личенный желчный пузырь.

Диагностика основывается на данных инструментальных методов обследования: УЗИ, ЭРХГ, КТ, МРТ, ЧЧХГ, фистулохолангиографии.

К наиболее частым осложнениям холедохолитиаза следует отнести: закупорку желчного протока, холестаз, холангит; абсцесс печени; сепсис; острый панкреатит; вторичный билиарный цирроз печени; образование свищей; гемобилию; кишечную непроходимость, вызванную желчным камнем; холангиокарциному.

Холангит представляет собой крайне тяжелое заболевание, которое при несвоевре­ менном или неправильном лечении может привести к летальному исходу. К наиболее частым причинам холангита относят камни желчных протоков (у 70—80 % пациентов), ятрогенные повреждения — хирургические, лапароскопические, эндоскопические хи­ рургические транспапиллярные вмешательства (10—15 %), холангиокарциному, пара­ зитарные инвазии.

Для возникновения холангита необходимо несколько условий:

—холестаз, нарушение оттока желчи;

—повышение давления в желчных протоках;

—бактериальная инфекция.

Причем бактериальная инфекция, как правило, присоединяется лишь в тех случа­ ях, когда имеется повышение давления в желчных протоках, т.е. когда полностью или почти полностью нарушается отток желчи в кишечник.

Паллиативное

Билиодигестивный

анастомоз

Рисунок 15.1. Лечебно-диагностический алгоритм при желтухах

Наиболее часто развитию холангита способствует такая микрофлора: E.coli (в 4070 % случаев), Klebsiella (в 10—20 %), Enterococcus (в 10—20 %), P.aeruginosa, Streptococcus, Proteus, Clostridia. Причем у абсолютного большинства больных высевается несколько возбудителей. Положительные результаты посева отмечаются у 40—90 % больных.

Клиническая картина. К неспецифическим клиническим симптомам холангита от­ носят: чувство тяжести в верхних отделах живота, тошноту, рвоту. Патогномоничным симптомокомплексом является наличие триады Шарко: боль в правом подреберье и/или эпигастральной области, желтуха, озноб и лихорадка.

Следует помнить, что любой холангит может привести к развитию сепсиса и септи­ ческого шока. Особенно тяжело холангит протекает у больных пожилого и старческо-

Причинами вторичных стенозов БСДПК наиболее часто являются желчнокамен­ ная болезнь (чаще — микрохоледохолитиаз), папиллит, травмы. В частности, причи­ ной стеноза БСДПК служат воспалительные изменения, первично исходящие из под­ желудочной железы или двенадцатиперстной кишки (например, дуоденальная язва), а также воспаление, обусловленное паразитарной инвазией. Рубцовые изменения мо­ гут возникать и после эндоскопических или хирургических вмешательств в области БСДПК. Следует отметить, что существование вторичных стенозов БСДПК в насто­ ящее время не подвергается сомнению, в то время как возможность развития первич­ ных продолжает оставаться спорной.