3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

Операцией выбора является высокая гастротомия, экономное иссечение краев разрыва с последующим сшиванием образовавшегося дефекта слизистой оболочки, альтернативой могут служить: прошивание кровоточащих сосудов трещины (опера­ ция Бейе), а также прошивание их через серозную оболочку органа под контролем введенного в желудок эндоскопа.

Острокровоточащие опухоли пищеварительного канала

По механизму развития можно выделить три типа кровотечений из злокачествен­ ных новообразований:

1. Кровотечения, возникающие при аррозии опухолью кровеносных сосудов, как правило, массивны, имеют развернутую клиническую картину в 100 % слу­ чаев, чаще всего сопровождаются развитием геморрагического шока; во многих случаях для достижения гемостаза приходится прибегать к оперативному вмеша­ тельству.

2.Кровотечения, возникающие при распаде новообразования, по интенсивности могут быть различными — от капиллярных и неинтенсивных до профузных; в зависи­ мости от степени кровопотери разнится клиническая картина и методы достижения гемостаза, в том числе и эндоскопического.

3.Кровотечения, возникающие при поверхностном повреждении ткани опухоли грубой пищей и др., как правило, являются капиллярными и неинтенсивными, часто протекают без выраженной клиники и остаются незамеченными, но при этом могут способствовать развитию у пациента выраженной анемии.

Среди всех острокровоточащих злокачественных опухолей пищеварительного канала наиболее часто встречается рак желудка (у 79 % больных), реже — рак ободочной и прямой кишок (у 18,5 %) и очень редко — злокачественные новообразования пищево­ да (у 1,5 %), тонкой кишки (у 1 %).

Доброкачественные опухоли чаще всего локализуются в желудке и в прямой кишке (у 81 % больных), реже — в ободочной кишке (у 11 %), тонкой кишке (у 7 %) и очень редко — в пищеводе (у 1 %).

Из общего числа больных в верхних отделах пищеварительного канала — в пище­ воде, желудке и в двенадцатиперстной кишке острокровоточащие новообразования располагаются у 74 % больных, в толстой кишке — у 25 %, а в тощей и подвздошной кишках — 1 %.

Всвязи с этим основным методом диагностики является экстренное эндоскопиче­ ское исследование. Значительные трудности в своевременном установлении точного диагноза возникают лишь у больных с опухолями тощей и подвздошной кишок. У этих больных основными методами диагностики являются энтерография и/или се­ лективная мезентерикография.

В82 % наблюдений источником кровотечения является злокачественная опухоль и лишь у 18% — доброкачественная.

По гистологической структуре злокачественных опухолей наиболее часто наблю­ дается рак — у 97,5 % больных, саркома — у 2,5 %.

Среди доброкачественных новообразований чаще встречаются полипы (у 70 % больных). Ворсинчатая опухоль толстой кишки наблюдается у 17 % больных, лейомиома — у 11 % больных, ангиофиброма, невринома и др. — у 2% .

Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает:

— применение эндоскопических методик гемостаза и профилактики рецидива кровотечения. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования вы­ полняют каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при

наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки, эндоскопиче­ ские исследования выполняют каждые 6 часов;

—полноценную коррекцию кровопотери и других нарушений гомеостаза;

—системную гемостатическую терапию;

—применение октрестатина, сандостатина (октреотида) в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25—50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3—5 дней (1 мл 0,01% р-ра — 100 мкг растворяют в физиоло­ гическом растворе и вводят в течение 2—4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч);

—применение препаратов обволакивающего действия.

Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей тощей, подвздошной и толстой кишок включает:

—полноценную коррекцию кровопотери и других нарушений гомеостаза;

—системную гемостатическую терапию;

—применение октрестатина, сандостатина (октреотида) в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25-50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3—5 дней (1 мл 0,01% р-ра — 100 мкг растворяют в физиоло­ гическом растворе и вводят в течение 2—4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч).

Показания к операции

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:

—профузное кровотечение, не поддающееся эндоскопической остановке;

—длительно (36 часов и более) сохраняющийся высокий риск развития рециди­ ва кровотечения (при лечебно-контрольных эндоскопиях сохраняется диффузная обильная кровоточивость опухоли, крупные тромбированные сосуды на поверхности опухоли, сгустки крови на поверхности опухоли, неизмененная кровь в полости ор­ гана);

—подозрение на опухоль тонкой кишки и клинические признаки продолжающе­ гося кровотечения.

Всем остальным пациентам хирургическое вмешательство выполняется после

остановки кровотечения, всестороннего обследования и проведения полноценной предоперационной подготовки. Исключение составляют пациенты, у которых опе­ рационный риск достигает крайней степени.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при злокачественных опухолях

Выбор способа и объема хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности опухоли. Операция во всех случаях должна выполняться в соот­ ветствии с онкологическими принципами радикальности.

—Радикальные операции при раке желудка:

—при локализации опухоли дистальнее угла желудка — субтотальная резекция желудка;

—при локализации опухоли проксимальнеє угла желудка — гастрэктомия.

—Радикальные операции при раке тощей и подвздошной кишок:

—резекция тонкой кишки, отступя от края опухоли не менее 10 см, вместе с удале­ нием соответствующего сегмента брыжейки с расположенными в ней лимфатически­ ми узлами. При локализации опухоли в дистальных сегментах подвздошной кишки (в пределах участка в 60 см от илеоцекального угла) особенности кровоснабжения и метастазирования требуют вместе с резекцией кишки выполнения правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.

—Радикальные операции при раке ободочной кишки:

—при раке слепой и восходящей ободочной кишки —правосторонняя гемиколэк­ томия с резекцией 25-30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением подвздошноободочной и правой ободочной артерий, а также пересечением правой ветви средней ободочно-кишечной артерии у места ее деления;

—при раке печеночного изгиба — расширенная правосторонняя гемиколэктомия

сперевязкой и пересечением у основания подвздошно-ободочной, правой ободоч­ ной и средней ободочной артерий; объем резекции включает: 25—30 см подвздошной

кишки, слепую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной ободочной кишки;

—при раке средней части поперечной ободочной кишки — субтотальная колэктомия с перевязкой правой, средней и левой ободочной артерий; при тяжелом состоя­ нии больного — сегментарная резекция поперечной ободочной кишки;

—при раке левого изгиба ободочной кишки — удаляются дистальные 2/3 попе­ речной ободочной кишки, нисходящая и проксимальная часть сигмы с перевязкой основного ствола средней ободочной артерии и ее правой ветви, отступя 4—5 см от развилки сосуда и левой ободочной артерии и ее нисходящей ветви в месте формиро­ вания краевого сосуда;

—при раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки — левосторонняя геми­ колэктомия с обязательной перевязкой и пересечением нижней брыжеечной артерии

уее основания;

—при раке средней трети сигмовидной кишки — удаление всей сигмовидной кишки;

—при раке нижней трети сигмовидной кишки — резекция сигмовидной кишки (сохраняется лишь верхняя треть сигмовидной кишки) с пересечением нижней бры­ жеечной артерии у места ее отхождения от аорты, перевязкой верхней прямокишеч­ ной артерии, удалением корня брыжейки сигмовидной кишки.

—Паллиативные операции.

При наличии отдаленных метастазов и операбельности опухоли целесообразно выполнить удаление опухоли (резекция желудка, резекция кишечника и т.д.).

Если во время неотложной операции выявлена неудалимая опухоль желудка, то единственным способом достижения гемостаза следует считать деваскуляризацию опухоли путем перевязки питающих ее сосудов.

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при доброкачественных опу­

холях

При доброкачественных неэпителиальных опухолях (лейомиома и др.) воз­ можно выполнение экономного иссечения участка стенки органа, несущего опу­ холь, или резекции части органа вместе с опухолью (резекция желудка, резекция кишки и т.д.).

Операцией выбора при кровоточащих полипах является эндоскопическая полипэктомия, выполнение которой возможно при первичной эндоскопии. Полостное вмешательство предпринимается лишь в тех случаях, когда эндоскопическое удале­ ние их невозможно.

Редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного ка­

нала

Причины и локализация редких причин ОКППК представлены в табл. 10.8 (лите­ ратурные и собственные данные).

Все редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала можно разделить на несколько основных групп:

—патология органов пищеварительной системы — пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, печени и поджелудочной железы (в т.ч. последствия травм, перене­ сенных оперативных вмешательств, медикаментозного лечения и др.);

—болезни системы крови;

—врожденные (наследственные) и приобретенные ангиодисплазии;

—заболевания соединительной ткани, обмена веществ и лимфатической системы;

—инфекционные и паразитарные заболевания.

Среди редких причин ОКППК чаще других кровотечение наблюдается при дивер­

тикулах пищеварительного канала, неспецифических колитах, заболеваниях крови и сосудов, ожогах, пептической язве пищевода, грыже пищеводного отверстия диа­ фрагмы. Остальные причины острого кровотечения в просвет пищеварительного ка­ нала бывают крайне редко.

В диагностике этих заболеваний ведущая роль принадлежит правильно собран­ ному анамнезу, а также данным объективного, инструментального (эндоскопиче­ ское, рентгенологическое, ультразвуковое исследование и др.) и лабораторного (клиническое, биохимическое, бактериологическое исследование и др.) обследо­ ваний.

Лечение редких причин острого кровотечения в просвет пищеварительного кана­ ла, как правило, консервативное. Необходимость выполнения экстренного хирурги­ ческого вмешательства возникает крайне редко.

При локализации источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперст­ ной кишке основными принципами лечения являются:

—применение эндоскопических методик гемостаза и профилактики рецидива кровотечения. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования вы­ полняют каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки, эндоскопиче­ ские исследования выполняют каждые 6 часов;

—полноценная коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза;

—подавление желудочной секреции;

—системная гемостатическая терапия;

—применение октрестатина, сандостатина (октреотида) в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25—50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3—5 дней (1 мл 0,01% р-ра — 100 мкг растворяют в физиоло­ гическом растворе и вводят в течение 2- 4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч);

—лечение основного и сопутствующих заболеваний.

При локализации источника кровотечения в тощей, подвздошной и толстой кишке основными принципами лечения являются:

—полноценная коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза;

—системная гемостатическая терапия;

—применение октрестатина, сандостатина (октреотида) в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25—50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3—5 дней (1 мл 0,01% р-ра — 100 мкг растворяют в физиоло­ гическом растворе и вводят в течение 2—4 ч, что обеспечивает необходимую скорость

инфузии 50-25 мкг/ч);

— лечение основного и сопутствующих заболеваний.

Показанием к экстренному оперативному вмешательству является профузное кро­ вотечение, не поддающееся полноценной консервативной терапии.

Основные принципы лечения

впослеоперационном периоде

Впослеоперационном периоде лечебные мероприятия предусматривают:

—Адекватное обезболивание (потребность в применении обезболивающих пре­ паратов, как правило, не превышает трех суток).

—Коррекцию гиповолемии, анемии, водно-электролитного баланса и метаболи­ ческих нарушений.

—Обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроцирку­ ляции.

—Обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Для это­ го применяют энтеральное зондовое питание полноценными сбалансированными смесями (во время операции устанавливают два зонда: один ниже связки Трейца — для питания, а второй — в желудке — для декомпрессии) или смешанное энтераль­ ное зондовое и парентеральное питание. Питание через рот разрешают с 3—4-х суток после удаления зонда и при условии восстановления перистальтики кишечника (ча­ стое питание каждые 2—3 ч). Для этого также могут быть использованы полноценные сбалансированные смеси с последующим постепенным переходом на практически обычный прием пищи (исключение составляют жирная, жареная, острая пища, коп­

чености, цельное молоко).

—Профилактику легочных осложнений.

—По возможности раннюю активизацию пациента. Движения нижними конечно­ стями, как пассивные, так и активные, начинают сразу же после пробуждения боль­ ного после наркоза. Начиная со второго дня после операции показана дыхательная гимнастика, допустимые элементы лечебной физкультуры. При отсутствии противо­ показаний (тяжесть общего состояния пациента, возраст, дренирование брюшной полости и др.) вставать с постели разрешают на 2-е — 3-й сутки после вмешательства, предварительно одев бандаж.

—Антисекреторную терапию (ингибиторы протонной помпы и др.).

—Лечение сопутствующих заболеваний. Больные с портальной гипертензией тре­ буют интенсивной профилактики и лечения печеночной недостаточности.

—Антибактериальную профилактику и терапию:

—при кровопотере легкой и средней степени тяжести антибиотики вводят перед

вводным наркозом, в послеоперационном периоде их можно не применять, —при тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери антибиотики следует при­

менять в течение 2—3 суток после операции, а при необходимости — в течение 5—7 суток.

—Контроль характера и объема отделяемого по декомпрессионным зондам и дре­ нажам брюшной полости.

—Профилактику тромбоэмболических осложнений.

—Очистительные клизмы с целью удаления редуцированной крови.

—Швы снимают на 8—10-й день. Выписку больных осуществляют с учетом лабо­ раторных данных, свидетельствующих о ликвидации гиповолемии, водно-электро- литных, микроциркуляторных и метаболических нарушений.

Большинство из перечисленных лечебных мероприятий более детально изложе­ ны в части II, главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика», главе 3 «Тромбоэмболические осложнения в хирургии», главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Послеоперационные осложнения. К наиболее частым осложнениям операций по поводу острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала относятся:

нагноение раны, перитонит, обусловленный несостоятельностью швов соустья или без расхождения швов, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, кровотечения внутрибрюшные или в просвет пищеварительного канала, послеоперационный пан­ креатит, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нарушение эвакуации из же­ лудка или его культи.

Более подробно вопросы диагностики, лечения и профилактики послеопераци­ онных осложнений представлены в части II, главе 16 «Послеоперационные осложне­ ния: диагностика, лечение, профилактика».

Рекомендуемая литература

1.Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев, В.М. Трофимов [и др.];ред. Л.Н. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с.

2.Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. В. С. Савельев, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832с.

3.Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного ка­ нала: практическоеруководство / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Раденко. —До­ нецк, 2006. — 420с.

4.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / ред. В. С. Саве­ льев. — М.: Триада-Х, 2006. — 640с.

5.Саенко В.Ф. Современныеметоды леченияязвенной болезни/ В.Ф. Саенко, В.В. Груб­ ник, Ю.В. Грубник, С.Г. Четвериков. — К.: Здоров’ , 2002. — 272с.

6.Черноусое А. Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: руководство для врачей/ А.Ф. Черноусое, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. — М.: Ме­ дицина, 1996. — 256 с.

7.Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта/ А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. — К.: Здоров’ , 1987. — 568с.

Глава 11 Травма живота

Травма является одной из трех основных причин смерти людей во всех странах и представляет собой серьезную социальную проблему, которая оказывает существен­ ное влияние на показатели средней продолжительности жизни населения.

Травма определяется как нарушение целостности и функции тканей (органа/орга­ нов) в результате внешнего воздействия, превышающего предел физиологической вы­ носливости биологических структур.

Данное понятие включает два компонента:

—морфологическим субстратом травмы является повреждение;

—функциональным — состояние пострадавшего.

Категории «повреждение» и «травма» соотносят как частное и целое, то есть травма всегда одна, а повреждений может быть больше. Частный вид травмы — ранение.

В зависимости от количества и локализации повреждений травмы подразделяются:

—на изолированные;

—множественные;

—сочетанные;

—комбинированные.

Изолированная (одиночная) травма — это травма, при которой возникло одно по­ вреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы или внутренних органов.

Множественная травма — это травма с одномоментным возникновением двух и более повреждений в пределах одной анатомической области тела или одного анато­ мического сегмента.

Сочетанная травма — одновременно возникшая травма двух и более органов, при­ надлежащих к разным анатомо-функциональным системам. При этом выделяют 7 та­ ких областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конеч­ ности.

Комбинированная травма — это травма с возникновением двух и более травматиче­ ских очагов при воздействии разных поражающих факторов (например, механическо­ го и термического или механического и химического/радиационного и т.д.).

В последние годы в структуре травм произошли изменения качественного харак­ тера, обусловленные резким утяжелением повреждений. В отдельную категорию вы­ делена политравма в результате понимания ее специфических особенностей и необхо­ димости другого подхода при оказании медицинской помощи таким пострадавшим.

Политравма — это тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций организма. При этом множественность и сочетанность повреждений — это не простая сумма травм, а качественно новое состояние пострадавшего с полисистемными и полиорганными нарушениями.

Закрытая и открытая травмы живота всегда представляли собой сложную хирурги­ ческую проблему. Повреждения живота составляют 1,5—37 % от числа травм мирного времени (в зависимости от региона), а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного воз­ раста, что делает проблему скорейшей и наиболее полной социально-трудовой реаби­

400 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний...

литации особенно актуальной. В Украине частота повреждений живота составляет 34 на 100 ООО населения.

Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет 1—5 % от всех травм и 57—75 % от повреждений живота мирного времени. При этом повреждения полых органов составляют 40—47 %, паренхиматозных — 13—19 %.

При сочетанной травме трудности своевременной диагностики повреждений орга­ нов брюшной полости определяются тяжестью общего состояния пострадавшего, об­ ширностью повреждений, применением наркотиков, алкогольным опьянением, что существенно влияет на сроки и качество диагностики, а также на продолжительность дооперационного периода.

С другой стороны, гипердиагностика приводит к увеличению количества «диа­ гностических лапаротомий», которые нередко существенно утяжеляют состояние по­ страдавших, особенно при сочетанной травме. По данным литературы, количество не­ оправданных лапаротомий составляет 14—50 % и более.

При открытой травме живота общепринято, что проникающие в брюшную полость ранения являются показанием к экстренной лапаротомии, так как исключить повреж­ дение внутренних органов без этого невозможно. Однако в 30—55 % наблюдений во время операции хирург не находит травм внутренних органов, требующих лечебных манипуляций.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдаются у 8—25 % паци­ ентов, а летальность при проникающих ранениях живота мирного времени достигает 5—31 %, при закрытых повреждениях — 10—58 %.

В настоящее время считается признанным, что при оценке тяжести травмы долж­ ны учитываться тяжесть повреждения и состояние пострадавшего.

Тяжесть повреждения — достаточно стабильный показатель, позволяющий оце­ нить морфологический компонент поражения организма пострадавшего.

Тяжесть состояния — показатель, свидетельствующий об общем ответе организма на травму функциональными изменениями систем жизнеобеспечения. Данный показа­ тель лабилен, быстро изменяется в процессе лечения или на фоне развития осложнений травматической болезни. Тяжесть травмы определяют с помощью различных шкал.

Травма живота в Международной классификации болезней (МКБ-10)

530 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза

Исключена: поверхностная травма тазобедренной области (S70)

530.0Ушиб нижней части спины и таза. Ягодичной области

530.1Ушиб стенки живота. Боковой части живота. Паховой области

530.2Ушиб наружных половых органов. Половой губы (большой) (малой). Полово­ го члена. Промежности. Мошонки. Яичка. Влагалища. Вульвы

530.7Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза

530.8Другие поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза

530.9Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза неуточненной ло­ кализации

531 Открытая рана живота, нижней части спины и таза

Исключена: открытая рана области тазобедренного сустава (S71.0), травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза (S38.2-S38.3)

531.0Открытая рана нижней части спины и таза. Ягодичной области

531.1Открытая рана брюшной стенки. Боковой части живота. Паховой области