3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Пептические_язвы_гастроэнтероанастомоза_и_тощей_кишки_Оскретков

Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно оперированных больных (47человек).

После проведенных реконструктивных операций ПЯ ГЭА и ТК вновь рецидивировала в течении первого года после операции у 91,49±0,20% больных, причем наиболее часто это наблюдалось после реконструктивных резекций КЖ в модификации РУ (18 чел., 38,29±7,09%) и после зашивания прободной язвы ГЭА или ТК (17 чел., 36,17±7,01%). Наиболее лучшие результаты наблюдались у больных после реконструктивных резекций КЖ в сочетании с СТВ или после изолированной СТВ. В этих случаях ПЯ ГЭА и ТК образовались у 3 больных (6,38±0,05%) через 8 лет-10 лет и у 12 больных (25,53±6,36%) более чем через 10 лет после повторных операций (Таблица 12).

Всем поступившим больным в нашу клинику с очередным рецидивом ПЯ ГЭА и ТК первоначально проводилась консервативная терапия, за исключением пациентов, которым требовалось экстренное оперативное вмешательство, промедление которого закончилось бы летальным исходом (8 чел., 6,67±0,02%). Консервативная терапия включала в себя медикаментозное снижение кислотообразования путем назначения Н, - блокаторов рецепторов гистамина или блокаторов протонной помпы, назначение антацидов, медикаментозное воздействие на HP инфекцию, назначение препаратов, улучшающих кровоснабжение КЖ, эндоскопическое лазерное облучение язвенного дефекта, гипербарооксигинацию. Применение перечисленных методов лечения позволило у 85 (75,89±4,04%) больных достичь рубцевания язв, у 27 (30,36±4,34%) пациентов консервативная терапия была без эффекта.

Таблица 12

Сроки образования пептических язв ГЭА И ТК после реконструктивных операций

Примечание: процентные отношения рассчитаны от количества повторно оперированных больных (47 больных).

Оперативное лечение в нашей клинике выполнено 30 больным ПЯ ГЭА и ТК. Выбор объема оперативного вмешательства зависел от результатов дополнительного инструментального обследования и наличия осложнений заболевания. До 1996 года в клинике выполнялись открытые операции - 15 больных, в последние годы - с использованием видеоэндоскопических оперативных вмешательств (14 пациентов).

Отдаленные результаты консервативной терапии и оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК в сроки от 1 года до 16 лет были изучены у 89 человек (74,17±4,64%). Принимали во внимание не только субъективные данные, но и результаты дополнительных инструментальных методов обследования.

Глава 3 Диагностика ПЯ ГЭА и ТК и причин ее возникновения

3.1. Результаты фиброэзофагогастроэнтероскопии

Фиброэзофагогастроскопия и эндоскопия отводящей петли ГЭА проведены у 117 (97,5±0,08%) наблюдаемых нами больных. У всех обследованных пациентов было подтверждено наличие и выяснена локализация язвенного дефекта (Таблица 13).

У 2/3 больных язвенный дефект локализовался в области ГЭА, у 1/3 - в области отводящей петли ГЭА и довольно редко отмечалось сочетание ПЯ ГЭА и ПЯ ТК (5 чел., 4,17±0,02%). Обычно выявлялся один язвенный дефект, значительно реже два и у незначительного числа больных - три. Эти соотношения были одинаковыми как для больных ПЯ ГЭА, так и ПЯ ТК.

Таблица 13

Локализация язвенного дефекта у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным эндоскопического исследования

Примечание: процентные отношения в каждой группе рассчитаны в зависимости от количества больныхвэтихгруппах.

Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его задней стенке (78 чел., 88,64±0,36%), довольно редко на передней стенке.

В области отводящей петли ГЭА у 1\2 больных пептическая язва также располагалась в области ее задней стенки, второй по частоте локализацией являлась передняя стенка, и у незначительного количества больных встречались язвы на правой стенке и в области верхней стенки.

Статистически достоверных различий показателей средних значений размеров язв в области ГЭА и отводящей петли соустья получено не было (Таблица 14).

Таблица 14

Средние размеры пептических язв в зависимости от их локализации по данным эндоскопии

Примечание: процентныеотношения в таблице рассчитаны в зависимости от количествабольныхв каждойгруппе.

У подавляющего числа обследованных больных помимо язвенных дефектов были выявлены различные морфологические изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, КЖ, гастроэнтероанастомоза и отводящей петли соустья (Таблица 15).

Таблица 15

Изменения пищевода, культи желудка и отводящей петли ГЭА по данным эндоскопического исследования

Примечание: * - отмечена статистически достоверная разница (Р<0,001). Процентные показатели в таблице высчитаны от количества больных каждой группы.

Недостаточность замыкательной функции кардии во время эндоскопического исследования отмечена у 27 (23,08±3,89%) человек и проявлялась в виде неполного смыкания или зияния кардии, дистального хронического (6 чел., 5,13±О,02%) или катарального (15 чел., 12,5±0,03%) эзофагита. У 3,33±0,02% больных (4чел.) на фоне неполного смыкания кардии отЙечен гастроэзофагеальный рефлюкс. Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющиеся расположением «зубчатой» линии выше кардиального сужения желудка не были выявлены ни у одного больного.

Уболее половины обследованных больных (81 чел., 69,23±4,27%) желудок натощак содержал жидкость. Этот признак наиболее часто встречался у больных ПЯ ГЭА (на 58,99%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.

У94,02±0,08% (1 Ючел.) во время исследования отсутствовали моторные нарушения со стороны КЖ. Гипотония и атония КЖ были отмечены лишь у 7 человек (5,98±0,02%). Эти нарушения были выявлены только у больных ПЯ ГЭА.

При изучении морфологических изменений СОКЖ больше чем у половины больных (89 чел., 76,07±3,94%) отмечался хронический гастрит КЖ, что проявлялось отеком и гиперемией СОКЖ. Данные морфологические изменения чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА (на 34,5%, р<0,001), чем у больных ПЯ ТК. У 19 больных (16,24±0,03%) выявлен эрозивный гастрит, из которых 14 пациентов были с ПЯ ГЭА. Вместе с тем у более половины больных ПЯ ТК (15 чел., 51,72±9,28%) не было обнаружено морфологических изменений со стороны СОКЖ. У 37 больных (31,62%±4,29%) хронический гастрит сочетался с энтеро-гастральным рефлюксом, наличие которого расценивали присутствием желчи натощак в КЖ (28 чел., 23,93±3,94%) или забрасыванием ее через ГЭА в КЖ во время исследования (9 чел., 7,69±0,02%). Признаки энте-рогастрального рефлюкса статистически достоверно чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА (на 28,21%,р<0,001), чем у больных ПЯ ТК.

Явления анастомозита отмечены у 107 человек (91,45±0,01%), что проявлялось отеком и его гиперемией, наличием эрозий (43 чел., 36,75±4,46%). Признаки активного воспалительного процесса в области ГЭА на 34,5% (р<0,001) чаще наблюдались у больных ПЯ ГЭА. Неизмененным ГЭА был только лишь у 10 человек (8,55±0,02%), что встречалось только в группе больных ПЯ ТК.

У36 человек (30,77±4,27%) в области ГЭА были обнаружены лигатуры, причем у 33 из них (91,67±0,27%) лигатурный анастомозит сочетался с ПЯ ГЭА и у более половины

больных (21 чел., 58,33±8,21%) с наличием эрозий в области ГЭА.

Явления еюнита обнаружены у 57 человек (48,72±4,62%), который проявлялся гиперемией, отеком и реже эрозированием (18 чел., 15,38±0,03%). Это было характерно для всех больных ПЯ ТК, в то время как у 72,29±4,91% (бОчел.) ПЯ ГЭА отводящая петля была не изменена.

Среди обследованных больных у 5 пациентов выявлено сочетание ПЯ ГЭА и ПЯ ТК. Для этой группы больных было характерно наличие активного воспалительного процесса в области КЖ, ГЭА и отводящей петли ГЭА. При этом у 3 из 5 пациентов выявлены эрозии в области КЖ и ГЭА, а у 4 - эрозирование в области отводящей петли ГЭА. У 2 больных зарегистрированы признаки энтерогастрального рефлюкса.

При оценке размеров КЖ обнаружено, что у более чем 1\2 больных размеры КЖ соответствовали 1\3 его части, у 1\3 больных КЖ соответствовала 1\4 и значительно реже наблюдалась объемная культя (18 чел., 15,38±0,03%), соответствующая 1\2 части желудка.

Статистически достоверно чаще культя больших размеров выявлялась у больных ПЯ ТК (на 38,81%, Р<0,001), культя средних размеров обнаруживалась у больных ПЯ ГЭА и ТК с одинаковой частотой, а малых размеров была выявлена только у больных ПЯ ГЭА.

3.2. Результаты гистологического исследования слизистой оболочки культи желудка

При ФЭГС производилась щипковая биопсия из краев ПЯ (4 кусочка), со слизистой оболочки КЖ, ГЭА в местах с наиболее выраженными воспалительными изменениями для определения характера и глубины воспалительно-дистрофического процесса, наличия структурной перестройки СОКЖ, степени обсеменения HP. Биоптаты окрашивались ге- матоксилин-эозином, после чего проводилось их гистологическое окрашивание по Гимзе по стандартному протоколу. Наличие микроорганизмов HP в СОКЖ оценивали полуколичественно: отсутствие бактерий - О баллов; до 20 микробных тел в поле зрения (слабая обсемененность) - 1 балл; от 21 до 50 микробных тел в поле зрения (умеренная обсемененность) - 2 балла; свыше 50 микробных тел в поле зрения (выраженная обсемененность) - 3 балла [Л.М.Асанина, 1999].

Гистологическое исследование СОКЖ было проведено 105 (87,5± 0,09%) больным ПЯ ГЭА и ТК. В качестве группы сравнения были взяты показатели гистологих исследований СОКЖ 30 больных, ранее перенесших РЖ типа Бильрот-2, но без клинических проявлений болезней оперированного желудка (Таблица 16).

Таблица 16

Морфологические изменения СОКЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК

Примечание: *- отмечена статистически достоверная разница, *-Р<0,001, **-Р<0,01,

***Р<0,05. Процентные показатели рассчитаны в таблице в зависимости от количества каждой группы.

При гистологическом исследовании биоптатов СОКЖ у всех больных выявлен хронический гастрит. Более чем у половины больных ПЯ ГЭА и ТК (56 чел., 53,33±0,48%) обнаружен хронический поверхностный гастрит КЖ, который у 44,76±4,85% (47чел.) был активным и у 8,57±0,03% (9чел.) - неактивным. Неактивный гастрит чаще встречался у больных ПЯ ТК (6 чел.).

У14,13±0,03% (14 чел.) хронический гастрит сопровождался эрозивными изменениями,

у15,24±0,04% (16 чел.) выявлен атрофический гастрит, у 11,43±0,043 (12 чел.) - гипертрофический гастрит. Наименьшую частоту имели формы хронического гиперпластического (4 чел., 3,81±0,02%) и атрофически-гиперпластического (3 чел., 2,86±0,02%) гастрита.

Более чем у половины больных ПЯ ГЭА и ТК (63 чел., 60,0±4,78%) выявлена глубокая структурная перестройка СОКЖ в виде кишечной метаплазии, которая характеризовалась его тонкокишечной трансформацией. Частота встречаемости кишечной метаплазии у больных ПЯ ГЭА и ТК была одинаковой.

Убольшинства больных ПЯ ГЭА и ТК (81 чел., 77,14±4,09%) обнаружено различной степени обсеменение HP. Преимущественно встречалось обсеменение 2 степени (51 чел., 62,96±5,37%), у 28,39±5,01% (23чел.) выявлено обсеменение 1 степени и у 7 человек (8,64±0,04%) - 3 степени. Статистически достоверной разницы частоты выявляемости HP у больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК обнаружено не было.

Сравнительная оценка результатов гистологического исследования СОКЖ больных ПЯ ГЭА и ТК и больных групп сравнения свидетельствуют о том, что у больных ПЯ ГЭА и ТК значительно чаще (на 31,43%, Р <0,001) встречались формы хронического активного поверхностного гастрита, в то время как в группе сравнения более чем у половины больных (21 чел., 70,0±8,37%) хронический гастрит был неактивным. Кроме этого глубокая перестройка СОКЖ по типу кишечной метаплазии в группе сравнения выявлялась на 50% реже (Р<0,05), чем в группе больных ПЯ ГЭА и ТК.

Статистически достоверно у больных ПЯ ГЭА и ТК чаще определялось наличие HP на 60,47% (Р<0,001), чем в группе сравнения. Обсе-менённость у больных после РЖ без постгастрорезекционных синдромов (группа сравнения №2) преимущественно была 1 степени (5 чел., 83,33±1,52%), и лишь у 1 из них (16,67±0,68%) выявлено обсеменение 2степени, в то время как у больных ПЯ ГЭА и ТК преобладало обсеменение HP 2 степени.

3.3. Результаты рентгенологического исследования пищевода, культи желудка и тощей кишки

Рентгенологическое исследование проведено 112 (93,33±0,08%) больным ПЯ ГЭА и ТК. У 71,43±4,27% (80чел.) больных выявлен симптом «ниши» - прямой рентгенологический признак язвы. Почти у 1/3 больных ПЯ ГЭА и ТК язвенный дефект рентгенологически не определялся.

Более чем у 1/2 больных язвенная ниша определялась в области ГЭА, значительно реже - в области отводящей петли ГЭА (17 чел., 15,18±0,03%) и незначительное количество пациентов (4 чел., 3,57±0,02%) имели сочетание язв в области ГЭА и отводящей петли соустья (Таблица 17).

У большинства больных выявлялся один язвенный дефект, значительно реже - два. Эти

соотношения были одинаковыми как для больных ПЯ ГЭА, так и для больных ПЯ ТК.

Таблица 17

Локализация язвенной ниши у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным рентгенологического исследования

Чаще всего в области ГЭА пептические язвы локализовались на его заднелатеральной стенке (52 чел., 82,54±0,14%), довольно редко на передней стенке соустья (11 чел., 17,46±0,07%) и в области верхнего края ГЭА (6 чел., 9,52±0,05%).

Наиболее частой локализацией язвенной нишы в области отводящей петли ГЭА также была ее задняя стенка (14 чел., 66,67± 10,29%), второй по частоте встречаемости была - передняя стенка (9 чел., 42,86± 10,79%) (Таблица 18).

Таблица 18

Локализация и размеры язвенного дефекта у больных ПЯ ГЭА и ТК по данным рентгенологического исследования

Примечание: процентные показатели в таблице высчитаны от количества больных каждой группы.

Статистически достоверной разницы размеров язв в области ГЭА и ТК обнаружено не было.

Кроме язвенной ниши у больных ПЯ ГЭА и ТК также были выявлены и другие функциональные и структурные изменения КЖ, ГЭА, отводящей петли соустья (Таблица

19).

Процентные показатели высчитаны от количества больных каждой группы.

У 23 больных (20,54±3,82%) ПЯ ГЭА и отводящей петли ГЭА отмечен косвенный рентгенологический признак НЗФК - рефлюкс эзофагит. Хотя прямой рентгенологический признак гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (гастроэзофагеальный рефлюкс) был отмечен только у 14 пациентов (12,5±0,03%). Наличие ГПОД не было выявлено ни у одного из обследованных больных.

Моторные расстройства КЖ зарегистрированы у 44 больных (39,29±4,61%) ПЯ ГЭА и ТК. Менее чем у 1\3 всех обследованных пациентов была отмечена умеренная гипотония КЖ

(26 чел., 23,21±3,99%), которая проявлялась снижением тонуса, перистальтической активности и амплитуды перистальтических сокращений КЖ. Это было характерно только для больных ПЯ ГЭА. Кроме этого у 30,38±5,17% (24чел.) боль-< ных ПЯ ГЭА также отмечалось замедление эвакуации контрастного вещества в отводящую петлю ГЭА.

В группе больных ПЯ ТК более чем у половины больных (18 чел., 64,29±9,05%) регистрировалось усиление моторной активности со стороны КЖ, что сопровождалось ускоренной эвакуацией контрастного вещества. Ускоренная эвакуация из КЖ также была выявлена у 2 больных с сочетанием ПЯ ГЭА и ТК.

При сравнительном анализе показателей больных ПЯ ГЭА, ПЯ ТК и пациентов после РЖ без постгастрорезекционных синдромов отмечено статистически достоверное увеличение частоты встречаемости своевременной эвакуации из КЖ в группе больных после РЖ без признаков болезней оперированного желудка на 20,38% больше, чем у больных ПЯ ГЭА и на 54,29% больше по сравнению с больными ПЯ ТК. Статистически достоверной разницы этих же показателей между больными ПЯ ГЭА и ПЯ ТК выявлено не было. В тоже время в группе больных ПЯ ТК на 60,96% чаще регистрировалась ускоренная эвакуация из КЖ, по сравнению с показателями пациентов после резекции, но без постгастрорезекционных синдромов.

Деформация начального отдела отводящей петли ГЭА вероятно за счет спаечного процесса отмечена у 45,54±4,71% (51чел.), это не оказывало препятствий для эвакуации контрастного вещества.

Гипертрофия складок СОКЖ была выявлена у 16,96±0,04% (19чел.) больных, что чаще встречалось в группе больных ПЯ ТК (на 38,84%, Р<0,001), по сравнению с больными ПЯ ГЭА.

Признаки энтерогастральногорефлюксанаблюдалисьу20,54±3,82% больных ПЯ ГЭА и ТК. Статистически достоверной разницы частоты встречаемости энтерогастрального рефлюкса в группах больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК отмечено не было.

Таблица 19

Рентгенологические изменения культи желудка и отводящей петли ГЭА у больных пептическои язвой ГЭА и ТК

Примечание: * - отмечена статистически достоверная разница, * - Р<0,001, ** - P<0,01, *** - P<0,05.

3.4. Результаты исследования кислотовыделительной функции культи желудка

Кислотовыделительная функция КЖ была изучена у 105 (87,5±3,02%) больных ПЯ ГЭА и ТК. Эти показатели сравнивались с показателями больных, у которых отсутствовали заболевания желудка и ДПК (группа сравнения №1), с показателями больных после РЖ но Бильрот-2 без признаков болезней оперированного желудка (группа сравнения №2) и с показателями больных язвой ДПК до операции (группа сравнения №3) (Таблица 20).

Таблица 20

Показатели кислотовыделительной функции культи желудка у больных ПЯ ГЭА и ТК до консервативной терапии и оперативных вмешательств

Примечание: *- отмечена статистически достоверная разница, * - Р < 0,001, **- Р < 0,01, ***.- Р < 0,05.

При сравнительном анализе показателей кислотопродуцирующей функции КЖ больных ПЯ ГЭА и ПЯ ТК статистически достоверной разницы обнаружено не было, поэтому показатели этих больных были объединены.

Объем желудочного сока в тощаковой порции у больных ПЯ ГЭА и ТК статистически достоверно (р<0,001) был выше на 30,44%, чем у больных после РЖ без постгастрорезекционных синдромов, но ниже по сравнению с пациентами со здоровым желудком на 25,43% и больных язвой ДПК на 41,78%.

Дебит час НС1 в тощаковой порции у больных ПЯ ГЭА и ТК значительно был выше