3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

доли активно делящихся клеток). Кинетику роста большинства солидных опухолей человека описывает модель Гомперца, согласно которой ростовая фракция уменьшается по мере увеличения массы опухоли, а рост опухоли постепенно замедляется. Размеры ростовой фракции у крупной опухоли могут оказаться очень маленькими. Поскольку большинство противоопухолевых препаратов действует только на делящиеся клетки, то есть на ростовую фракцию, эффективность химиотерапии в этом случае будет невелика. Мелкие метастазы, не выявляемые клинически, характеризуются большой ростовой фракцией и обычно весьма чувствительны к химиотерапии. Таким образом, общая ответная реакция на химиотерапию определяется размерами солидной опухоли и суммарным содержанием опухолевых клеток в организме.

В. Резистентность к химиотерапии. Резистентность к лекарственным средствам может возникнуть спонтанно в результате мутаций опухолевых клеток, на частоту которых противоопухолевые препараты не влияют. Вероятность появления клона резистентных клеток возрастает по мере увеличения массы опухоли и не зависит от кинетики ее роста (гипотеза Голди—Колдмена). Механизмы лекарственной резистентности включают: нарушение транспорта препарата внутрь клеток, нарушение образования активного метаболита, структурную перестройку фермента-мишени, перестройку механизмов репарации, усиленную инактивацию препарата и ускорение его выведения из опухолевых клеток. Показано, что под действием противоопухолевых препаратов происходит амплификация генов, кодирующих ферменты-мишени (в опухолевых клетках обнаруживают двойные микрохромосомы или равномерно окрашиваемые участки хромосом). Полирезистентность — устойчивость ко многим препаратам — может возникнуть спонтанно или в ходе лечения каким-либо одним препаратом. Полирезистентность объясняется появлением у опухолевых клеток механизма защиты от любых чужеродных токсических веществ. Один из таких механизмов — усиленный синтез мембранного белка P-гликопротеида, который обеспечивает активное выведение цитостатиков из клеток.

Г. Назначение химиотерапии

1. Полихимиотерапия. Как правило, для лечения чувствительных к химиотерапии опухолей назначают комбинацию противоопухолевых препаратов. Это позволяет усилить цитотоксический эффект (увеличить процент гибнущих опухолевых клеток) и предотвратить появление клонов резистентных клеток. Принципы подбора препаратов для полихимиотерапии:

а. Каждый препарат в отдельности должен быть активен в отношении данной опухоли.

б. Препараты должны иметь различные механизмы действия и различные профили токсичности.

в. Каждый препарат назначают в оптимальной дозе и по оптимальной схеме.

г. Интервалы между циклами полихимиотерапии подбирают в зависимости от токсичности препаратов для здоровых тканей.

2. Адъювантная химиотерапия — важнейший компонент комплексного лечения злокачественных новообразований. Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов) для ликвидации возможных, но не проявляющихся клинически метастазов. Итак, цель адъювантной химиотерапии — разрушить отдаленные мелкие метастазы и, таким образом, предотвратить рецидивы, существенно продлить жизнь больному или добиться полного излечения. Основной критерий для назначения адъювантной терапии — риск рецидива заболевания после устранения первичной опухоли. Принимая решение, следует оценить тяжесть побочных эффектов химиотерапии и соотнести ее с риском рецидивов.

3.Неоадъювантная химиотерапия. Химиотерапия, назначаемая до хирургического лечения или облучения опухоли, получила название неоадъювантной. Ее цель — обеспечить операбельность опухоли и повысить эффективность лечения. Чем меньше клонов резистентных клеток, тем больше вероятность перевести заболевание в более низкую стадию и тем эффективнее неоадъювантная терапия.

4.Интенсивность дозы — это количество лекарственного препарата, вводимое за единицу времени на единицу площади поверхности тела. Интенсивность дозы выражают в мг/м2/нед. Зависимость между интенсивностью дозы и эффективностью лечения установлена для различных злокачественных опухолей, включая рак молочной железы, толстой кишки и яичников. Увеличение интенсивности дозы может улучшить результаты моно- и полихимиотерапии. Уменьшение интенсивности дозы, произвольное или во избежание побочных эффектов, может привести к снижению эффективности лечения. Применение факторов роста колоний гранулоцитов или гранулоцитов и макрофагов, а также аутотрансплантация костного мозга позволяют повысить интенсивность дозы или общие дозы противоопухолевых препаратов.

5.Оценка эффективности химиотерапии. Частота полных ремиссий — основной показатель эффективности химиотерапии. Частота частичных ремиссий (уменьшение размеров опухоли на 50% и более) — менее важный показатель. Продолжительность безрецидивного периода отражает качество ремиссии и используется как самостоятельный показатель при анализе эффективности различных схем химиотерапии.

Д. Побочные эффекты. При выборе и назначении противоопухолевых препаратов учитывают их токсичность. Препарат может оказать токсическое действие на одну или несколько систем органов. Ниже приведены самые распространенные побочные эффекты:

1. Токсическое поражение костного мозга — угнетение кроветворения — вызывают практически все противоопухолевые препараты. Может потребоваться изменение дозы или схемы введения. Возможные клинические проявления:

а. Анемия — обычно легкая, при длительном лечении может быть тяжелой.

б. Лейкопения — один из самых частых и тяжелых побочных эффектов. Если содержание гранулоцитов падает ниже 500 мкл–1, резко возрастает риск инфекционных осложнений. Лихорадка на фоне лейкопении — неотложное состояние. Срочно проводят посев крови и отделяемого из всех возможных очагов инфекции; назначают антибиотики широкого спектра действия.

в. Тромбоцитопения — тяжелый, но редкий побочный эффект. Риск угрожающих жизни кровотечений особенно высок при содержании тромбоцитов ниже 20 000 мкл–1. До начала химиотерапии всем больным обязательно определяют количество тромбоцитов.

2.Токсическое поражение ЖКТ вызывают очень многие противоопухолевые препараты. Тошнота и рвота обычно появляются через 2—8 ч и продолжаются 12—48 ч. Тяжесть этих проявлений зависит от препарата, дозы и индивидуальных особенностей больного. Для облегчения состояния назначают фенотиазины, метоклопрамид, блокаторы серотониновых рецепторов (ондансетрон, гранисетрон), а также, очень осторожно, алкалоиды конопли посевной (дронабинол, набилон).

3.Токсическое поражение кожи и слизистых иногда встречается в отсутствие других побочных эффектов. Чаще всего это — стоматит. Алопеция может возникнуть при лечении любым препаратом, но некоторые средства вызывают ее почти всегда. Другие проявления: сухость кожи, сыпь, гиперпигментация, изменения ногтей.

4.Токсическое действие на сердце обычно оказывают антрациклины (доксорубицин и др.). Из всех осложнений, вызываемых антрациклинами, два заслуживают особого внимания. Первое — дилатационная кардиомиопатия, которая развивается по мере увеличения общей дозы препарата. Кардиомиопатия приводит к сердечной недостаточности и практически не поддается лечению. Сердечная недостаточность возникает у 1—10% больных, получивших доксорубицин в общей дозе 550 мг/м2. Измерение фракции выброса левого желудочка с помощью изотопной вентрикулографии или биопсия миокарда (перед началом и в ходе лечения) позволяют своевременно выявить токсическое поражение миокарда, не проявляющееся клинически. При необходимости лечение доксорубицином прекращают.

Второе осложнение — перикардит-миокардит, который развивается через несколько часов или суток после введения доксорубицина и проявляется нарушениями ритма и проводимости сердца либо сердечной недостаточностью. Возможны наджелудочковые тахиаритмии, АВблокада, желудочковая тахикардия, смерть.

5.Токсическое поражение легких — нечастый, но опасный побочный эффект. Чаще всего возникает при лечении блеомицином, но может встретиться при назначении бусульфана, циклофосфамида, хлорамбуцила, производных нитрозомочевины (ломустина, кармустина) и митомицина. Патологический процесс — фиброзирующий альвеолит — начинается незаметно, с неспецифических симптомов. Тщательное наблюдение за больным и ранняя отмена препарата позволяют предупредить переход заболевания в пневмосклероз. В противном случае возможен летальный исход.

6.Токсическое поражение почек чаще всего встречается при лечении цисплатином и высокими дозами метотрексата. В целях профилактики эти препараты вводят на фоне интенсивной инфузионной терапии и никогда не сочетают с другими нефротоксичными средствами.

Е. Регионарная химиотерапия. Цель — создать высокую концентрацию препарата в опухоли и одновременно избежать токсического действия на здоровые ткани. При саркомах, меланоме, метастатических опухолях печени, опухолях головного мозга, ротоглотки и носоглотки прибегают к перфузии органа или конечности раствором противоопухолевого препарата через артериальный катетер. Для лечения местных и регионарных рецидивов меланомы перфузируют конечность горячим раствором противоопухолевого препарата (сочетание гипертермии с химиотерапией). При появлении опухолевых выпотов в плевральную полость или в полость перикарда, а также для лечения карциноматоза брюшины (обычно при раке яичников) используют внутриполостное введение препаратов. При злокачественных опухолях ЦНС препараты вводят в позвоночный канал.

Ж. Вспомогательные средства. Препараты факторов роста колоний гранулоцитов (филграстим) и гранулоцитов и макрофагов (сарграмостим, молграмостим) стимулируют пролиферацию и дифференцировку кроветворных стволовых клеток. Эти препараты уменьшают тяжесть и продолжительность нейтропении, снижают частоту инфекционных осложнений, ускоряют восстановление костного мозга после аутотрансплантации. Препараты эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) используют для лечения тяжелой анемии; они снижают потребность в переливании крови. Другие цитокины (включая интерлейкин-3, интерлейкин-6, PIXY-321 — рекомбинантный белок, содержащий последовательности интерлейкина-3 и фактора роста колоний гранулоцитов и макрофагов) стимулируют кроветворение и уменьшают тяжесть тромбоцитопении; в настоящее время они проходят клинические испытания. Фолинат кальция усиливает цитотоксическое действие фторурацила; поэтому эти препараты назначают совместно. При лечении высокими дозами метотрексата для «защиты» здоровых тканей тоже назначают фолинат кальция.

З. Экспериментальные методы лечения

1.Иммунизация. У больных раком толстой кишки и меланомой изучали эффективность активной специфической иммунизации. По предварительным данным, иммунизация аллогенной вакциной, содержащей меланомные клетки, позволяет увеличить продолжительность жизни при диссеминированной меланоме.

2.Цитокины. В последние годы ведутся интенсивные клинические испытания иммуномодуляторов — препаратов, изменяющих биологическую реакцию организма на опухоль. К этой группе относятся многочисленные цитокины. Препараты интерлейкина-2 (алдезлейкин, целмолейкин) разрешены FDA для лечения диссеминированного почечноклеточного рака, несмотря на значительную токсичность. Частота ремиссий в среднем составляет 15%, у некоторых больных удается достичь длительной полной ремиссии. Интерлейкин-2 настолько же эффективен в лечении диссеминированной меланомы. В настоящее время ведутся сравнительные исследования монотерапии интерлейкином-2 и его комбинации с инфильтрирующими опухоль лимфоцитами (аутологичными клетками, выделенными из биопсийного материала и размноженными в культуре). Идут клинические испытания интерферонов альфа и бета у больных с различными солидными опухолями, включая меланому, рак толстой кишки и немелкоклеточный рак легкого. Интерфероны применяют самостоятельно либо в сочетании с обычными противоопухолевыми препаратами или лучевой терапией. Фактор некроза опухолей при системном введении оказывает очень сильное токсическое действие. Однако предварительные данные по применению этого препарата вместе с мелфаланом и интерфероном гамма для перфузии конечности при меланоме и саркоме оказались весьма обнадеживающими. Сейчас разрабатываются схемы применения фактора некроза опухолей для лечения рака легкого, рака печени, опухолей конечностей (сарком и меланомы), то есть для тех ситуаций, когда опухоль локализована и существует возможность провести регионарную перфузию. Другие цитокины, обладающие цитотоксической активностью (например, интерлейкин-1 и интерлейкин-6), предложенные для лечения злокачественных новообразований, находятся в стадии доклинических или начала клинических испытаний.

3.Моноклональные антитела используют для выявления опухолевых антигенов, например большого T-антигена (TAG) вируса SV40. Меченные 111In мышиные моноклональные анти- TAG-72-антитела рекомендованы FDA для выявления внепеченочных метастазов рака толстой и прямой кишки и рака яичников. Разрабатываются методы визуализации солидных опухолей и гемобластозов с помощью антител к другим опухолевым антигенам. Для повышения чувствительности этих методов применяют интерфероны, усиливающие экспрессию опухолевых антигенов. Полагают, что моноклональные антитела, конъюгированные с мощным токсином, противоопухолевым препаратом или радиоактивным изотопом, в будущем станут эффективным средством терапии солидных опухолей, доставляя лекарственные средства непосредственно к опухолевым клеткам.

4.Генная инженерия. В настоящее время ведется поиск генно-инженерных подходов к лечению злокачественных опухолей. Например, перенос генов, кодирующих цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-2), в опухолевые клетки позволяет повысить противоопухолевый иммунитет. Введение гена, кодирующего фактор некроза опухолей, в инфильтрирующие опухоль лимфоциты приводит к увеличению концентрации этого цитокина в опухоли без системного токсического эффекта. Введение генов химерных противоопухолевых антител в T- лимфоциты помогает добиться направленной цитотоксической активности. Есть надежда, что с помощью переноса нормальных генов в опухолевые клетки удастся скорректировать генетические нарушения, ответственные за бесконтрольный рост опухоли.

Литература

1.Beahrs, O. H., et al. (eds.). Manual for Staging of Cancer (4th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1992.

2.DeVita, V. T. Jr., Hellman, S., and Rosenberg, S. A. (eds.). Cancer: Principles and Practice of Oncology (4th ed.). Philadelphia: Lippincott, 1993.

3.Dorr, R. T., and Von Hoff, D. D. (eds.). Cancer Chemotherapy Handbook (2nd ed.). Norwalk, Conn.: Appleton & Lange, 1994.

4.Rubin, P., McDonald, S., and Qazi, R. (eds.). Clinical Oncology: A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students. Philadelphia: Saunders, 1993.

Глава 22. Хирургическая инфекция

Д. Уиттман

I. Общие сведения

А. Классификация. Понятие «хирургическая инфекция» включает заболевания инфекционной природы, которые лечат хирургическими методами, и раневые инфекции, обусловленные внедрением патогенных микроорганизмов в рану, полученную при травме или операции. Различают первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно, и вторичные, развивающиеся после травм и операций.

Б. Повреждение, воспаление, инфекция

1.Некроз тканей — характерный признак всех хирургических инфекций. При вторичной хирургической инфекции некроз тканей развивается в основном под действием механических или физических факторов, а при первичной — в результате разрушения тканей бактериальными ферментами.

2.Воспаление — это ответная реакция организма на действие патогенных микроорганизмов, развивающаяся в определенной последовательности. Сначала в ответ на повреждение ткани возникает местная воспалительная реакция. Если макрофаги не способны фагоцитировать все погибшие клетки, остается некротизированная ткань, которая служит превосходной средой для бактерий. В свою очередь, бактерии выделяют токсины, которые разрушают неповрежденные ткани. На этом этапе появляются классические признаки воспаления: отек, гиперемия, повышение температуры и боль (tumor, rubor, calor, dolor). Нарастающая воспалительная реакция стремится остановить распространение инфекции, локализовать и подавить ее. Если это удается, некротизированная ткань и микроорганизмы разрушаются, а инфильтрат рассасывается.

3.Медиаторы воспаления. Воспаление представляет собой сложный патофизиологический процесс, в котором участвует множество биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Инициаторами воспалительной реакции, по-видимому, служат присутствующие в крови гуморальные факторы: компоненты свертывающей, противосвертывающей, калликреин-кининовой систем и комплемента, цитокины, эйкозаноиды и др. Эти чрезвычайно мощные и взаимодействующие между собой факторы обеспечивают:

а. Увеличение кровотока и проницаемости сосудов.

б. Активацию и вовлечение в воспалительную реакцию нейтрофилов и макрофагов — клеток, фагоцитирующих микробов и остатки отмирающих тканей.

в. Синтез и секрецию дополнительных медиаторов воспаления.

4. Развитие инфекции. Клетки и гуморальные факторы, участвующие в воспалительной реакции, уничтожают патогенных микробов. Выраженность воспаления и его результат зависят от степени повреждения тканей, количества и вирулентности проникших в рану микроорганизмов, а также от защитных сил организма. Возможны следующие клинические проявления инфекции:

а. Воспалительная инфильтрация.

б. Абсцесс.

в. Сепсис.

5.Абсцесс. Если степень повреждения тканей, количество и вирулентность проникших в рану микроорганизмов настолько велики, что организм не в состоянии локализовать и подавить инфекцию в самом начале, развивается абсцесс. Экссудация фибриногена, начинающаяся на ранней стадии воспаления, приводит к формированию вокруг очага инфекции пиогенной оболочки. Погибающие фагоциты и микробы выделяют ферменты, которые расплавляют содержимое полости абсцесса. Под действием осмотических сил в полость поступает вода, и давление в ней увеличивается. Кислород и питательные вещества почти не проникают через пиогенную оболочку, что способствует анаэробному гликолизу. В результате в полости абсцесса формируется идеальная для анаэробных бактерий среда с высоким давлением, низким pH и низким содержанием кислорода. Антибиотики с трудом проникают через пиогенную оболочку; кроме того, в кислой среде снижена антимикробная активность аминогликозидов. Сформировавшийся абсцесс, если он не вскрывается самопроизвольно, требует хирургического лечения.

6.Эмпиема — это абсцесс, возникающий в полости тела или полом органе (эмпиема плевры, эмпиема желчного пузыря и т. д.).

7.При самопроизвольном или хирургическом вскрытии абсцесса и эмпиемы образуется свищ — канал, соединяющий полость абсцесса с внешней средой.

8.Свищ может сформироваться после двустороннего прорыва абсцесса или эмпиемы. В этом случае свищ представляет собой патологический канал между двумя эпителизированными анатомическими структурами (например, бронхиальный, параректальный, пищеводнотрахеальный свищи).

9.Сепсис. Если организм не способен локализовать и подавить инфекцию в первичном очаге, микроорганизмы проникают в кровоток и возникает бактериемия. В кровеносном русле бактерии размножаются и продуцируют токсины, обусловливая развитие сепсиса. Бактериальные экзо- и эндотоксины нарушают функции многих органов. Стремительный выброс эндотоксина приводит к септическому шоку. Если содержание эндотоксина достигает

1мкг/кг веса, шок может оказаться необратимым и в течение 2 ч привести к смерти. Диагноз сепсиса ставят, если имеются как минимум два признака из четырех:

а. Тахипноэ: частота дыхания > 20 мин–1 или paCO2 < 32 мм рт. ст.

б. Тахикардия: ЧСС > 90 мин–1.

в. Температура тела выше 38°C или ниже 36°C.

г. Лейкоцитоз или лейкопения (> 12 000 мкл–1 или < 4000 мкл–1) либо более 10% незрелых форм лейкоцитов.

10.РДСВ и полиорганная недостаточность. Травма, шок, бактериемия, выброс эндотоксина и распад тканей вызывают общую воспалительную реакцию, которая может привести к сепсису, РДСВ (шоковое легкое) и полиорганной недостаточности. Полиорганная недостаточность, как правило, развивается поэтапно, что обусловлено различными энергетическими потребностями клеток. Поскольку при сепсисе снижается синтез АТФ, ткани и органы, нуждающиеся в повышенном количестве энергии, погибают в первую очередь. Диагностические критерии полиорганной недостаточности представлены в табл. 22.1.

11.Клиническая картина сепсиса и полиорганной недостаточности иногда развивается в отсутствие активного очага инфекции. При посеве крови удается обнаружить лишь условнопатогенных микроорганизмов (например, полирезистентных коагулазаотрицательных стафилококков, энтерококков или Pseudomonas spp.), да и то не всегда. Для обозначения этого состояния в последние годы предложен ряд терминов — «синдром системной воспалительной

реакции», «синдром срыва аутотолерантности», «третичный перитонит». По современным представлениям, ведущую роль в патогенезе полиорганной недостаточности играет не сам патологический стимул (бактериемия, ожог, травма, ишемия, гипоксия, аутоиммунное поражение и т. п.), а реакция организма на этот стимул (безудержная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, а также противовоспалительных гормонов). Определенная роль отводится микрофлоре кишечника, проникающей через пораженную слизистую ЖКТ в системный кровоток. Механизмы, запускающие и останавливающие воспалительную реакцию, выходят из-под контроля. Эффективного лечения не существует.

II. Принципы лечения. Течение хирургической инфекции определяют три фактора: степень повреждения тканей; число, разнообразие и вирулентность патогенных микроорганизмов; защитные силы организма.

А. Бережное отношение к тканям. Реагируя на повреждение и на инфекцию, организм использует одни и те же защитные механизмы. Поэтому чем меньше травма, тем выше сопротивляемость инфекции. Повреждение тканей во время хирургического вмешательства должно быть минимальным.

Б. Важную роль играет хирургическая обработка ран: при удалении некротизированных тканей облегчается доступ фагоцитов к микроорганизмам. Широкое иссечение ушибленных и рваных ран позволяет избавиться от нежизнеспособных тканей, служащих средой для микроорганизмов.

В. Фактор времени: правило «восьми часов». Любая рана в нестерильных условиях становится инфицированной. Для размножения и синтеза токсинов бактериям нужно некоторое время, поэтому их вирулентные свойства проявляются не сразу. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов проводят в первые 6—8 ч с момента повреждения. Если швы наложены позднее 6—8 ч после ранения, развитие инфекции неизбежно.

Г. Влажное тепло утоляет боль и улучшает крово- и лимфообращение. Согревающие компрессы накладывают на небольшие промежутки времени, что способствует локализации инфекционного процесса. Напротив, при непрерывном тепловом воздействии усиливается отек и создаются условия для суперинфекции.

Д. Иммобилизация повышает сопротивляемость организма. Пораженному органу обеспечивают покой; в противном случае грануляция и реваскуляризация замедляются, возникают кровоизлияния и новые очаги некроза, создающие среду для размножения бактерий. Шинирование и фиксация пораженной конечности в приподнятом положении препятствуют распространению инфекции.

Е. Вскрытие и дренирование показано во всех случаях, когда инфекция развивается в закрытом пространстве. Неглубокие абсцессы обычно вскрывают после появления флюктуации. В сомнительных случаях, а также при глубоких абсцессах проводят диагностическую пункцию. Разрез должен быть достаточно большим и проходить через самый нижний участок абсцесса. Края разреза не должны смыкаться до полной ликвидации инфекции. Полость абсцесса после удаления гноя рыхло заполняют марлевыми тампонами; при глубоких абсцессах устанавливают дренажи, которые при необходимости подсоединяют к отсосу.

Ж. Бактериологическое исследование. Изучение запаха, цвета и консистенции раневого экссудата и биологических жидкостей (отделяемое по дренажам, моча, мокрота и т. д.) может существенно помочь в постановке диагноза. Запах прокисшего вина появляется, если инфекция вызвана Pseudomonas spp.; запах аммиака характерен для инфекций, вызванных

Proteus spp.; зловонные запахи — для анаэробной инфекции (Bacteroides spp., Fusiformis spp., Clostridium spp. и Peptostreptococcus spp.).

1.Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, — самый простой метод диагностики. При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решающим в постановке диагноза.

2.Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диагноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследований. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Образцы, предназначенные для выявления анаэробной микрофлоры, ни в коем случае нельзя замораживать. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам обычно применяют метод диффузии в агаре с использованием дисков, насыщенных антибиотиками. Однако этот метод — качественный, а не количественный; а его результаты зависят от малейших изменений методики и условий культивирования. Оценить МПК и МБК антибиотика позволяет метод последовательных разведений. При тяжелых инфекциях желательно определить МПК и назначить антибиотик выбора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать минимальную подавляющую по крайней мере в 4 раза.

3.Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Биопсия паховых лимфоузлов противопоказана. Образцы отправляют на бактериологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю— Нильсену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологическое исследование.

4.Другие исследования. Кожные пробы (кроме туберкулиновой) малоинформативны. При диагностике грибковых и вирусных инфекций более надежны серологические методы.

З. Антимикробная терапия

1.При неосложненной раневой инфекции антибиотики парентерально не назначают; основной способ лечения — хирургический (вскрытие и дренирование раны). Антибиотики нужны только некоторым категориям больных (например, со сниженным иммунитетом) при подозрении на бактериемию (интоксикация, высокая лихорадка) и при неэффективности хирургического лечения. Однако до назначения антибиотиков нужно провести ревизию раны и убедиться, что нет другого, невыявленного, очага инфекции.

2.Назначение антимикробных препаратов должно быть обоснованным. Антибиотики — всего лишь вспомогательное средство лечения хирургических инфекций. За исключением аминогликозидов и ванкомицина, антибиотики имеют широкий спектр действия и низкую токсичность. Однако они могут препятствовать заживлению раны, подавляя воспалительную реакцию и угнетая иммунитет. Любые дозы антибиотиков способны вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Общие принципы антимикробной терапии подробно изложены в обзоре Р. Кондена и Д. Уиттмана (Condon, Wittmann, 1991). Указания по эмпирическому назначению антибиотиков приведены в табл. 22.2. Рекомендации по лечению отдельных инфекций будут изложены в соответствующих разделах.

3.Псевдомембранозный колит. Большинство антибиотиков могут спровоцировать псевдомембранозный колит, возникающий при бурном размножении Clostridium difficile в просвете толстой кишки. Эта бактерия вырабатывает экзотоксины, которые поражают слизистую кишки и обусловливают появление характерных симптомов колита. При возникновении поноса на фоне антибиотикотерапии отменяют антибиотики. Кал исследуют на наличие нейтрофилов и токсинов Clostridium difficile. Диагностическая ценность эндоскопии сомнительна. Восполняют потери воды и электролитов с помощью инфузионной терапии.

Наркотические антидиарейные средства противопоказаны, поскольку они усугубляют течение колита. Холестирамин (внутрь) эффективен у половины больных. Если улучшение не наступает, в дополнение к холестирамину назначают метронидазол (500 мг внутрь каждые 12 ч) или ванкомицин (150 мг внутрь каждые 6 ч). Лечение продолжают 5—10 сут.

III. Первичные инфекции кожи и мягких тканей, как правило, являются смешанными. Среди возбудителей преобладают анаэробные бактерии, однако их не всегда выявляют из-за трудностей культивирования. Чаще всего при посеве обнаруживают стафилококков. Для небольших ран характерны монобактериальные инфекции.

А. Фолликулит, фурункул, карбункул

1.Самый частый возбудитель — Staphylococcus aureus. У больных, получающих антибиотики, эти заболевания могут быть вызваны грамотрицательными бактериями и грибами рода

Candida.

2.Фолликулит — воспаление волосяного фолликула, фурункул — острое гнойнонекротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.

3.Карбункул — результат слияния нескольких фурункулов с образованием зоны разлитого воспаления мягких тканей, лежащих между кожей и поверхностной фасцией. Карбункулы чаще всего возникают на спине и задней поверхности шеи.

4.Лечение. При фолликулите и фурункулах, как правило, достаточно согревающих компрессов и туалета кожи. Карбункулы обычно вскрывают и дренируют; для подавления стафилококков назначают пенициллины, эритромицин или клиндамицин.

Б. Гидраденит

1.Эта инфекция апокриновых потовых желез чаще встречается у молодых людей.

2.Возбудители — стафилококки или анаэробные бактерии (особенно часто — пептострептококки).

3.Лечение: согревающие компрессы, вскрытие небольших абсцессов и антибиотикотерапия. Если выздоровление не наступает или возникают рецидивы, что бывает довольно часто, показано иссечение всей пораженной ткани вплоть до глубокой фасции с последующей трансплантацией кожи.

В. Болезнь лисьих нор (pyoderma fistulans sinifica)

1.Эта инфекция подкожной клетчатки представляет собой разновидность хронической язвенно-вегетирующей пиодермии. Из углублений кожи формируется множество свищевых ходов, выстланных эпителием, которые тянутся вширь и вглубь вплоть до фасции. Из свищей выделяется гной, содержащий преимущественно анаэробную микрофлору.

2.Придатки кожи — волосяные фолликулы, потовые и сальные железы — при этой болезни никогда не поражаются. Тем не менее часто ошибочно диагностируют гидраденит, эпителиальный копчиковый ход или хронический парапроктит.

3.Болеют только мужчины. Излюбленная локализация — промежность, ягодицы и паховая область.