3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Условиями образования калового завала являются атония кишечника, застой каловых масс, запоры, наличие мегасигмы. В таких случаях каловый завал образуется в толстой кишке и проявляется признаками толстокишеч­ ной непроходимости. Нередко каловые массы скаплива­ ются в прямой кишке [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].

Длительное нахождение каловых масс иногда приво­ дит к образованию каловых камней, которые также могут вызывать обтурацию кишки.

Клиника обтурационной толстокишечной непроходи­ мости при каловом завале развивается, как правило, мед­ ленно. Заболевание возникает на фоне длительных запо­ ров, при неполном опорожнении прямой кишки от каловых масс. Появляются постоянные ноющие боли в животе, которые постепенно становятся схваткообразны­ ми, сопровождаются вздутием живота, частыми позывами на стул. Общее состояние больных долгое время остается удовлетворительным, однако многомесячные запоры, когда основная часть каловых масс задерживается в толстой кишке, приводят к хронической интоксикации, кахексии, анемии.

Очень важное диагностическое значение имеет паль­ цевое исследование прямой кишки. При этом довольно часто обнаруживают расслабление сфинктеров и зияние заднего прохода. В ампуле прямой кишки определяют плотные каловые массы, через которые невозможно прове­ сти палец; они несмещаемы, давление на них вызывает некоторую болезненность. В тех случаях, когда каловый завал расположен в сигмовидной ободочной кишке или еще проксимальнее, прямая кишка свободна от содержи­ мого.

Правильная диагностика у этих больных возможна при применении эндоскопического и рентгенологического исследований. При фиброколоноскопии выявляют плот­ ные оформленные каловые массы, препятствующие даль-

нейшему продвижению инструмента. Слизистая оболочка кишки вблизи каловых масс отечна, не гиперемирована [Белов И. Н., Луцевич Э. В., 1980; Кочнев О. С, 1984}. При обзорной рентгеноскопии можно обнаружить скоп­ ления газа в проксимальных отделах толстой кишки. С помощью бариевой клизмы выявляют дефект наполнения с ровными контурами. В некоторых случаях можно отме­ тить пропитывание каловых масс контрастным веще­ ством [Поташникова С. Б., 1955].

Отдельные каловые камни могут симулировать опухо­ ли толстой кишки со слабо выраженными признаками кишечной непроходимости. Длительные каловые завалы приводят к трофическим изменениям в стенке прокси­ мальных отделов кишки, вплоть до развития разрыва [Greene W., 1969].

Лечение кишечной непроходимости, вызванной кало­ вым завалом или каловыми камнями, должно быть кон­ сервативным. При уверенности в диагнозе ликвидиро­ вать каловые завалы помогают повторные очистительные или сифонные клизмы. При обтурации каловыми массами или камнями прямой кишки иногда приходится удалять их пальцами или использовать для этого крепкую столо­ вую ложку.

При безуспешности консервативного лечения боль­ ных приходится оперировать. Во время операции в дистальных отделах толстой кишки определяют плотные, но сминаемые пальцами каловые массы, выше которых ободочная кишка раздута. В этих случаях надо только убедиться, что ниже калового столба нет опухолево­ го препятствия. Если это отвергается и у больного имеется чистый каловый завал, надо уже во время опе­ рации одновременными действиями со стороны брюш­ ной полости и (другой хирург) со стороны заднего прохода освободить толстую кишку от калового содер­ жимого.

В некоторых случаях непроходимость вызывают кало­ вые камни. До операции их можно принять за опухоль толстой кишки [Ярмощук А. С, 1977; Золин В. П., 1981]. Во время хирургического вмешательства обычно удается отличить каловый камень от опухоли. Хирургическая так­ тика зависит от размеров, плотности и подвижности кало­ вого камня. Вначале надо попытаться размять его пальца­ ми и образовавшуюся массу перевести в прямую кишку. Если камень фиксированный и плотный, то для удаления его приходится делать колостомию или резекцию сегмента толстой кишки [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Каюмов Б. К., 1979; Federmann G. et al., 1986]. По данным В. И. Стручкова (1955), после операций по поводу копростаза леталь­ ность составляла 2,7%, среди неоперированных боль­ ных — 0,1%.

Во всех случаях для предотвращения рецидива непро­ ходимости после операции рекомендуют поддерживать ежедневный мягкий стул с помощью рационального пита­ ния, лечебной гимнастики, растительных слабительных.

Обтурационная непроходимость толстой кишки как осложнение дивертикулита

Среди различных осложнений дивертикулита толстой кишки обтурационная непроходимость составляет 1117% [Нарычев О. А., 1971; Alexander J. et al., 1983; Mendes da Costa P., 1983]. На эту форму непроходимости приходится 9-12% всех случаев обтурации толстой киш­ ки [Perracchia A. et al., 1985].

Причиной непроходимости при дивертикулите тол­ стой кишки является перидивертикулярный инфильтрат, который распространяется на все стенки кишки и сдавли­ вает ее просвет. Этот инфильтрат образуется при перехо-

де воспаления с дивертикула на окружающие ткани или при перфорации дивертикула с развитием микроабсцесса и большого пролиферативного процесса. В развитии обту­ рации важное значение имеет не только механический фактор, но и отек слизистой оболочки, и спастическое со­ кращение стенки кишки.

Клиническая картина непроходимости толстой кишки на фоне дивертикулита развивается постепенно и начина­ ется с симптомов, свидетельствующих о наличии воспали­ тельного очага в брюшной полости. Боли в левой под­ вздошной области, которые вначале могут быть острыми, носят постоянный ноющий характер, сопровождаются сла­ бо выраженными признаками раздражения брюшины (при прикрытой перфорации), повышением температуры, воспалительными изменениями в периферической крови. Постепенно появляются схваткообразные боли, задержка стула и газов, умеренное вздутие живота. На этом фоне в брюшной полости, чаще в левой подвздошной области, начинает прощупываться болезненный малоподвижный инфильтрат.

Правильный диагноз основывается на наличии в анамнезе у больного дивертикулеза толстой кишки, преоб­ ладании в начальной стадии воспалительного компонен­ та заболевания, который позже сменяется симптомами толстокишечной непроходимости. Могут быть и другие варианты клинического течения. Правильный диагноз позволяет установить фиброколоноскопия с биопсией и ирригоскопия, при полной обтурации — эндоскопия. Эти­ ми методами выявляют равномерное сужение просвета толстой кишки с неповрежденной слизистой оболочкой. Выше и ниже суженного места определяются дивертику­ лы. При полной обтурации эндоскоп и бариевую взвесь выше инфильтрата провести не удается. Во всех случаях из суженного места надо брать кусочек ткани на гистоло­ гическое исследование.

ции или на вскрытии механического препятствия в тол­ стой кишке [Roge J., Roge P., 1984; Ritschard Th. et. al., 1985].

Впервые такое заболевание описал Н. Ogilive (1948). Он оперировал 2 больных с признаками непроходимости толстой кишки, на операции не нашел причины для обтурации, но обнаружил «злокачественную инфильтрацию в области ножек диафрагмы и солнечного сплетения», чем и объяснил развитие непроходимости. Подобную клини­ ческую картину наблюдали у больных без злокачествен­ ной инфильтрации, но, как правило, при наличии других заболеваний. J. Schuler et al. (1984) считают, что ложная непроходимость толстой кишки развивается при электро­ литных расстройствах, почечной недостаточности, пневмо­ нии, сепсисе, злокачественном процессе. Е. Schippers и соавт. (1983) сообщили об 11 больных с ложной толсто­ кишечной непроходимостью. В качестве основного пато­ генетического фактора они выдвигают нарушение веге­ тативной иннервации толстой кишки. В мировой литера­ туре приведено описание 355 наблюдений больных с син­ дромом Огилви [De Santis G. et al., 1985].

Локализация пораженного участка в толстой кишке может быть самой различной. L. Norton et al. (1974) на­ блюдали 4 случая поражения правой половины ободоч­ ной кишки. D. Bardsley (1974) считает, что ложная непро­ ходимость развивается в местах, где подвижная кишка становится фиксированной, т. е. в области левого изгиба ободочной кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки.

Клиническая картина при этом заболевании характе­ ризуется многими выраженными симптомами кишечной непроходимости толстой кишки: внезапными схваткооб­ разными болями в животе, задержкой стула и газов, взду­ тием живота, рвотой. При рентгенологическом исследова­ нии обнаруживают растянутые петли толстой кишки,

горизонтальные уровни жидкости, а иногда чаши Клойбера [Addison N.. 1983; De Santis G. et al., 1985]. Хотя при эн­ доскопии и ирригоскопии механических препятствий в толстой кишке не находят, нарастающая клиническая кар­ тина непроходимости заставляет хирургов проводить ин­ тенсивную консервативную терапию, а при безуспешнос­ ти ее переходить к оперативному вмешательству.

Консервативная терапия заключается в стимуля­ ции кишечника, постановке клизм, введении назогастрального зонда, лекарственном лечении. Е. Schippers et al. (1983), Th. Ritschard et al. (1985) считают показанием к операции увеличение диаметра слепой кишки до 12 см. Дальнейшее растяжение слепой кишки грозит ее разры­ вом. Вторым показанием к срочной операции является безуспешное консервативное лечение в течение 72 ч. Ch. Chaimoff и соавт. (1974) из 5 больных оперировали 3, N. Addison (1983) — из 30 больных — 17.

Характер оперативного вмешательства заключается в декомпрессии кишечника или резекции пораженного сег­ мента толстой кишки. Декомпрессию кишечника осуще­ ствляют наложением проксимальной колостомы. L. Norton et al. (1974) у 3 больных выполнили правостороннюю гемиколэктомию. J. Schuler и соавт.. (1984) применили суб­ тотальную колэктомию с наложением илеостомы.

По сборным данным [Vanek M. et al., 1986], консерва­ тивное лечение (назогастральный зонд, голод, очиститель­ ные клизмы, интубация прямой кишки, стимуляция кишеч­ ника) применено у 120 больных. Из них умерли 17. У 125 больных использовали колоноскопическую декомпрес­ сию толстой кишки. Хороший непосредственный эффект получен у 102, однако 13 из них в дальнейшем умерли. Оперированы 179 человек: у 95 выполнена цекостомия, у 34 — илеостомия, у 25 — резекция толстой кишки, у 4 — выведение толстой кишки, у 3 — интубация тонкой киш­ ки. Из оперированных больных умерли 53. По данным

N. Addison (1983), Т. Ritschard et al. (1985), послеопераци­ онная летальность при этом заболевании составляет 4050%.

Непроходимость толстой кишки, вызванная редкими причинами .

Воспалительные опухоли толстой кишки имеют различное происхождение и могут вызывать кишечную непроходимость [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Плисов И. А., 1973].

Мы наблюдали 14 больных с воспалительными опу­ холями различных отделов толстой кишки, у 6 из которых опухоль располагалась в слепой кишке, у 5 — в прямой и

у3 — в сигмовидной ободочной кишке. Клинические признаки непроходимости были у 5 больных, в том числе

уодного с поражением слепой кишки, у 3 — с опухолью прямой кишки и у одного — с опухолью сигмовидной ободочной кишки.

Причину развития воспалительной опухоли не всегда удается установить. Чаще всего инфекция проникает в стенку кишки через поврежденную инородным телом, твердым калом слизистую оболочку или через эрозированную слизистую оболочку при колитах. Развивающее­ ся в дальнейшем продуктивное воспаление, а в более от­ даленные сроки и рубцовые изменения в стенке толстой кишки могут привести к сужению ее просвета.

G. Champault и соавт. (1983) сообщили о 497 боль­ ных с толстокишечной непроходимостью, которая у 37 развилась вследствие воспалительных заболеваний, в ос­ новном сигмоидита. Мы наблюдали 2 больных, которым 3-5 лет назад была наложена сигмостома по поводу опу­ холи ректосигмоидного отдела прямой кишки и сигмовид­ ной ободочной кишки. После операции больные чувство­ вали себя хорошо, и мы их оперировали повторно. Одному

произвели резекцию сигмовидной ободочной кишки вмес­ те с колостомой и наложили анастомоз «конец в конец». Второму выполнили типичную резекцию ректосигмоидного отдела по Гартману с оставлением проксимальной колостомы. В удаленных препаратах у обоих больных об­ наружена почти полная облитерация просвета кишки, при гистологическом исследовании в этом месте выявлена рубцовая ткань.

Трех больных оперировали по поводу рака, хотя гисто­ логического подтверждения этого диагноза не было. Кли­ нически у них была хронически протекающая толстокишечная непроходимость с периодическими обострениями. До и во время операции определялась опухоль, которую макроскопически невозможно было отличить от злокаче­ ственной. Им выполнены чрезбрюшная резекция прямой кишки (2) и правосторонняя гемиколэктомия (1). При ги­ стологическом исследовании удаленных препаратов об­ наружена воспалительная инфильтрация стенки кишки, в одном случае уже с развитием рубцовой ткани.

Воспалительные изменения при неспецифическом яз­ венном колите с образованием больших инфильтратов и отечной полиповидной (псевдополипы) слизистой обо­ лочкой также могут привести к развитию кишечной не­ проходимости [Griiner О. et al., 1978]. При болезни Крона вследствие развития подслизистого фиброза довольно ча­ сто наблюдается стриктура толстой кишки с клинически­ ми проявлениями ее обтурации [Федоров В. Д. и др., 1984].

Из более редких воспалительных опухолей следует отметить эозинофильную гранулему, которая может вы­ звать обтурацию сигмовидной ободочной кишки [Ордина О.М., 1983].

Большинство больных с воспалительными опухоля­ ми толстой кишки и клиническими признаками кишеч­ ной непроходимости должны быть оперированы. Показа-

410 Глава 7

ния к операции расширяются при подозрении на злока­ чественный характер опухоли. Выбор метода хирурги­ ческого вмешательства зависит от общего состояния больного, выраженности кишечной непроходимости и технической возможности выполнить резекцию пора­ женного участка толстой кишки. В сложных случаях надо ограничиваться наложением колостомы или обход­ ного анастомоза.

Туберкулез кишечника протекает в форме рубцовостенозирующего или опухолевого процесса. Из всех от­ делов толстой кишки туберкулезом чаще всего поража­ ется илеоцекальная область. Здесь развивается в основном опухолевая форма туберкулеза, которая и при­ водит к кишечной непроходимости [Юхтин В. И., 1954; Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Graval R. et al., 1974]. М. Vaidya и соавт. (1978) из 102 больных с туберкуле­ зом желудочно-кишечного тракта у 81 наблюдали призна­ ки кишечной непроходимости. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании обычных симптомов кишеч­ ной непроходимости. Особенностью клинического тече­ ния является постепенное нарастание признаков непро­ ходимости, часто у этих больных бывают симптомы низкой тонкокишечной обтурации. Помимо клинических признаков, правильной диагностике помогает наличие ту­ беркулеза в анамнезе или в момент обследования, про­ щупывание неподвижной опухоли в правой подвздошной области, характерные для туберкулеза эндоскопические и рентгенологические данные, а также результат гистоло­ гического исследования биоптата, взятого при колоноскопии.

По данным индийских хирургов, из 102 больных с туберкулезом желудочно-кишечного тракта у 28 было одновременное поражение туберкулезом легких, у 47 в брюшной полости, чаще в правой подвздошной области, прощупывалось опухолевидное образование, у 62 боль­ ных были рентгенологические признаки кишечной не-