3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

и Г. Л. Мирза-Авакян (1969) получили хорошие ре­ зультаты у 44 из них. По методу Диксона—Майера, на задней стенке брюшной полости из брюшины выкраи­ вают П-образный лоскут основанием к боковой стенке. В образовавшийся карман помещают слепую кишку и к ее передней стенке подшивают брюшинный лоскут так, чтобы вся слепая кишка оказалась под брюшиной (рис. 13).

Рис 13. Схема фиксации слепой кишки по Диксону—Майеру.

а— выкраивание лоскута брюшины из боковой стенки живота;

б— подшивание выкроенного лоскута брюшины поверх

слепой кишки.

Дополнительная фиксация слепой кишки или ее бры­ жейки не повышают операционного риска.

По сборной статистике А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), из 282 операций деторсию с фиксацией применяли в 15 (5,32%) случаях. Отмечен один летальный исход (6,66%). По данным зарубежных авторов, из 62 операций при завороте слепой кишки в 22 (35,48%) случаях ис­ пользовали расправление с фиксацией слепой кишки; при

392 Глава 7

этом умерло 5 (22,72%) больных [Rajput V. et al., 1982; Burke J. et al., 1984].

В некоторых случаях расправление заворота дополняют наложением цекостомы. Это делают главным об­ разом для опорожнения раздутой слепой кишки, но при этом происходит также и фиксация ее. По данным зарубежных авторов, из 72 операций при завороте сле­ пой кишки в 22 (30,55%) случаях применена деторсия заворота с цекостомией. При этом отмечено 5 (22,72%) летальных исходов [Cugnenc P. et al., 1982; Rajput V. et al., 1984]. J. Anderson, G. Welch (1986) считают, что при жизнеспособной слепой кишке комбинация цекопексии и трубчатой цекостомии настолько же эффективна в отношении предупреждения рецидивов, как и резекция слепой кишки. Выполнение одной только цекопексии приводит к рецидивам в 20% случаев. Авторы из 49 больных с жизнеспособной слепой кишкой у 14 из них выполнили правостороннюю гемиколэктомию с первич­ ным анастомозом (умерли 3), у 18 — простую цекопексию (умер 1), у 14 — цекопексию и трубчатую цекостомию (умер 1). При обширной гангрене слепой кишки операцией выбора, по мнению авторов, должна быть ре­ зекция нежизнеспособной кишки с формированием илеостомы и дистальной колостомы и только при оча­ говой гангрене можно делать гемиколэктомию с первич­ ным илеотрансверзоанастомозом.

Некоторые хирурги считают целесообразным одно­ временно с расправлением заворота удалять червеобраз­ ный отросток, даже если он не имеет воспалительных изменений. Эта операция выполнена у 35 из 282 боль­ ных [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969]. По нашему мне­ нию, надо чаще ставить показания к аппендэктомии и обязательно ее выполнять перед погружением слепой кишки в забрюшинное пространство.

Радикальной операцией, предотвращающей рецидив заворота, является правосторонняя гемиколэктомия при

жизнеспособной слепой кишке. Эта операция не имеет широкого распространения в связи с возможностью развития несостоятельности анастомоза в послеопераци­ онном периоде, хотя некоторые хирурги выполняют ее часто [Greenlee H. et al., 1974; Cugnenc P. et al., 1982]. Из отечественных авторов только Д. П. Чухриенко (1955) сообщил о 7 случаях резекции илеоцекального угла при жизнеспособной слепой кишке. Правильный выбор показаний к правосторонней гемиколэктомии спо­ собствовал низкой послеоперационной летальности: из 27 больных умер только один [Desoutter P. et al., 1980]. По сообщению J. Schmitt и соавт. (1977), большинство французских хирургов считают правостороннюю гемиколэктомию при жизнеспособной слепой кишке идеаль­ ным методом, а американские авторы чаще применяют цекопексию и цекостомию. Отдаленные результаты пос­ ле резекции правой половины ободочной кишки, как правило, хорошие [Halvorsen J. et. al., 1975].

По нашему мнению, показания к правосторонней ге­ миколэктомии при жизнеспособной слепой кишке долж­ ны быть строго ограниченными. Правая половина обо­ дочной кишки имеет очень важное физиологическое значение, поэтому без особых показаний удалять ее не следует. Эта операция может быть выполнена у больных молодого возраста, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, но длительное время страдающих от болей, иногда схваткообразных, в правой подвздошной области, и если в брюшной полости обнаружены больших раз­ меров слепая и восходящая ободочная кишки, располо­ женные на длинной общей брыжейке.

Таким образом, основным видом операции при заво­ роте следует считать расправление заворота и фиксацию слепой и восходящей ободочной кишок. В очень редких случаях по строгим показаниям может быть выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Эту же операцию нуж-

но применять при нежизнеспособной слепой кишке или при подозрении на некроз ее.

Заворот поперечной ободочной кишки

Это редкий вид заворота, он составляет 1-4% всех заворотов толстой кишки. Большинство хирургов описы­ вают единичные наблюдения. Всего в литературе нам удалось найти сообщения о 30 случаях заворота попереч­ ной ободочной кишки. Среди отечественных хирургов 4 случая на 540 больных описал М. Д. Ковалевич (1960) и один случай на 1385 оперированных по поводу острой кишечной непроходимости — А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969). Из зарубежных авторов R. Kerry и соавт. (1969) наблюдали 12 (3,92%) больных с заворотом поперечной ободочной кишки из 306 с заворотами ободочной кишки.

B. Cudermanna соавт. (1971), Н. Greenlee и соавт. (1974) — по одному.

Заворот поперечной ободочной кишки развивается в тех случаях, когда этот отдел имеет большую длину, а киш­ ка — длинную брыжейку. В некоторых случаях у таких больных наблюдаются подвижные изгибы ободочной кишки, мегадолихосигма. Способствуют развитию заворо­ та наличие сращений, рубцов, диафрагмальной грыжи, куда может проникать кишка, фиксироваться и заворачиваться.

Заворот поперечной ободочной кишки, как правило, сопровождается частичным или полным заворотом же­ лудка.

Клинические проявления этого заболевания хорошо выражены. Резкие внезапные боли в эпигастральной об­ ласти или около пупка, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота — все эти симптомы довольно быс­ тро нарастают. При осмотре живота можно отметить его асимметрию за счет выпячивания в эпигастральной обла-

сти, где прощупывается растянутая плотная кишечная пет­ ля. При рентгенологическом исследовании брюшной по­ лости выявляют большой газовый пузырь с длинным го­ ризонтальным уровнем жидкости. Перед обследованием в желудок надо ввести зонд и удалить его содержимое, что позволит исключить локализацию горизонтального уровня в желудке. Важные сведения можно получить при ирригоскопии, фиброколоноскопии. В обоих случаях при завороте поперечной ободочной кишки выявляют окклю­ зию ее, обычно в области левого изгиба. При неполном завороте эти признаки могут отсутствовать.

Лечение больных с заворотом поперечной ободочной кишки должно быть хирургическим. Только в тех случа­ ях, когда от начала заболевания прошло 2-3 ч, а клиниче­ ское течение носит подострый или хронический характер, следует начинать с консервативных мероприятий: сифон­ ные клизмы, повторные промывания желудка, введение спазмолитических средств. Опытный эндоскопист может попробовать расправить заворот аппаратом.

При клинической картине острого заворота и нара­ стании признаков непроходимости не следует тратить время на консервативное лечение: после предоперацион­ ной подготовки в течение 11/2-2 ч больных следует опе­ рировать.

Операцию производят под общей анестезией через широкую срединную лапаротомию.

После ревизии брюшной полости, расправления заво­ рота следует оценить жизнеспособность поперечной обо­ дочной кишки, а также и желудка, если он участвовал в завороте.

При гангрене кишки или даже подозрении на омерт­ вление надо сделать резекцию поперечной ободочной кишки с выведением обоих или одного проксимального конца кишки в виде колостомы. В этих случаях нельзя заканчивать операцию наложением анастомоза. При

жизнеспособной кишке операция заключается в расправ­ лении заворота, рассечении сращений и укорочении бры­ жейки поперечной ободочной кишки и желудочно-ободоч- ной связки.

После таких операций довольно часто развивается рецидив заворота. J. Anderson и соавт. (1981) применили деторсию заворота с рассечением спаек и колопексией у 4 больных, из них у 3 больных наступил рецидив заворо­ та. В связи с этим следует рекомендовать таким боль­ ным плановую операцию — резекцию поперечной обо­ дочной кишки — в холодном периоде.

P. Knight и соавт. (1981) описали один случай заво­ рота левого изгиба ободочной кишки с вовлечением в процесс дистальной части поперечной ободочной и сигмо­ видной ободочной кишок. Заворот был на 720°. Во время операции произведено расправление заворота и ушивание брыжейки с хорошим непосредственным результатом.

По данным G. Welch, J. Anderson (1985), в литературе описано 20 случаев заворота левого изгиба ободочной кишки.

Из 3 больных, наблюдавшихся авторами, у одного при­ менили резекцию кишки с первичным анастомозом, у вто­ рого — расправление заворота и фиксацию левого изгиба, у третьего — наложение колостомы на первом этапе, а затем — резекцию кишки.

Мы наблюдали одну больную в возрасте 26 лет, кото­ рая поступила в клинику с выраженными признаками острой кишечной непроходимости и в тот же день была оперирована с диагнозом заворота сигмовидной ободоч­ ной кишки. В брюшной полости оказалось большое коли­ чество серозного выпота, резко раздутая толстая кишка занимала всю правую половину и эпигастральную об­ ласть.

При ревизии обнаружен заворот поперечной ободоч­ ной кишки по часовой стрелке на 270°. Кишка была диа­ метром до 25 см. Другие отделы ободочной кишки также

оказались растянутыми, подвижными, имели длинную брыжейку, правый ее изгиб не фиксирован. Заворот рас­ правлен, кишка была жизнеспособной. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Спаечно-рубцовая непроходимость

В настоящее время первое место по частоте других форм кишечной непроходимости занимает спаечная не­ проходимость тонкой кишки. Спаечная непроходимость толстой кишки встречается значительно реже. Т. Е. Гнилорыбов (1955) наблюдал одного больного со спаечной непроходимостью сигмовидной ободочной кишки из 271 оперированного по поводу острой кишечной непроходи­ мости. A. Gerber и соавт. (1962) из 325 случаев непро­ ходимости толстой кишки только в 4 обнаружили спа­ ечную форму. По данным Ю. Д. Торопова (1984), среди 432 больных с острой спаечной непроходимостью у 88,4% из них была непроходимость тонкой кишки, у 8,7% — толстой и у 2,9% — тонкой и толстой кишок.

Спайки, вызывающие непроходимость толстой кишки, могут образоваться после операции на органах брюшной полости, воспалительных заболеваний, травм живота. Спаечная толстокишечная непроходимость может быть странгуляционной и обтурационной. Первая форма раз­ вивается чаще всего в тех случаях, когда подвижные отделы толстой кишки вместе со своей брыжейкой за­ ворачиваются вокруг плотного рубцового тяжа. Этот вид непроходимости отличается от классического заворота толстой кишки, здесь основную роль играет тяж, сдавли­ вающий брыжейку толстой кишки. Чаще спаечный про­ цесс вызывает обтурационную толстокишечную непро­ ходимость. Но и в этих случаях, чтобы вызвать обтурацию толстой кишки, спайки должны быть плотны­ ми, мощными, Рубцовыми. В связи с этим, в отличие от

спаечной непроходимости тонкой кишки, следует гово­ рить о спаечно-рубцовой или рубцово-спаечной непрохо­ димости в зависимости от преобладания спаек или руб­ цов.

Мы наблюдали 10 больных со спаечной толсто­ кишечной непроходимостью, из них у 6 спайки раз­ вились после оперативных вмешательств по поводу острого холецистита (2), язвы желудка и двенадцати­ перстной кишки (3), рака желудка (1). У одного боль­ ного из 10 непроходимость носила странгуляционный характер, у остальных была обтурационная непроходи­ мость.

Больной Н., 60 лет, поступил 28.01.73 г. с жалобами на схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов, рво­ ту. Болен 2 дня, в течение которых состояние больного по­ стоянно ухудшалось, интенсивность указанных симптомов на­ растала. Год назад выполнена резекция желудка по поводу язвы. При поступлении в клинику были все, в том числе и рентгенологические, симптомы острой кишечной непроходи­ мости. Сифонная клизма оказалась неэффективной. Через 6 ч больной оперирован. На операции обнаружены резко разду­ тая правая половина ободочной кишки и выраженный спаеч­ ный процесс, перетягивающий поперечную ободочную кишку в средней части. Кишка освобождена от спаек, проходимость ее восстановлена, через прямую кишку до слепой проведена резиновая трубка. Выздоровление.

Следует иметь в виду возможность развития рубцо­ во-спаечной непроходимости толстой кишки после травм живота и забрюшинного пространства.

Больной Н., 42 лет, поступил 29.07.81 г. с жалобами на затрудненное отхождение газов и стула, вздутие живота, боли в левом подреберье. В 1980 г. был придавлен автомашиной, при этом получил ушиб и сдавление левого бока с переломом

VII-X ребер. Лечился консервативно. В начале 1981 г. появи­ лись урчание в животе, затрудненное отхождение кала и га­ зов, затем вздутие живота и боли в левом подреберье. Уже в то время при рентгенологическом и эндоскопическом иссле­ дованиях обнаруживали сужение в области левого изгиба ободочной кишки, хроническую толстокишечную непроходи­ мость. На операции в левом подреберье было обнаружено большое количество рубцов и спаек, туда же припаян боль­ шой сальник. Эти образования вызвали резкое рубцовое су­ жение толстой кишки. При мобилизации ее выявлены выра­ женные рубцовые изменения в забрюшиннои клетчатке. Произведена левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом «конец в конец». На удаленном препарате обнаружен стеноз толстой кишки в наиболее узком месте до 0,5 см. При гисто­ логическом исследовании в стенке стенозированного участ­ ка видна рубцовая ткань с очаговой лимфоплазмоклеточной инфильтрацией. В проксимальном отделе кишки — гипертро­ фия мышечной оболочки. Больной выздоровел.

Кишечная непроходимость может развиваться через большой срок после травмы.

Больной, летчик по профессии, в 1943 г. и 1944 г. перенес две авиационные катастрофы с множественными переломами костей таза, позвоночника, ребер, образованием забрюшинной гематомы. Только в 1977 г. появились первые признаки непро­ ходимости толстой кишки, а при рентгенологическом и эндо­ скопическом обследовании обнаружено рубцовое сужение нисходящей ободочной кишки. Во время операции найдены множество спаек и плотные тяжи, вызывающие сужение тол­ стой кишки.

В редких случаях рубцовый стеноз левой половины ободочной кишки развивается вследствие облитерации нижней брыжеечной артерии. J. Loyque и соавт. (1969) нашли в литературе 16 подобных случаев.

Спаечно-рубцовая толстокишечная непроходимость развивается, как правило, постепенно, в течение несколь­ ких месяцев. Однако такое медленное развитие продол­ жается до определенной стадии. Как только просвет тол­ стой кишки сузится до 1-1,5 см, симптомы непроходимости нарастают быстро.

Консервативное лечение больных со спаечно-рубцо- вой непроходимостью толстой кишки может приносить лишь временный успех и только в начале своего разви­ тия. В это время могут помочь очистительные и сифонные клизмы, околопочечные новокаиновые блокады, спазмоли­ тики (но-шпа, баралгин).

При неэффективности консервативного лечения и на­ растании признаков непроходимости показано хирурги­ ческое вмешательство. В некоторых случаях достаточ­ ным является рассечение спаек и рубцов. Такая операция выполнена у 6 наблюдаемых нами больных. У 2 больных пришлось делать резекцию кишки с анастомозом «конец в конец» с одним летальным исходом и у 2 больных — операцию Гартмана тоже с одним неблагоприятным ре­ зультатом.

Непроходимость толстой кишки при каловом завале

Окклюзия толстой кишки каловым содержимым встречается не так редко. Среди всех больных с острой механической непроходимостью каловый завал наблю­ дался у 12-14% [Стручков В. И., 1956; Ярмощук А. С, 1977; Green W., 1969]. Несколько чаще этот вид непрохо­ димости встречается у лиц пожилого возраста [Комаров И. А. и др., 1977].

По данным С. М. Буачидзе (1973), из ПО больных с неопухолевой обтурацией кишечника у 49 (44,5%) был каловый завал.