3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

на 180-360°, ко второму — заворот слепой кишки и части восходящей ободочной по часовой стрелке или против на брыжейке на 180-540°, к третьему — краниальный пере­ гиб слепой и свободной части восходящей ободочной кишки.

Из 6 наблюдаемых нами больных только у одного был заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси, у остальных заворот был более сложным, слепая кишка вместе с подвздошной и частью восходящей ободочной кишки заворачивались по часовой стрелке или против.

Многие хирурги сообщают о преобладании мужчин среди больных с заворотом слепой кишки [Чухриен­ ко Д. П., 1955; Grover N. et al., 1973; Burke J. et al., 1984], хотя другие авторы наблюдали больше больных женщин [Halvorsen J. et al., 1975; Cugnenc P. et al., 1982]. Заболевание чаще развивается у лиц зрелого возраста, более молодого, чем это наблюдается при за­ вороте сигмовидной ободочной кишки. Так, по данным Д. П. Чухриенко (1955), почти 75% больных были в возрасте до 60 лет, по данным Я. Д Витебского и соавт. (1975), 68,3% больных имели возраст до 50 лет. J. Burke и соавт. (1984) отмечают средний возраст 46,7 года, а N. Grover и соавт. (1973) — 50-60 лет. Среди наших 6 больных было 3 мужчин. Средний возраст составил 50,8 года, причем только 2 были старше 60 лет (70 и 75 лет).

Клинические проявления заворота слепой КИШКИ за­ висят от многих факторов, в частности, от типа и степе­ ни заворота. При завороте слепой кишки вместе с под­ вздошной довольно быстро развиваются все признаки тонкокишечной непроходимости. Общим симптомом для большинства заворотов является боль. Она начинается внезапно, среди полного здоровья, сразу сильная, лока­ лизованная в правой подвздошной области или в правой половине живота. Боль с самого начала — постоянная, но у большинства больных вскоре принимает

схваткообразный характер. Только при изолированном завороте слепой кишки постоянные боли в правой под­ вздошной области могут оставаться длительное время.

Очень рано появляется рвота. С самого начала она многократная и носит рефлекторный характер, что объяс­ няется богатым рецепторным полем в илеоцекальной области. Застойная рвота наблюдается в более поздние сроки.

Задержка газов и стула появляется при всех формах заворота слепой кишки и вначале тоже носит рефлектор­ ный характер. Даже при изолированном завороте слепой кишки, когда нет механического препятствия для проходи­ мости кишечного содержимого, может развиваться задерж­ ка отхождения газов и кала. Многие хирурги отмечают непостоянный характер этого симптома, так как в начале заболевания может быть стул из дистальных отделов тол­ стой кишки.

При осмотре больного в его поведении ничего харак­ терного отметить не удается. Он может лежать спокойно, но во время приступов схваткообразных болей ведет себя беспокойно, начинает стонать, ворочаться. Тяжелое впе­ чатление о больном создает также и многократная рвота или, чаще, позывы на рвоту, одышка, тахикардия, иногда снижение артериального давления.

При осмотре живота прежде всего отмечают его вздутие, причем степень вздутия зависит от времени, прошедшего от начала заболевания, и морфологических изменений в слепой кишке. При пальпации имеется рав­ номерная болезненность по всему животу, но более вы­ раженная в правой подвздошной области.

Важные сведения можно получить при тщательном обследовании правой подвздошной области. В большин­ стве случаев, даже при осмотре, можно отметить некото­ рое западение этой области (симптом Данса), особенно заметное на фоне вздутия других отделов живота. При

внимательной пальпации правой половины живота, поми­ мо болезненности, можно обнаружить «пустую» правую подвздошную область (симптом Шимана). Это может быть в тех случаях, когда слепая кишка, завернувшаяся на общей брыжейке вместе с подвздошной кишкой или по­ вернутая вокруг своей поперечной оси, располагается в других отделах брюшной полости. В этих условиях уже при осмотре можно увидеть «косой» живот, асимметрию за счет вздутия в левой половине или в левом подре­ берье, куда переместилась слепая кишка и где она прощу­ пывается в виде раздутого болезненного уплотнения («волейбольного мяча» по Д. П. Чухриенко, 1955). Эти признаки можно отметить уже через 3-6 ч от начала за­ болевания.

При завороте вокруг собственной продольной оси слепая кишка остается, как правило, на месте и прощупы­ вается в виде резко болезненного уплотнения в правой подвздошной области. Однако такой заворот может на­ блюдаться в дислоцированной слепой кишке, и болезнен­ ное уплотнение в этих случаях будет прощупываться в других отделах брюшной полости, чаще всего в правом подреберье.

Ранним, но также непостоянным симптомом является усиленная перистальтика кишечника, которая в более по­ здние сроки сменяется «тишиной» в брюшной полости. На фоне «тишины» иногда можно услышать звук падаю­ щей капли с металлическим оттенком.

Очень важные сведения можно получить при рент­ генологическом исследовании брюшной полости. В ти­ пичных случаях определяется раздутая слепая кишка с широким уровнем жидкости в ней. Но так как слепая кишка часто бывает дислоцирована, то этот уровень и раздутую кишку можно обнаружить в различных отде­ лах брюшной полости. Для того чтобы определить, к какому органу относятся эти признаки (желудок

или толстая кишка), Я. Д. Витебский и соавт. (1975), М. К. Щербатенко и соавт. (1977) рекомендуют приме­ нять контрастное исследование. При ирригоскопии мож­ но обнаружить расположение правой половины ободоч­ ной кишки, окклюзию ее на месте перекрута, отношение этого места к раздутой слепой кишке. В более поздних стадиях выявляются рентгенологические признаки не­ проходимости тонкой кишки (вздутие, наличие горизон­ тальных уровней жидкости, чаши Клойбера).

Многие авторы отмечают высокую эффективность рентгенологического исследования в диагностике заво­ рота слепой кишки [Щербатенко М. К. и др., 1977; Rajpat V. et al., 1982; Cougard P. et al., 1985, и др.]. N. Grover et al. (1973) из 12 больных с заворотом слепой кишки у 6 нашли типичные рентгенологические признаки. По сообщению P. Cugnenc и соавт. (1982), из 10 оперированных больных у 5 диагноз был установ­ лен на основании обзорной рентгеноскопии, у 3 — при ирригоскопии. J. Burke и соавт. (1984) обнаружили рентгенологические признаки заворота слепой кишки у 4 из 12 обследованных, а при ирригоскопии — у одного из 4, которым проводили это исследование. По данным С. Johnson et al. (1985), рентгенологическими признака­ ми заворота являются сочетание расширения слепой кишки, ее ротации и малого количества газа в других отделах толстой кишки.

Определенную помощь при подозрении на заворот слепой кишки может оказать фиброколоноскопия. При этом можно выявить аномальное расположение тол­ стой кишки, окклюзию поперечной ободочной или вос­ ходящей ободочной кишки. Однако следует признать, что рентгенологические данные имеют большую цен­ ность и доступность. По-видимому, по этой причине мы не нашли в литературе сообщений о диагностике заво­ рота слепой кишки с помощью эндоскопа.

Важно отметить, что в некоторых случаях заворот слепой кишки сочетается с другими заболеваниями. Так, Д. П. Чухриенко (1955) из 114 больных у 18 (15,79%) наблюдал другие заболевания, в том числе острый аппендицит (14), илеоцекальную инвагинацию (1), рак слепой кишки (1), ущемление слепой кишки в паховой грыже. J. Belsare (1982), разбирая сочетание заворота слепой кишки и острого аппендицита, считает, что случайное совпадение этих двух заболеваний воз­ можно, но маловероятно. Первичный острый аппенди­ цит может способствовать завороту слепой кишки, но более частым вариантом является развитие острого аппендицита после заворота слепой кишки, так как при этом нарушаются кровоснабжение червеобразного от­ ростка и отток секрета из его просвета.

Одним из исходов заворота слепой кишки является ее некроз и развитие перитонита. Д. П. Чухриенко (1955) наблюдал гангрену слепой кишки у 15,8% боль­ ных с ее заворотом, другие авторы указывают более высокую частоту этого осложнения (46,3%). J. Burke и соавт. (1984) приводят сборную статистику, в соответ­ ствии с которой гангрена слепой кишки отмечена у 48 (19,43%) из 247 больных. Время развития гангрены за­ висит от многих причин, но она может наступить уже через 12-18 ч после заворота. С. Jonson и соавт. (1985) отмечают, что перфорация слепой кишки наступила у 5 из 25 больных с заворотом ее. Причем риск перфора­ ции зависит в первую очередь от продолжительности растяжения слепой кишки, а не от размера ее растяже­ ния. Г. В. Алипов (1924) установил высокую сопротив­ ляемость слепой кишки к нарушению кровоснабжения.

Выраженная клиническая картина заворота слепой кишки и, главным образом, боли в правой подвздошной области заставляют больных обращаться за помощью в более ранние сроки, чем при других формах непроходи­ мости. Примерно 1/3 больных поступает в стационар в

первые 12 ч от начала заболевания, еще 1/3 — во вторые 12 ч. Больных, как правило, направляют в стационар с диагнозами кишечной непроходимости, острого аппенди­ цита, заворота кишечника. Правильный диагноз перед операцией устанавливают в 12-28% случаев [Чухриенко Д. П., 1955; Витебский Я. Д. и др., 1975]. Мы считаем, что при завороте слепой кишки неважно, какой будет установлен диагноз в поликлинике; главное, чтобы врач поликлиники заподозрил острое хирургическое заболе­ вание, и как можно быстрее направил больного в ста­ ционар.

На обследование больных в стационаре не должно уходить много времени. Диагноз непроходимости ки­ шечника, тем более заворота кишки, является показани­ ем к оперативному вмешательству, которое не следует откладывать. Если ясно, что больного нужно опериро­ вать, то проводить в этих случаях дополнительные, иногда сложные, требующие длительного времени, ис­ следования нецелесообразно.

Лечение больных с заворотом слепой кишки долж­ но быть только хирургическим. Рассчитывать на успех консервативных мероприятий при этом не приходит­ ся. Хотя самостоятельное расправление заворота сле­ пой кишки возможно и, по-видимому, бывает у неко­ торых больных, нам неизвестны случаи расправления заворота под воздействием консервативных меро­ приятий.

Всем больным с заворотом слепой кишки, так же как и с непроходимостью кишечника, необходимо прове­ сти предоперационную подготовку в течение 11/2-2 ч. За это время больному следует начать внутривенное введе­ ние жидкости, в том числе 5% раствора гидрокарбоната натрия, антибиотиков, промыть желудок и оставить в нем зонд. По показаниям вводят сердечные, обезболива­ ющие средства.

Анестезия должна быть общей даже в тех случаях, когда перед операцией только подозревают заворот сле­ пой кишки. Если операция начата под местной анесте­ зией (по поводу острого аппендицита), а на операции обнаружен заворот слепой кишки, надо переходить на наркоз.

Наиболее целесообразным доступом в брюшную полость при завороте слепой кишки является широкая срединная лапаротомия. Если больной взят на операцию с диагнозом острого аппендицита и сделан разрез в правой подвздошной области, то после выявления заво­ рота не следует заниматься расширением существующей раны, а надо сразу переходить на серединную лапаротомию.

После вскрытия брюшной полости, ревизии и уста­ новления заворота следует прежде всего расправить его. Затем надо решить основной вопрос операции, — вопрос о жизнеспособности завернувшейся кишки. Для этого используют все описанные выше критерии: цвет, тургор кишки, состояние брюшины, перистальтику кишки, пуль­ сацию сосудов.

При нежизнеспособности слепой кишки или даже при подозрении на нарушение кровоснабжения надо де­ лать правостороннюю гемиколэктомию в пределах здо­ ровых тканей с наложением илеотрансверзоанастомоза. Эту операцию нужно выполнять деликатно, осторожно, так, чтобы некротизированная слепая кишка не лопнула, что может привести к загрязнению брюшной полости и значительно осложнит весь ход операции. В связи с этим омертвевший участок кишки должен быть удален прежде всего, даже если потом, при формировании ана­ стомоза, придется дополнительно иссечь концы попереч­ ной ободочной или подвздошной кишки. Сама по себе резекция кишки не должна представлять особых техни­ ческих трудностей, так как завернувшаяся кишка имеет

длинную брыжейку, рассечение которой несложно, не требует длительного времени и не является травматич­ ным этапом.

Однако летальность после правосторонней гемиколэктомии при некрозе слепой кишки остается высокой, что зависит от тяжелого предоперационного состояния больных. Д. П. Чухриенко (1955), М. Д. Ковалевич (1960), J. Bhatt (1969), P. Cugnenc и соавт. (1982) на­ блюдали 174 больных с заворотом слепой кишки, из которых у 41 была гангрена кишки. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 29 больных с 17 (58,62%) летальными исходами. Некоторые хирурги применяли выведение некротизированного илеоцекального угла на­ ружу с последующей его резекцией, однако эта операция почти в 100% случаев приводит к летальному исходу [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969; Bhatt J., 1969; Greenlee H. et al., 1974].

Сложнее решить вопрос о характере операции при наличии очагового некроза стенки слепой кишки. В этих случаях многие хирурги ограничиваются иссечением не­ кротизированного участка кишки, формированием на этом месте трубчатой цекостомы с подшиванием сле­ пой кишки к передней брюшной стенке [Schmitt J.-C. et al., 1977; Rajput V. et al., 1982]. P. Cugnrnc и соавт. (1982) допускают выполнение такой операции только у ослабленных больных старческого возраста. Опасность подобных операций состоит в распространении некроза за пределы подшитой части кишки, поэтому такие вме­ шательства можно применять только у больных с высо­ кой степенью операционного риска.

Не менее сложная задача стоит перед хирургом в тех случаях, когда слепая кишка оказывается жизнеспо­ собной. У таких больных вмешательство может состоять из расправления заворота с фиксацией кишки или пра­ восторонней гемиколэктомии.

А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), это вмешательство составляет 57,09%, а по данным зарубежных хирур­ гов, — 31-33% всех операций при завороте слепой кишки [Greenlee H. et al., 1974; Burke J. et al., 1984]. Однако в последние годы эту операцию, «чистую» деторзию, стали применять реже. Действительно, она не только не устраняет, но даже не снижает воздействия факторов, приводящих к завороту слепой кишки. В связи с этим после расправления часто развивается рецидив заворота. J. Halvorsen и соавт. (1975) обследовали груп­ пу больных после различных операций по поводу заворо­ та слепой кишки в сроки от одного года до 25 лет. После расправления заворота у 2 больных из 7 наблюдались периодические приступы непроходимости, 4 предъявляли жалобы на постоянные боли в правой половине живота и одному больному произведена правосторонняя гемиколэктомия в связи с рецидивом заворота.

Дополнительным вмешательством, направленным на предупреждение рецидива заворота слепой кишки, явля­ ется фиксация. Существует много методов фиксации слепой кишки. Одна группа способов предполагает под­ шивание слепой кишки к париетальной брюшине перед­ ней, боковой или задней стенки брюшной полости [Ро­ занов В. Н., 1912; Куприянов П. А., 1938; Bier A. et al., 1929]. Эти вмешательства в настоящее время оставле­ ны ввиду их малой эффективности.

Вторая группа операций заключается в фиксации слепой и восходящей ободочной кишок в забрюшинном пространстве. При этом рассекают брюшину кнаружи от восходящей ободочной и слепой кишок и затем под­ шивают их к краям рассеченной брюшины. Наибольшее распространение у нас в стране нашел способ Ильина (рис. 12).

Рис. 12. Фиксация восходящей ободочной и слепой кишок по Ильину

смодификацией.

а— рассечение париетальной брю­

шины кнаружи от толстой кишки; б — подшивание внутреннего края рассеченной брюшины к наружной ленте восходящей ободочной и сле­ пой кишок; в — подшивание наруж­ ного края рассеченной брюшины к свободной ленте восходящей ободоч­ ной и слепой кишок.

После удаления червеобразного отростка рассекают заднюю париетальную брюшину и края ее подшивают к задневнутренней и задненаружной ленте восходящей ободочной и слепой кишок. Применив этот способ со своими модификациями у 75 больных, И. X. Геворкян