3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

раемой нами патологии анамнез имеет особо важное зна­ чение, так как необходимо хотя бы заподозрить одно из двух заболеваний — опухоль толстой кишки или обтурационную непроходимость. Из беседы с больным можно выя­ вить первые признаки рака толстой кишки, они появляются, как правило, раньше, чем симптомы непроходимости. Толь­ ко у 10 (3,7%) больных при самом тщательном сборе анамнеза нам не удалось выявить признаков онкологиче­ ского заболевания до развития кишечной непроходимости. По данным М. Cerdan и соавт. (1982), такие больные со­ ставляют 6,97%, а по данным P. Ryan (1982) — 8,2%.

Правда, V. Radunovie (1979) наблюдал 61 больного с непроходимостью на фоне рака толстой кишки, из них у 51 причиной обращения к врачу были признаки кишечной непроходимости. По данным М. Я. Боброва и Ю. И. Патютко (1986), из 612 больных раком ободочной кишки у 316 (51,6%) правильный диагноз был первично установ­ лен в стационаре, когда их госпитализировали по службе скорой помощи с признаками толстокишечной непроходи­ мости и другими заболеваниями. Следует отметить, что «малые признаки» рака, описанные в 1965 г. А. И. Савиц­ ким, являются характерными и для злокачественного по­ ражения толстой кишки. Общая слабость, недомогание, быстрое утомление, психическая депрессия, потеря радос­ ти от жизни, немотивированное снижение аппетита — эти и другие симптомы должны вызвать подозрение на нали­ чие злокачественной опухоли. Некоторые локальные при­ знаки, такие как боли в животе, умеренное скоропреходя­ щее вздутие живота, кратковременная задержка стула и газов и другие проявления кишечного дискомфорта, кото­ рые, кстати, больные связывают с нарушением диеты, дол­ жны направить мысль врача на обследование толстой кишки. Если на этом фоне появляются симптомы кишеч­ ной непроходимости, то план обследования больного ста­ новится более конкретным.

И. М. Матяшин и соавт. (1978) считают, что если у больного с признаками толстокишечной непроходимости

имеются длительный кишечный дискомфорт, снижение ап­ петита, анемия, ускоренная СОЭ и больной пожилого воз­ раста, то надо думать о злокачественной опухоли как при­ чине непроходимости толстой кишки.

Наиболее частым симптомом кишечной непроходи­ мости при раке толстой кишки являются боли в животе. Они наблюдаются практически у всех больных. Только в ранних стадиях в 10-15% случаев на первый план могут выступать такие признаки, как задержка стула и газов, вздутие живота и др. Для обтурационной толстокишечной непроходимости характерно усиление постоянных ло­ кальных болей в животе, которые и раньше беспокоили больного и зависели от роста опухоли. При развитии обтурации боли становятся более интенсивными, а в скором времени приобретают схваткообразный характер и рас­ пространяются по всему животу. При поступлении боль­ ных в клинику в большинстве случаев (по нашим дан­ ным, в 69 %) боли носят уже схваткообразный характер и только у 9 % они остаются постоянными. У 70 % боль­ ных при поступлении в клинику болит весь живот или преимущественно нижняя его половина.

Рвота является характерным признаком кишечной не­ проходимости, но при обтурации толстой кишки встречает­ ся нечасто и относится к поздним проявлениям заболева­ ния. Только при опухоли в области илеоцекального клапана рвота наблюдается часто, но в этих случаях она является признаком непроходимости тонкой кишки. При локализации опухоли в правой половине ободочной киш­ ки рвота встречается в 4 раза чаще, чем при раке левой половины. В более поздней стадии кишечной непроходимо­ сти рвота наблюдается у многих больных. Этот симптом отмечен у 50 % поступивших в клинику с кишечной не­ проходимостью на фоне рака толстой кишки.

Задержка стула и газов более характерны для рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки. Этот признак развивается обычно постепенно, на фоне длитель-

но существующих и медленно нарастающих по интенсив­ ности запоров. Вначале задержка стула и газов бывает кратковременной, на 2-4 дня, после чего нередко отмеча­ ется жидкий обильный стул.

Постепенно увеличивается продолжительность задер­ жки стула и газов, появляется «овечий» кал и только по­ сле очистительной клизмы выделяется большое количе­ ство содержимого. Следует, однако, помнить, что клизма может быть эффективной и при непроходимости в пра­ вой половине ободочной кишки. В этих случаях после клизмы опорожняется основная часть толстой кишки. Но клинический эффект от этого — непродолжительный, вскоре снова появляются боли в правой половине живота или, при неполноценном илеоцекальном клапане, по все­ му животу, вздутие живота и желание иметь стул и выпу­ стить газы. При поступлении в клинику задержка стула и газов наблюдалась у 65% наших больных. Запоры и со­ провождающие их боли и вздутие живота могут замаски­ ровать наступившую истинную непроходимость кишеч­ ника. Только появление других признаков, таких как схваткообразные боли, изменение характера запоров, сви­ детельствует о развитии нового заболевания.

Обтурационная кишечная непроходимость, так же как и рак толстой кишки, может проявляться поносами или чере­ дованием запоров и поносов. В этих случаях клиническое течение напоминает инфекционные желудочно-кишечные заболевания, и таких больных направляют в инфекционные больницы. В 1962-1967 гг. в инфекционную больницу им. С. П. Боткина (С.-Петербург) поступили 142 больных с ди­ агнозами острой дизентерии, энтероколита, у которых обна­ ружен рак толстой кишки [Петров В. П., 1970)].

По нашим данным, при раке правой половины ободоч­ ной кишки у 8% больных был понос и у 9% — чередова­ ние запора и поноса; при раке левой половины ободочной кишки эти цифры составляли соответственно 13% и 7%. Б. Л. Осповат и соавт. (1971) сообщили, что за 7 лет в

304 Глава 7

инфекционную больницу поступили 72 больных с диагно­ зом пищевой интоксикации, у которых обнаружена кишеч­ ная непроходимость, в том числе у 19 (26,4%) вследствие обтурации толстой кишки раковой опухолью. Г. М. Антоненков и соавт. (1980) наблюдали 190 таких больных из 1338, поступивших в инфекционную больницу. В подобных случаях нахождение в кале специфических микробов не должно служить поводом для отказа от ди­ агноза кишечной непроходимости.

Все больные с подозрением на обтурационную толсто­ кишечную непроходимость должны быть тщательно ос­ мотрены. Общие признаки интоксикации у них проявляют­ ся бледностью кожных покровов, снижением тургора кожи, тахикардией, низкими цифрами артериального давления.

Прежде всего отмечается вздутие живота. Оно, как правило, равномерное, симметричное, может быть резко выраженным, но в начальных стадиях умеренное. В неко­ торых случаях наблюдается локальное вздутие живота, со­ ответствующее расположению приводящей петли, над ме­ стом обтурации. Иногда такое вздутие может занимать всю половину живота. Резко вздутый живот не участвует в акте дыхания.

При пальпации живот мягкий, но в области располо­ жения опухоли и раздутой приводящей петли может быть плотным, малоподатливым. Болезненность определяется по всему животу. Симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, они появляются в более поздние сроки, когда в брюшной полости скапливается определенное количество выпота.

Важное диагностическое значение имеет аускультация брюшной полости. При нарастании обтурации усили­ вается перистальтика вышележащих отделов толстой, а в более позднее время — и тонкой кишки. Это проявляется усиленными кишечными шумами до определенного мо­ мента, пока стенка кишки сохраняет способность сокра­ щаться. По мере нарастания непроходимости наступает

нарушение моторной функции кишки, она становится вя­ лой, паретичной. В это время никакая перистальтика в брюшной полости не выслушивается. Такое же угнетение перистальтики может наблюдаться и при появлении вы­ пота в брюшной полости и развитии перитонита.

Таким образом, в начальных стадиях имеется нараста­ ние кишечных шумов, в более позднее время — стихание их и «тишина» в брюшной полости, несмотря на продолжа­ ющуюся непроходимость толстой кишки. Иногда на фоне такой «тишины» удается выслушать единичные звучные шумы, напоминающие звук падающей капли (симптом Вильмса). При аускультации и одновременном постукива­ нии по стенке живота выслушивают высокий звук с метал­ лическим оттенком (симптом Кивуля). В период затишья можно вызвать усиленную перистальтику. Для этого врач в течение 1 -2 мин своей рукой делает круговые движения по животу больного, по ходу толстой кишки. При наличии обтурации вскоре появляются видимые перистальтические волны, сопровождающиеся болевым приступом. Естествен­ но, эти волны доходят только до места препятствия.

Перкуторно при вздутом животе определяется тимпа­ нит во всех отделах, но иногда можно установить одну резко растянутую петлю кишки с более высоким тимпа­ нитом и видимой перистальтикой (симптом Валя).

Лабораторные методы анализа крови, мочи не имеют большого значения в диагностике кишечной непроходи­ мости при раке толстой кишки. Однако общий анализ крови может показывать анемию, зависящую от злокаче­ ственного процесса, а также лейкоцитоз при развитии вос­ палительных изменений в приводящей петле толстой кишки или в самой опухоли. Более специфичны такие изменения, как гипохлоремия, снижение уровня калия, на­ трия, гипопротеинемия, но они развиваются в поздние сроки, когда на первый план выходят выраженные клини­ ческие симптомы кишечной непроходимости.

Очень важным признаком, помогающим установить правильный диагноз, является прощупывание опухоли в животе. Правда, это удается только при глубокой пальпа­ ции, когда отсутствует резкое вздутие живота. Многое за­ висит от умения врача, от использования им различных положений больного для прощупывания живота. Необхо­ димо обследовать живот больного не только в положении лежа на спине, но и на боку, и на четвереньках.

Наиболее часто прощупываются опухоли слепой и вос­ ходящей ободочной кишки. Известно, что именно при та­ кой локализации раковые опухоли растут быстро, часто ин­ фицируются, причем воспаление переходит на прилежащие органы и ткани, в частности, на переднюю и боковую стен­ ки живота, при этом опухоль фиксируется и хорошо прощу­ пывается. Опухоли поперечной и сигмовидной ободочной кишки определяются, когда они достигают больших разме­ ров. Труднее прощупать опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки.

Опухоль в животе Определяется примерно у 1/3 больных, поступивших в клинику с кишечной непроходимостью при раке толстой кишки. Следует, однако, помнить, что за опухоль могут быть приняты и другие образования брюш­ ной полости, сопровождающиеся признаками кишечной не­ проходимости. К ним относят инвагинации, тромбоз брыже­ ечных сосудов с некрозом участков толстой кишки.

В своей многолетней практике мы наблюдали и опери­ ровали 2 больных, у которых прощупывалась опухоль в правом верхнем квадранте живота и были клинические признаки толстокишечной непроходимости. Одного боль­ ного взяли на операцию с диагнозом острого холецистита, а у него оказалась опухоль правой половины поперечной ободочной кишки. Вторую больную по срочным показани­ ям взяли на операцию с диагнозом рака поперечной обо­ дочной кишки с обтурационной непроходимостью, а у нее был обнаружен острый холецистит с инфильтратом вокруг желчного пузыря. Однако такие ошибки не уменьшают

значения прощупываемых опухолевых образований в жи­ воте для правильной диагностики. Надо только оценивать все симптомы в совокупности.

Больных, поступающих даже с малыми признаками толстокишечной непроходимости, необходимо подвергать пальцевому исследованию прямой кишки. В этих случаях следует использовать различные положения больного. Из­ вестно, что при положении больного на корточках пальцем можно обследовать 10-11 см прямой кишки. Помимо обтурирующей опухоли, при этом можно обнаружить и дру­ гие признаки толстокишечной непроходимости, в частно­ сти симптом Обуховской больницы. Чаще он встречается у больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки. При раке толстой кишки одни хирурги находили его часто [Альтшуль А. С, 1962; Норенберг-Чарквиани А. С, 1969], другие отрицают диагностическое значение этого симптома [Сама­ рин Н. Н., 1938; Щекотов Г. М., 1966]. Мы наблюдали пустую ампулу прямой кишки у 23% больных, а баллонообразное вздутие ее встречали очень редко.

Рентгенологическое обследование больных с подозре­ нием на толстокишечную непроходимость является обяза­ тельным методом исследования. А. И. Горбашко и соавт. (1982) рекомендуют проводить его сразу при поступлении больного в приемное отделение. Из 67 таких больных уже на этом этапе диагностики была выявлена острая кишечная непроходимость.

Рентгенологическое обследование больных с кли­ ническим подозрением на кишечную непроходимость на­ чинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки, а за­ тем — брюшной полости. Следует применять исследова­ ние как в прямой проекции, так и латероскопию. Если позволяет состояние больного, исследование целесообраз­ но проводить и в вертикальном положении.

Растянутые газом петли тонкой кишки с многочислен­ ными горизонтальными уровнями жидкости в них характер­ ны для непроходимости терминального отдела подвздошной

Следующий этап рентгенологического обследова­ ния — срочная ирригоскопия. Ее необходимо проводить во всех случаях клинического подозрения на толстоки­ шечную непроходимость, тем более подтвержденную при обзорной рентгеноскопии. Ирригоскопия позволяет не только установить наличие непроходимости, но и вы­ явить локализацию, а в некоторых случаях — причину непроходимости. Бариевую клизму при срочных к ней показаниях нужно выполнять с большой осторожностью, под телевизионным контролем за прохождением кон­ траста; при небольшом давлении (не поднимать кружку выше 50-60 см над столом).

Высокая эффективность рентгенологического обсле­ дования в диагностике толстокишечной обтурационной непроходимости подтверждается работами И. Б. Ро­ занова и соавт. (1975), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984),

G.Champault и соавт. (1983) J. Dunn и соавт. (1984) и др.

А.А. Ольшанский и соавт. (1982) считают несвоевре­ менное рентгенологическое обследование одной из глав­ ных причин диагностических ошибок при острой кишеч­ ной непроходимости. Э. Г. Топузов (1982) сообщает, что только при обзорной рентгеноскопии брюшной полости правильный диагноз острой толстокишечной непроходи­ мости был установлен у 96 из 343 обследованных. У 64 больных с неясным диагнозом выполняли срочную ирригоскопию и у 34 из них обнаружили обтурирующий рак толстой кишки. В. П. Зиневич и соавт. (1985) от­ мечают стопроцентную диагностическую эффективность срочной ирригоскопии при обтурационной непроходимо­ сти, обусловленной раком толстой кишки. У пожилых людей, которые не удерживают барий, авторы рекоменду­

ют вводить контраст в прямую кишку через зонд. V. Radunovic (1979) и N. Addison (1983) при четких симптомах кишечной непроходимости считают возмож­ ным оперировать без ирригоскопии.

310 Глава 7

По нашим данным, рентгенологические признаки не­ проходимости наблюдались у всех 72 больных с этим осложнением рака толстой кишки. У 54 больных отмече­ на раздутая толстая кишка, у 39 из них были и горизон­ тальные уровни жидкости. Скопление газа в тонкой киш­ ке выявлено у 5 больных.

Еще раз подчеркивая высокую диагностическую эф­ фективность срочной бариевой клизмы у больных с подозрением на обтурационную толстокишечную непрохо­ димость, мы категорически возражаем против приема в этих случаях бария через рот для исследования желу­ дочно-кишечного тракта, что рекомендуют некоторые хирурги [Зюбрицкий Н. М. и др., 1985]. Эта методика малоэффективна и, кроме того, способствует переводу частичной толстокишечной непроходимости в полную. Если все же возникает необходимость изучить прокси­ мальный конец обтурированной толстой кишки, то используется пероральный прием водорастворимых контрастных препаратов (гипак, гастрографин) [Когу L. et al. 1972; Dunn J. et al., 1984].

В распознавании рака толстой кишки очень большое значение имеет эндоскопическое исследование [Федоров В. Д. и др., 1978; Петров В. П. и др., 1980; Потютко Ю. И., 1981; Shinia H. et al., 1982; Beggs J. et al., 1983]. В последние годы фиброколоноскопию стали применять и при клинической картине острого живота, в том числе при кишечной непроходимости [Стручков В. И. и соавт., 1983; Балалыкин А. С, Изотов А. А., 1984; Нешитов С. П. и др., 1984; Серочкин Г. Г., 1985]. Эффек­ тивность этого метода для диагностики обтурации тол­ стой кишки достаточно высока [Буянов В. М., 1978; Мамиконов И. Л., Саввин Ю. Н., 1980]. В. И. Стручков и др. (1983) у 36 больных с подозрением на толстокишечную непроходимость произвели экстренную фиброколо­ носкопию и во всех случаях подтвердили этот диагноз.