3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Таблица 6 Частота развития обтурационной непроходи

мости при раке толстой кишки

[Александров Н. Н. и др., 1980]

По нашим данным, из 513 больных обтурационная непроходимость выявлена у 49 (9,55%). Наиболее часто непроходимость наблюдалась при локализации опухоли в области левого и правого изгибов ободочной кишки (табл. 7).

Таблица 7 Частота развития обтурационной непроходи­

мости при раке толстой кишки

(собственные данные)

Развитие непроходимости толстой кишки зависит и от стадии заболевания. Стадия рака толстой кишки определя­ ется по совокупности таких признаков, как размер опухоли, распространение ее в глубину стенки кишки, на окружаю­ щие органы и ткани, поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов и других органов. Развитие кишеч­ ной непроходимости у больных раком толстой кишки сви­ детельствует, как правило, о запущенности основного забо­ левания.

По данным Г. А. Ефимова и Ю. М. Ушакова (1984), Ф. X. Кутушева и соавт. (1984), у 90-100% больных с ос­ ложненным раком ободочной кишки выявляют III и IV ста­ дии заболевания, причем IV стадия отмечается в 65-76% случаев [Эсперов Б. Н. и др., 1979; Панченков Р. Т. и др., 1985; Клемперт А. Я. и др., 1986]. Из 306 оперированных в нашей клинике больных с признаками опухолевой обтурации толстой кишки радикальные операции удалось выпол­ нить только у 138 (45,09%), среди неосложненных форм рака толстой кишки резектабельность составила 71%.

Следует отметить, что в некоторых случаях непрохо­ димость развивается не на месте первичной опухоли, а в других отделах толстой кишки и обусловлена сдавлением метастазами или распространением первичной опухоли.

Клиника

Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от сочетания двух тяже­ лых заболеваний и обусловлена стадией каждого из этих процессов.

Многие авторы выделяют две формы обтурацион­ ной толстокишечной непроходимости: острую и хрони­ ческую [Норенберг-Чарквиани А. С, 1969; Ганичкин А. М., 1970; Rankin F., Grahman A., 1945]. В. И. Матвеев (1965), И. Б. Розанов и соавт. (1975) различают острую и переме­ жающуюся кишечную непроходимость. Ю. М. Ушаков и

соавт. (1981), Г. Е. Ефимов и соавт. (1984) — острую и частичную, А. И. Богатов и соавт. (1976) — полную и частич­ ную, Р. Т. Панченков и соавт. (1980) — завершенную и нара­ стающую.

Мы поддерживаем мнение Н. М. Островского (1929), Н. Н. Александрова и соавт. (1980), К. И. Мышкина и соавт. (1981) о целесообразности выделения трех форм толстокишечной обтурационной непроходимости — ост­ рой, подострой и хронической.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с острых болей в животе, которые так же, как и другие симптомы, нарастают быстро. Такой приступ возни­ кает среди полного здоровья у лиц, ранее не считавших себя больными. Боли, вначале умеренные и разлитые по всему животу, через несколько часов становятся приступообраз­ ными, интенсивными, локализованными в определенном ме­ сте живота.

По данным F. Dombal и соавт. (1980), из 5675 больных, обратившихся по поводу острых болей в животе продолжи­ тельностью до 1 нед, рак выявлен у 106 (1,9%), в том числе у 57 (1%) был рак толстой кишки. Автор считает, что всех больных с болями в животе неясного происхождения следу­ ет обследовать для исключения рака толстой кишки.

Характерным признаком острой толстокишечной не­ проходимости является задержка газов и стула. Этот сим­ птом может появляться у лиц, ранее имевших нормальный стул, однако чаще он наблюдается у больных с упорными запорами. Для острой непроходимости характерно, помимо задержки газов и стула, быстрое вздутие живота. В тече­ ние нескольких часов живот становится резко вздутым, шарообразным, появляется желание выпустить газы, но это не получается. Правда, в некоторых случаях в начале ост­ рого приступа бывает стул, но он, как правило, скудный и не приносит облегчения, так как при этом опорожняются только дистальные отделы толстой кишки.

В некоторых случаях острое развитие кишечной не­ проходимости сопровождается рвотой. Она носит рефлек­ торный характер. Рвотные массы состоят из желудочной слизи и остатков пищи. Только в более поздних стадиях, когда присоединяется тонкокишечная непроходимость, рвота становится обильной, с кишечным содержимым.

Быстрое нарастание указанных признаков обуслов­ ливает клиническую картину острой толстокишечной не­ проходимости. По нашим данным, такое течение заболе­ вания наблюдается у 25% больных с обтурацией толстой кишки, причем несколько чаще — при локализации опу­ холи в правой половине и реже — при левосторонних опухолях. Так, из 50 больных с обтурационной непроходи­ мостью при раке правой половины ободочной кишки у 20 (40%) была острая форма, а из 142 больных с поражением левой половины — только у 33 (23,23%) [Петров В. П., 1984]. Объясняется это несколькими причинами. Опу­ холь, даже небольших размеров, расположенная в области илеоцекального клапана, может вызвать обтурацию, что проявляется признаками тонкокишечной непроходимости, которая, как известно, развивается быстро.

Интенсивность клинической картины обусловливает­ ся также состоянием илеоцекального клапана. Он может быть в функциональном отношении полноценным, т. е. не пропускать содержимое толстой кишки в тонкую, и не­ полноценным, когда такой рефлюкс возможен. В первом случае между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном образуется замкнутая полость, давление в которой быстро нарастает, стенки ее растягиваются, что и проявляется острым развитием клинической картины. При неполноценном илеоцекальном клапане содержимое из толстой кишки может возвращаться в тонкую и таким образом «напряженной» петли не образуется, что клини­ чески проявляется менее выраженной картиной непрохо­ димости.

Помимо анатомической неполноценности илеоцекального клапана, что встречается у 10% людей, может развиваться функциональная его неполноценность. Это наблюдается при значительном растяжении слепой киш­ ки, когда губы клапана расходятся и не могут задерживать толстокишечное содержимое [Ulin A., Ehrlich E., 1962]. Более выраженную клиническую картину при стенозирующем раке правой половины ободочной кишки наблюдал R. Rijana (1984).

Острая форма кишечной непроходимости при лево­ сторонних опухолях, по нашим данным, встречается реже. Это объясняется более медленным ростом рака в левой половине ободочной кишки, а также большим объемом сегмента толстой кишки между стенозирующей опухолью и илеоцекальным клапаном.

При раке прямой кишки острая форма кишечной не­ проходимости встречается редко. Большинство опухолей располагается в ампуле прямой кишки, а она имеет доста­ точно большой диаметр и обтурация ее происходит мед­ ленно. Исключением может быть рак ректосигмоидного отдела прямой кишки, самого узкого места толстой кишки, который быстро приводит к стенозу и, следовательно, ки­ шечная непроходимость носит острый характер. По на­ шим данным, из 101 больного с обтурацией прямой кишки только у 16 непроходимость развилась остро.

Подострая форма толстокишечной обтурационной не­ проходимости нарастает медленнее, но основное ее отли­ чие от острой формы заключается в том, что консерватив­ ные меры оказываются эффективными. После применения очистительных клизм отмечается обильный стул, проходят боли. Но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов, иногда дней, снова развивается при­ ступ кишечной непроходимости, требующий проведения консервативных лечебных мероприятий. Интенсивность приступов в этих случаях меньше, чем при острых фор-

мах. При подостром течении больные иногда купируют приступ непроходимости дома. Однако со временем выра­ женность и продолжительность симптомов толстокишеч­ ной непроходимости нарастают, и на высоте одного из при­ ступов больные попадают в стационар. Такое течение болезни наблюдается у 30% больных с толстокишечной обтурационной непроходимостью.

Хроническая форма наиболее характерна для опухо­ левой обтурации толстой кишки. В этих случаях непрохо­ димость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существующих за­ поров. До определенного момента уменьшение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой ки­ шечника. Прохождению кишечного содержимого через суженное место способствует также кашицеобразный ха­ рактер содержимого, особенно в правой половине ободоч­ ной кишки. Однако в дальнейшем при нарастании суже­ ния развиваются субкомпенсация и декомпенсация [Завгородний Г. Л. и др., 1984] и очень быстро прогресси­ руют признаки непроходимости кишки. Запоры становят­ ся более упорными, больные вынуждены принимать боль­ шие дозы слабительных, прибегать к очистительным клизмам. Наряду с запорами появляется очень важный признак — вздутие живота. Вначале он непостоянный, но со временем живот остается вздутым все более длитель­ ный срок. Появляется тяжесть в животе. Боли вначале носят постоянный ноющий характер, а позже становятся схваткообразными. В этом периоде больные, как правило, обращаются за медицинской помощью. Характерно, что лечебные консервативные мероприятия оказывают поло­ жительное действие. Боли, а иногда и вздутие живота пос­ ле очистительной клизмы исчезают или намного снижа­ ются. Малоопытные врачи отпускают таких больных из приемного отделения домой, что является ошибкой. Через 5-7 дней у них снова развивается приступ болей со взду-

тием живота, который и служит поводом для госпитализа­ ции. При таком медленном развитии заболевания со сла­ бой интенсивностью симптомов распознавание диагноза затягивается на 2-3 мес.

По нашим данным, хроническая форма кишечной непро­ ходимости встречается у 36% больных с опухолевой обтурацией, причем при поражении правой половины ободочной кишки — у 17,3%, при раке левой половины — у 40,2%, при непроходимости прямой кишки — у 48,3% больных.

Клиническое течение обтурационной толстокишеч­ ной непроходимости может осложняться развитием пе­ ритонита. Источником воспаления брюшины в этих случаях являются перфорация опухоли, диастатическая перфорация ободочной кишки выше опухоли, а также про­ никновение микробов через растянутую стенку толстой кишки. По мнению И. А. Ерюхина и соавт. (1981), в воз­ никновении перитонита у больных раком ободочной киш­ ки существенную роль играют нарушения гемоциркуляции в кишечной стенке, изъязвления и воспалительные процессы в зоне расположения опухоли и выше. Разви­ тие перитонита значительно ухудшает состояние больных, а картина кишечной непроходимости дополняется симпто­ мами перитонита: появляются признаки раздражения брюшины, стихает перистальтика кишечника, нарастают воспалительные изменения в периферической крови.

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости может симулировать острый аппендицит. Механизм этого явления различен при раках правой и ле­ вой половин ободочной кишки. Боли в правой подвздош­ ной области являются характерным признаком рака сле­ пой кишки и проксимальной части восходящей ободочной кишки. Это объясняется особенностями роста опухолей правой половины ободочной кишки. Они быстро растут, увеличиваются в объеме, быстро инфицируются, причем воспаление переходит на висцеральную, а затем и на пари-

етальную брюшину, что проявляется характерными призна­ ками острого аппендицита.

Другой механизм болей в правой подвздошной облас­ ти наблюдается при более дистальном расположении опухо­ лей в толстой кишке. Обтурация кишки в этих случаях приводит к растяжению вышележащих отделов ободочной кишки и, в первую очередь, слепой. Само по себе растяже­ ние стенки, а тем более присоединившиеся воспалительные и дистрофические изменения в стенке слепой кишки симу­ лируют острый аппендицит. По нашим данным, с диагнозом острый аппендицит направлены 2,4% больных с неосложненным раком толстой кишки и 10,9% больных с обтурационной кишечной непроходимостью, причем значительно чаще при поражении правой половины ободочной кишки.

Несмотря на выраженную клиническую картину и большие возможности для выявления кишечной непрохо­ димости при раке толстой кишки, эти больные поступают в стационары в поздние сроки [Матяшин И. М. и др., 1978; Алипов В. В., 1985; Zlatarski G. et al., 1978]. Позже 24 ч от начала заболевания госпитализируют 75-90% этих боль­ ных [Зиневич В.П. и др., 1985; Bhansali S. et al., 1970], тогда как при других формах острой кишечной непроходимости позже суток направляют в стационар 8,8-29% больных [Лубенской Ю. М., 1981; Горбашко А. И. и др., 1982; Избенко Г. С. и др., 1984]. Объясняется это прежде всего более медленным развитием обтурационной толстокишечной не­ проходимости, а также более пожилым возрастом больных в этой группе. По данным Ю. А. Нестеренко и соавт. (1977), больные старше 60 лет составляют 65%, а по сооб­ щению Р. Т. Панченкова и соавт. (1985), 68% больных ра­ ком толстой кишки с обтурационной непроходимостью были старше 70 лет. Среди наблюдаемых нами больных старше 60 лет было 56,5%. Как известно, лица пожилого и старческого возраста с большей неохотой обращаются к врачу [Комаров И. А. и др., 1977; Аскерханов Р. П. и др.,

1982]. Однако в некоторых случаях основной причиной задержки оказания адекватной помощи являются диффе­ ренциально-диагностические трудности, испытываемые врачами как в поликлинике, так и в условиях стационара [Умбрумянц О. А. и др., 1981; Агаев Б. А. и др., 1984; Zlatarski G. et al., 1978; Miiller С, 1984].

Диагностика

Несмотря на выраженность клинических признаков и высокую эффективность современных диагностических методов, своевременное распознавание рака толстой киш­ ки представляет значительные трудности. По нашим дан­ ным, средний срок от появления первых признаков забо­ левания до установления диагноза при раке желудка составляет 19 нед, а при раке толстой кишки — 29 нед. 27,9% больных при выявлении у них рака ободочной кишки относятся к IV клинической группе [Напалков Н. П. и др., 1980]. Этим объясняется и большое число ослож­ ненных форм рака толстой кишки, в том числе обтурационной непроходимостью. Диагностика непроходимости толстой кишки, обусловленной раком, сложна. В тех слу­ чаях, когда диагноз рака толстой кишки был известен раньше, распознать причину непроходимости не представ­ ляет большой трудности. Когда хорошо выражена картина кишечной непроходимости, то устанавливают этот диаг­ ноз без уточнения причины осложнения. Однако у неко: торых больных трудно и диагностировать обтурационную непроходимость, и установить ее причину.

Мы придаем большое значение в распознавании за­ болевания анамнезу. Хотя в настоящее время в связи с широким внедрением в медицину техники, в том числе диагностических машин, некоторые авторы уменьшают роль непосредственной беседы врача с больным, мы счита­ ем, что тщательно собранный анамнез не только помогает наметить правильные пути для обследования больного, но и значительно ускоряет распознавание болезни. Для разби-