3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

торый составляет 10-18% всех случаев непроходимо­ сти толстой кишки. Кроме этого, в 2-9% наблюдений причиной непроходимости толстой кишки является ди­ вертикулит [Матяшин И. М. и др., 1978; Byrne I., 1960; Green W., 1969], в 6% — инвагинации кишечника [Becker W., 1953], в 1,4-7,1% — рубцы и спайки [Ма­ тяшин И. М. и др., 1978.; Луцевич Э. В. и др., 1982; Gerber A. et al., 1962] и другие заболевания.

Мы наблюдали 408 больных с толстокишечной не­ проходимостью. Все больные проходили лечение в ЦВКГ им. А. А. Вишневского. Наиболее частой причи­ ной ее были опухоли толстой кишки (табл. 5).

Таблица 5 Частота причин непроходимости

толстой кишки

Особенности изменения гомеостаза при непроходимости толстой кишки

. Количественный и качественный характер изменений гомеостаза в организме во многом зависит от локализа­ ции и вида непроходимости.

Принципиально следует считать, что при толстоки­ шечной непроходимости изменения носят такой же ха­ рактер, как и при тонкокишечной, но выражены при временном сравнении слабее и развиваются позже. Кроме того, при непроходимости толстой кишки нару­ шения гомеостаза зависят от локализации и вида окк­ люзии. Так, при завороте слепой кишки вместе с тер­ минальным отделом подвздошной патологические изменения будут соответствовать низкой тонкокишеч­ ной непроходимости. Такие же изменения развиваются при подвздошно-слепокишечной инвагинации, при обтурации слепой кишки в области илеоцекального клапа­ на.

Но и более дистальное расположение окклюзии в толстой кишке приводит к нарушениям многих жиз­ ненно важных характеристик организма. Механизм этих нарушений может быть различным. Одной из наиболее ранних теорий патогенеза нарушений гомео­ стаза в организме является токсическая (стеркоремическая), выдвинутая французским хирургом J. Amussat (1838). Он обосновал свои взгляды, наблюдая больного с обтурационной непроходимостью при раке прямой кишки. Убедительное подтверждение эта теория полу­ чила при непроходимости тонкой кишки, однако инток­ сикация, особенно микробного происхождения, может наблюдаться и при толстокишечной непроходимости. Так, английский хирург С. Williams (1927) считал, что интоксикация при кишечной непроходимости является

результатом деятельности Clostridium perfringens, кото­ рая у человека встречается в толстой кишке.

Скопившаяся в ущемленной петле или над обтурацией жидкость является хорошей питательной средой для микроорганизмов. Развитие в этой среде различных мик­ робов, в том числе Clostridium perfringens, может приве­ сти к выраженной интоксикации при толстокишечной не­ проходимости.

Больше возможностей для развития микробной ин­ токсикации при обтурации в правой половине ободоч­ ной кишки, где образующиеся токсины хорошо всасы­ ваются в восходящей ободочной и слепой кишке, а при неполноценности илеоцекального клапана могут прони­ кать в тонкую кишку, резорбция в которой еще более выражена.

При непроходимости в левой половине ободочной кишки также наблюдается токсическое воздействие продуктов микробного происхождения, но в этих слу­ чаях оно наступает медленнее.

По данным В. П. Сажина и соавт. (1984), через 9,3 ч после появления первых признаков обтурационной непроходимости в посевах из брюшной полости высе-вали грамотрицательную флору и анаэробные бак­ терии.

Кроме микробной интоксикации, при толстокишеч­ ной непроходимости может быть отравление продукта­ ми тканевого распада, гистаминоподобными вещества­ ми. И. М. Матяшин и соавт. (1978) отметили при механической толстокишечной непроходимости призна­ ки выраженной интоксикации с нарушениями сердеч­ ной деятельности, гемодинамики, водно-электролитного обмена и выделительной функции почек. Такие измене­ ния наблюдали у 18 из 70 больных с механической непроходимостью толстой кишки.

Теория нарушения кругооборота пищеварительных соков также применима в основном к тонкокишечной непроходимости. Н. Н. Самарин (1938, 1953), И. Г. Ка­ дыров (1942) подробно изучили изменения, происходя­ щие в организме при низкой толстокишечной непрохо­ димости. В экспериментальных условиях после перевязки дистального отдела толстой кишки животные жили до 2 мес. В это время отмечалось незначительное увеличение числа лейкоцитов, постепенное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а также лимфоцитов, в начале и в конце опыта наблюдалась гипохлоремия. Авторы отметили выраженное снижение массы тела животных, которое к концу опыта достигало 45% от первоначальной массы. При морфологическом исследо­ вании обнаружены атрофические изменения стенки тол­ стой кишки, особенно ее слизистой оболочки, атрофия и некроз участков печени, дистрофические изменения ка­ нальцев и клубочков почек. Обобщая полученные дан­ ные, авторы пришли к заключению, что животные при низкой толстокишечной непроходимости умерли от голо­ да вследствие нарушения кругооборота пищеваритель­ ных соков.

Важную роль в патогенезе толстокишечной непро­ ходимости играет обезвоживание организма [Даренский Д. И., 1977; Лубенский Ю. М., 1981; Завгородний Л. Г. и др., 1983, и др.].

По данным И. С. Белого и соавт. (1977), при заво­ роте толстой кишки в экспериментальных условиях уже в первые 24 ч наблюдалось обезвоживание орга­ низма, уменьшение ОЦК, снижение уровня натрия и калия в плазме крови, гипохлоремия и гипопротеинемия. Ю. М. Дедерер (1971) отметил большую потерю жидкости при завороте сигмовидной ободочной кишки за счет обильной транссудации в просвет кишки через 18 ч после начала заболевания, при толстокишечной

непроходимости — через 24 ч. Развитие гипохлоремии при обтурации толстой кишки, правда, в более поздние сроки по сравнению с тонкокишечной непроходимос­ тью, наблюдали Т. Е. Гнилорыбов (1955), М. Д. Ковалевич (1960), П. И. Поляков (1982).

Значительные изменения электролитного состояния при экспериментальном завороте сигмовидной ободоч­ ной кишки отметили Т. Ф. Холод и соавт. (1981). Они наблюдали снижение уровня ионов калия, натрия, маг­ ния и хлоридов в крови и в моче, появление ацидоза и гипергликемии. Кроме того, уже через сутки были обнаружены выраженные морфологические изменения

впечени, в надпочечниках.

О.Д. Лукичев и И. Г. Зайцев (1984) у всех боль­ ных с обтурационной опухолевой толстокишечной не­ проходимостью нашли выраженные метаболические на­ рушения, снижение показателей неспецифического иммунитета в среднем в 154 раза по сравнению с контрольной группой. В. И. Русаков и соавт. (1986) обнаружили повышение активности лизосомальных гидролаз в сыворотке крови при непроходимости ки­ шечника. К. И. Мышкин и соавт. (1984) отметили по­ вышение микробной обсемененности кожи на фоне снижения активности лизоцима и титра комплемента.

Воснове теории интоксикации, расстройства круго­ оборота пищеварительных соков и обезвоживания ле­ жит нарушение резорбтивной функции стенки кишки при непроходимости.

Многочисленные исследования подтвердили воз­ можность всасывания различных веществ и в толстой кишке [Лондон Е. С, 1924; Быков К. М. и др., 1955; Файтельберг Р. О., 1960].

Представляют интерес работы по изучению всасы­ вания в толстой кишке, проведенные в нашей клинике. Методика исследования заключалась в следующем. Во

286 Глава 7

время фиброколоноскопии в различные отделы ободоч­ ной кишки через биопсионный канал вводили радиофар­ макологические препараты с гамма-излучающим изото­ пом в виде водных растворов в количестве 10 мл с активностью порции 20-25 мкКи. При исследовании на гамма-камере было отмечено, что период полувсасывания натрия, меченного 131I, в слепой кишке продолжается 50±10 мин, в поперечной ободочной — 32±7 мин, в сигмовидной ободочной кишке — 25±5 мин. Таким об­ разом, кристаллический препарат быстрее всасывается в дистальных отделах ободочной кишки.

Другие данные получены при изучении всасывания аминокислоты метионина, меченного 75Se. Этот препа­ рат имел период полувсасывания в слепой кишке 80± 12 мин, а в сигмовидной ободочной кишке вообще не всасывался [Петров В. П. и др., 1984]. Следователь­ но, наши результаты и данные других авторов [Стражеско Н. Д., 1904; Овсейчик Н. К., 1956; Schlossel J. et al., 1968] свидетельствуют о возможности всасыва­ ния белков в толстой кишке, в частности в ее правой половине. Несомненно, что нарушение резорбции из толстой кишки при развитии ее непроходимости оказывает отрицательное влияние на состояние боль­ ного.

Изменения в стенке ущемленной петли и в приво­ дящем отделе выше места обтурации имеют важное значение для течения кишечной непроходимости и раз­ вития осложнений. Эти изменения носят деструктив­ ный характер. И. Г. Кадыров (1942) наблюдал дегене­ ративные изменения слизистой оболочки толстой кишки, вплоть до ее некроза.

Автор так же, как и Н. Н. Самарин (1953), объяснял развитие язв на слизистой оболочке давлением плот­ ных каловых масс на стенку кишки. Н. Н. Ряжских (1973) в слизистой оболочке сигмовидной ободочной

кишки выше места обтурации в первые часы находил только слущивание покровного эпителия, в сроки от 24 до 72 ч развивалась уже диффузная лейкоцитарная ин­ фильтрация, а в более позднее время наблюдалась флег­ мона кишечной стенки.

Немногочисленные исследования внутренних орга­ нов при толстокишечной непроходимости показали вы­ раженные дистрофические изменения в печени, почках, надпочечниках, в центральной нервной системе [Кады­ ров И. Г., 1942; Самарин Н. Н., 1953; Русаков В. И., 1982].

Таким образом, при толстокишечной непроходи­ мости в организме наступают те же изменения, кото­ рые наблюдаются при непроходимости тонкой киш­ ки, но развиваются они медленнее и проявляются в более поздние сроки [Альперин Л. Я., 1963; Даренский Д. И., 1977; Ковалев О. А. и др., 1977; Kronberg L., 1980].

Обтурационная непроходимость раковой этиологии

Частота рака толстой кишки в последнее время у нас в стране, а также в других развитых странах замет­ но увеличивается.

Некоторую роль в этой динамике играет улучшение диагностики злокачественных опухолей толстой кишки. Однако среди больных с впервые выявленным раком тол­ стой кишки доля IV стадии остается высокой и составляет 25%. В связи с этим частота осложненных форм рака толстой кишки не уменьшается.

По данным Н.А. Александрова и соавт. (1980), часто­ та кишечной непроходимости при раке толстой кишки ко­ лебалась от 4,2 до 69% и в среднем составила 26,4%. По

данным отечественных и зарубежных авторов, за 1976— 1985 гг. из 4798 больных раком толстой кишки непрохо­ димость наблюдалась у 1371, что составляет 27,5%, Та­ ким образом, нельзя говорить о снижении частоты обтурационной толстокишечной непроходимости, следует считать, что число таких осложнений при раке толстой кишки возрастает.

Изменилось соотношение среди различных форм ки­ шечной непроходимости. Так, по данным А. Е. НоренбергЧарквиани (1969), обтурация толстой кишки опухолью составляла всего 2% всех форм кишечной непроходимос­ ти. Отдельные авторы сообщали о 5% [Альтшуль А. С, 1962; Коломийченко М. И., 1965]. В последние годы удельный вес обтурационной непроходимости толстой кишки в структуре всех форм острой непроходимости повысился до 20-24%.

Характеристика обтурации при раке толстой кишки

Обтурация просвета толстой кишки развивается по мере роста опухоли. Сама по себе величина опухоли не имеет самодовлеющего значения. В некоторых случаях обтурация кишки наблюдается при небольших образо­ ваниях. Например, непроходимость в области илеоцекального клапана могут вызвать опухоли небольших размеров. И все же чем больше величина опухоли, тем больше возможностей для развития непроходимости; чем быстрее растет опухоль, тем раньше наступает об­ турация.

В последнее время исследователи активно изучают темп роста различных злокачественных опухолей. М. Nissenblatt (1981) считает, что время удвоения боль­ шинства злокачественных новообразований составляет 50-80 дней, и для того, чтобы достигнуть клинически определяемого объема опухоли диаметром 1 см, необхо-

димо не менее 30 удвоений, т. е. около 5 лет. S. Bolin и соавт. (1983) нашли, что раки толстой кишки растут еще медленнее и время удвоения для них составляет в среднем 130 дней. А. В. Чаклин (1983) пишет, что от момента появления первой раковой клетки до развития клинических проявлений опухоли проходит от 2 до 7 лет.

Однако полное закрытие просвета кишки на уровне опухоли, даже при клинической картине непроходимос­ ти, наблюдается редко. Симптомы обтурации толстой кишки могут проявляться при сохранении просвета до 0,6-1,0 см [Kremen A., 1945; Ulin A., Ehrlich E., 1962; Messinger N.. 1971; Welch J., Donaldson G., 1974]. В этих случаях развитию непроходимости может спо­ собствовать ригидность кишечной стенки вследствие ракового или воспалительного процесса выше и ниже места сужения [Матвеев В. И., 1956; Ганичкин А. М., 1970; Вилявин Г. Д., 1986]. A. Ulin, E. Ehrlich (1962) наблюдали воспалительный отек как причину непрохо­ димости у 16% больных с обтурацией толстой кишки. Довольно часто развитию полной непроходимости спо­ собствуют инородные тела, застревающие в узком месте на уровне опухоли. Это могут быть косточки фруктов, мясные или рыбьи кости, непереваренные кус­ ки пищи. Закупоривающим материалом может быть барий, принятый через рот для исследования толстой кишки. Этот метод исследования не должен приме­ няться даже при подозрении на непроходимость тол­ стой кишки [Dennis С, 1944; Rankin F., Gracham A., 1945; Baranofsky J., 1950]. Из 18 больных с начальными признаками кишечной непроходимости, которым дали бариевую взвесь внутрь, у 7 развилась полная обтурация толстой кишки на уровне опухоли, потребовав­ шая экстренной операции [Александров Н. Н. и др., 1980].

Важное значение для развития обтурации толстой кишки имеет анатомический рост опухоли. Экзофитные новообразования редко приводят к развитию толстоки­ шечной непроходимости. Такие опухоли занимают, как правило, часть стенки кишки, редко бывают циркуляр­ ными. Располагаются они чаще в правой половине ободочной кишки, где и просвет достаточно широкий, и содержимое полужидкое. Наоборот, эндофитные опухо­ ли чаще бывают циркулярными, растут, как бы стягивая просвет кишки, суживают его. Они располагаются в левой половине ободочной кишки, где просвет и без того узкий, а содержимое уже твердое. Все это способ­ ствует более частому развитию кишечной непроходи­ мости при эндофитном, особенно инфильтративном, ро­ сте опухоли. По данным Н. Н. Александрова и соавт. (1980), из 224 больных с экзофитным раком кишечная непроходимость развилась у 14 (6,25%), из 86 с язвен­ ной формой — у 3 (3,52%), из 436 больных с нецир­ кулярным ростом — только у 14 (3,21%) [Александ­ ров Н. Н. и др., 1980].

Частота развития кишечной непроходимости зави­ сит также от локализации опухоли. Рак левой полови­ ны ободочной кишки чаще вызывает обтурацию про­ света. Это объясняется многими причинами, среди которых важное значение имеет анатомической рост опухоли, диаметр просвета и характер содержимого кишки. Все они в левой половине ободочной кишки способствуют возникновению кишечной непроходи­ мости.

Н. Н. Александров и соавт. (1980) при раке ле­ вой половины ободочной кишки наблюдали обтурационную непроходимость почти у половины больных, а при раке правой половины — в 2 раза реже (табл. 6).