3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кипренский_А_Ю_Объёмные_образования_клапанов_сердца
.pdf- 51 -
больных (62,8%) от их общего количества выявить точные места их происхожде-
ния или «прикрепления» на клапанах. Ими оказались, как это было подтверждено при гистологическом исследовании, миксомы трикуспидального и митрального
(по 5 и 28 наблюдений) клапанов, папиллярные фиброэластомы трикуспидального
(3 наблюдения), аортального (3 наблюдения), митрального (1 наблюдение), аор-
тального и митрального (1 наблюдение) клапанов, липома митрального клапана (1
наблюдение), неврилеммома митрального клапана с распространением на фиб-
розное кольцо (1 наблюдение), тромбы трикуспидального и митрального (по 2 и 3
наблюдения) клапанов, миксоматозно измененная добавочная створка митрально-
го клапана (1 наблюдение). Что же касается двух больных, у которых не были обнаружены новообразования клапанов сердца, то необходимо отметить, что про-
ведение им чреспищеводной эхокардиографии позволило выявить эти небольшие объемные образования, размеры которых составляли 0,4 х 0,3 см и 0,5 см в диа-
метре. Последующие хирургические вмешательства и патоморфологические ис-
следования подтвердили вышеуказанные результаты исследования, выявив в пер-
вом случае папиллярную фиброэластому, а во втором – фиброму, исходивших из,
соответственно, задней папиллярной мышцы митрального клапана и левой коро-
нарной створки аортального клапана. Именно поэтому результаты трансторакаль-
ной эхокардиографии в указанных двух случаях (3,9%) были расценены как лож-
ноотрицательные. Что же касается чувствительности и специфичности метода трансторакальной эхокардиографии, то они, рассчитанные по формулам G.L. Nicolosi et al. (1979) [180], в рассматриваемой ситуации составили, соответствен-
но, 96% и 100%. Возможные варианты эхокардиографического изображения объ-
емных образований различных структур клапанов сердца представлены на рис. 5
и 6.
Чреспищеводную эхокардиографию, применяемую в нашем Центре с
1992г., выполняли на зарубежных аппаратах “Vivid-4”, “Vivid-7” (США) в поло-
жении больного лежа на левом боку со слегка приподнятой головой. После седа-
ции (за 30 минут до исследования вводился реланиум 2,0 мл в/м) и осуществления местной анестезии глоточной области (аэрозоль – 10% раствор лидокаина) прово-
- 52 -
Рис. 5. Трансторакальная эхокардиограмма больной Р., 54 лет.
Диагноз: объемное образование (миксома) передней створки митрального клапана (LA – левое предсердие, LV – левый желудочек).
Рис. 6. Трансторакальная эхокардиограмма больного М., 48 лет.
Диагноз: объемное образование (папиллярная фиброэластома) некоронарной створки аортального клапана (LA – левое предсердие, LV – левый желудочек, AV – аортальный клапан).
дили интубацию пищевода по стандартной методике. Кончик датчика, обработан-
ный гелем для облегчения его введения, устанавливали в пищеводе на расстоянии
30-35 см от резцов. Изменяя глубину расположения датчика в пищеводе и угол
его сканирования, проводили регистрацию эхокардиографического изображения
изучаемого отдела сердца в различных сечениях. Данное исследование было вы-
полнено у 25 (49,0%) из 51 больного (10 мужского и 15 женского пола) в возрасте
от 17 до 73 лет (средний возраст 41,7 ± 2,8 г.). Выявленные объемные образования
– первичные опухоли и псевдоопухолевые образования клапанов сердца (по 21 и
4 наблюдения) были размером от 0,5 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см. Они локализо-
- 53 -
вались на анатомических структурах трикуспидального, митрального или аор-
тального клапанов (по 5, 19 и 1 наблюдению). На предоперационном этапе обсле-
дования у вышеотмеченных 25 больных проведенная чреспищеводная эхокардио-
графия (рис. 7, 8) в 18 наблюдениях подтвердила локализацию ранее зарегистри-
рованных трансторакальной эхокардиографией клапанных новообразований, а в
других 7 наблюдениях выявила истинную локализацию происхождения новообра-
зований на структурах пораженных клапанов, в том числе и у двух больных
(3,9%), у которых были зарегистрированы ложноотрицательные результаты. Что
же касается чувствительности и специфичности чреспищеводной эхокардиогра-
фии, определяемых по формулам G.L. Nicolosi et al. (1979) [180], то они состави-
ли, соответственно, 100% и 100%.
Рис. 7. Чреспищеводная эхокардиограмма больной К., 40 лет.
Диагноз: объемное образование (тромб) передней створки митрального клапана (LA – левое предсердие).
Рис. 8. Чреспищеводная эхокардиограмма больной Я., 60 лет.
Диагноз: объемное образование (папиллярная фиброэластома) септальной створки трикуспидального клапана (RV – правый желудочек).
- 54 -
Проведенный анализ эхокардиографической характеристики опухолей кла-
панной локализации при трансторакальной эхокардиографии показал, что миксо-
мы имели чаще округлую (рис. 9) или овальную (по 13 и 15 наблюдений) форму и реже – продольно-вытянутую (5 наблюдений); их контур был чаще ровный и чет-
кий и редко – неровный и нечеткий (по 32 и 1 наблюдению); их внутренняя струк-
тура была гиперэхогенной или гипоэхогенной (по 19 и 14 наблюдений), чаще го-
могенна и реже гетерогенна (по 28 и 5 наблюдений); они характеризовались вы-
сокой подвижностью (24 наблюдения) и реже отсутствием таковой или неболь-
шой подвижностью (по 5 и 4 наблюдения). В 21 из 33 наблюдений миксомы име-
ли узкую, либо широкую ножку (по 6 и 15 наблюдений), а в 12 случаях она отсут-
ствовала. Что же касается папиллярных фиброэластом, то было отмечено, что их форма была округлой или овальной (по 6 и 3 наблюдения); контур неровный (9
наблюдений), четкий или нечеткий (по 2 и 7 наблюдений); они могли быть ги-
перэхогенными или гипоэхогенными (по 2 и 7 наблюдений), гомогенными или ге-
терогенными с включениями кальция (по 7 и 2 наблюдения); для них была харак-
терна высокая подвижность (7 наблюдений) и реже – небольшая подвижность (2
наблюдения). Эхокардиографическая характеристика фибромы, липомы и неври-
леммомы клапанной локализации (по 1 наблюдению) была чрезвычайно разнооб-
разной. Так, если фиброма имела округлую форму, то липома и неврилеммома –
Рис. 9. Трансторакальная эхокардиограмма больного М., 14 лет.
Диагноз: объемное образование (миксома) фиброзного кольца митрального клапана (LA – левое предсердие, LV – левый желудочек, RV – правый желудочек).
- 55 -
овальную форму; ровный и четкий контур, гомогенность структуры была харак-
терна для всех этих новообразований; в то же время внутренняя структура фиб-
ромы была гиперэхогенной, а липома и неврилеммома отличались гипоэхоген-
ностью; фиброма и липома характеризовались отсутствием независимой подвиж-
ности, а неврилеммома – небольшой подвижностью. В то же время эхокардиогра-
фические исследования, проведенные больным с клапанными тромбами, показа-
ли, что они имели округлую или овальную (по 3 и 2 наблюдения) форму (рис. 10, 11); их контур был ровным или неровным (по 3 и 2 наблюдения), четким или не-
четким (по 3 и 2 наблюдения); они могли быть гиперэхогенными и гипоэхоген-
ными (по 2 и 3 наблюдения), гомогенными или гетерогенными либо с включе-
ниями кальция (по 2, 2 и 1 наблюдению); характеризовались отсутствием незави-
симого движения или его небольшой выраженностью либо высокой подвиж-
ностью (по 3, 1 и 1 наблюдению). Эхокардиографические признаки миксоматозно измененной добавочной створки митрального клапана характеризовались тем, что она имела овальную форму, неровные и нечеткие контуры, была гиперэхогенная и однородная по своей структуре; независимая подвижность отсутствовала. У 25
больных, которым была выполнена чреспищеводная эхокардиография, ультразву-
ковые признаки рассматриваемых объемных образований были аналогичными.
Рис. 10. Трансторакальная эхокардиограмма больной К., 40 лет.
Диагноз: объемное образование (тромб) передней створки митрального клапана (RA - правое предсердие, LA – левое предсердие, LV – левый желудочек).
- 56 -
Рис. 11. Трансторакальная эхокардиограмма больного Б., 60 лет. Диагноз: объемное образование (тромб) передней створки трикус-
пидального клапана (RA – правое предсердие, RV – правый желудочек, LV – левый желудочек).
Вышеперечисленные эхокардиографические признаки новообразований,
рассматриваемых в данной работе, касаются их формы и внешнего контура, сте-
пени плотности и однородности внутренней структуры, происхождения или
«прикрепления», узким или широким основанием, степени их подвижности пред-
ставляются чрезвычайно важной составной частью для всесторонней характе-
ристики объемных образований клапанов сердца опухолевого и псевдоопухолево-
го характера. В то же время необходимо учитывать возможности данного метода исследования на момент его проведения. В частности, с морфологической точки зрения они не патогномоничны для того или иного вида неоплазм и псевдоопухо-
левых образований, а зарегистрированные при трансторакальной эхокардиогра-
фии 2 наблюдения (3,9%) с ложноотрицательными результатами и 12 случаев
(23,5%), когда «ножки» объемных образований или их основание не удавалось визуализировать, подтверждают не только невозможность их морфологической идентификации, но и сложность определения анатомической зоны их происхож-
дения.
Зарегистрированные эхокардиографические данные чрезвычайно важны и при их интерпретации с другими показателями ультразвуковой диагностики, ко-
торые демонстрировали постепенное увеличение размеров полостей сердца и па-
тологического изменения внутрисердечной гемодинамики под действием непре-
- 57 -
рывно растущих внутриполостных объемных новообразований клапанной лока-
лизации. В качестве примера нарушения внутрисердечной гемодинамики и функ-
ционального состояния клапанов сердца (таблица 6) могут служить данные, полу-
ченные в результате проведенной сравнительной характеристики эхокардиогра-
фических показателей у 30 из 51 больного (7 мужчин и 23 женщины) в возрасте от
12 до 73 лет с объемными образованиями опухолевого и псевдоопухолевого ха-
рактера правых (локализация на трикуспидальном клапане – 8 наблюдений) и ле-
вых (локализация на митральном клапане – 18 наблюдений или на аортальном клапане – 4 наблюдения) отделов сердца. Размеры объемных образований, пора-
жавших трикуспидальный клапан, колебались от 1,5 см в диаметре до 7,0 х 3,0 см,
а размеры объемных образований на митральном или аортальном клапанах коле-
бались, соответственно, от 0,4 х 0,3 см до 7,0 х 6,0 см и от 0,5 до 1,5 см в диамет-
ре. Осуществленный анализ данных поражения трикуспидального, митрального и аортального клапанов, представленных в таблице 6, показал увеличение билате-
рального диаметра правого предсердия, соответственно, до 4,6 + 0,11 см, 3,9 + 0,04 см и 4,3 + 0,2 см и левого предсердия до 4,0 ± 0,08 см, 5,5 ± 0,6 см и 3,8 ± 0,3
см по сравнению с известными данными у здоровых пациентов (p<0,05). Парал-
лельно с этим нами было зарегистрировано статистически достоверное увеличе-
ние конечно-диастолического размера левого желудочка только у больных с мит-
ральной недостаточностью при локализации новообразований на митральном клапане до 5,8 + 0,08 см по сравнению с известными показателями у здоровых лиц (p<0,05). У пациентов с поражением трикуспидального клапана было конста-
тировано увеличение размеров правого желудочка до 3,3 + 0,06 см, показатели которых были достоверно больше (p<0,05) по сравнению с аналогичными показа-
телями в норме. Другими признаками нарушения гемодинамики были трикуспи-
дальная и митральная регургитации, сопровождавшиеся нормальными значения-
ми фракции изгнания левого желудочка, соответственно, 55,7 + 2,41%, 59,5 +
2,26% и 55,2 + 1,1% (p<0,05). Повышение пикового систолического давления в ле-
гочной артерии до 40,6 + 5,6 мм.рт.ст. и 33,0 + 2,8 мм.рт.ст. (p<0,05) регистриро-
валось у пациентов с митральной и аортальной регургитацией.
- 58 -
Таблица 6
Сравнительная характеристика эхокардиографических показателей у больных с
объемными образованиями опухолевого и псевдоопухолевого характера клапанов
сердца.
|
Объемные образо- |
Объемные |
Объемные об- |
Эхокардиографические |
вания трикуспи- |
образования |
разования аор- |
показатели |
дального клапана |
митрального |
тального кла- |
|
(n = 8) |
клапана |
пана |
|
|
(n = 18) |
(n = 4) |
Средние размеры об- |
4,1 х 3,8 + |
5,1 х 3,2 + |
1,1 х 1,0 + |
разований (см) |
1,1 х 0,9 |
1,4 х 0,6 |
0,2 х 0,2 |
Правое предсердие |
4,6 + 0,11 |
3,9 + 0,04 |
4,3 + 0,2 |
(см) |
|
|
|
Левое предсердие (см) |
4,0 + 0,08 |
5,5 + 0,06 |
3,8 + 0,3 |
Конечно- |
|
|
|
диастолический размер |
5,1 + 0,07 |
5,8 + 0,08 |
4,6 + 0,6 |
левого желудочка (см) |
(N) |
|
(N) |
Правый желудочек |
3,3 + 0,06 |
2,6 + 0,05 |
2,3 + 0,4 |
(см) |
|
(N) |
(N) |
Фракция выброса ле- |
55,7 + 2,41 |
59,5 + 2,26 |
55,2 + 1,1 |
вого желудочка (%) |
(N) |
(N) |
(N) |
Митральная недоста- |
|
|
|
точность (степень ре- |
отсутствует |
II – 61,1% |
отсутствует |
гургитации) |
|
III – 38,9% |
|
Трикуспидальная не- |
|
|
|
достаточность (степень |
II – 57,1% |
отсутствует |
отсутствует |
регургитации) |
III – 42,9% |
|
|
Аортальная недоста- |
|
|
|
точность (степень ре- |
отсутствует |
отсутствует |
II – 75% |
гургитации) |
|
|
III – 25% |
Пиковое систоличе- |
|
|
|
ское давление в легоч- |
30,3 + 1,8 |
40,6 + 5,6 |
33,0 + 2,8 |
ной артерии (мм.рт.ст.) |
(N) |
|
|
(* различия вышеуказанных в таблице эхокардиографических показателей стати-
стически достоверны; p < 0,05).
- 59 -
Таким образом, полученные данные убедительно показали, что эхокардио-
графия относится к высокоинформативному неинвазивному методу исследования при объемных образованиях клапанов сердца. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени наблюдать за функциональным состоянием всех камер сердца и различных его клапанных структур (фиброзное кольцо, створки, папиллярные мышцы и хордальный аппарат), обеспечивать оценку степени подвижности объемных образований клапанов сердца. Необходимо отметить, что изначально в рамках предоперационного обследования объемные образования были обнаруже-
ны в камерах сердца у 49 (96,1%) из 51 больного с выявлением у них истинной анатомической зоны происхождения или «прикрепления» новообразований на клапанах сердца в 32 наблюдениях (62,8%). Последующее применение транспи-
щеводной эхокардиографии у 25 из 51 пациента (49,0%) позволило в 18 наблюде-
ниях (35,3%) подтвердить данные трансторакальной эхокардиографии, а в 7
(13,7%) случаях обнаружить истинную анатомическую зону происхождения или
«прикрепления» других новообразований на клапанах сердца, причем, в двух из них (3,9%) были зарегистрированы ранее не выявленные клапанные опухоли.
Возможность количественной и качественной оценки размера, формы, контура,
степени плотности, характера внутренней структуры, позволяло повысить степень прижизненной верификации истинной анатомической зоны происхождения или
«прикрепления» новообразований до 76,5% и увеличить частоту выявления объемных образований камер сердца до 100%. В этих случаях предоперационный диагноз был сформулирован как «опухоль» клапанов сердца. У остальных 12
больных (23,5%) истинные области происхождения или «прикрепления» объем-
ных образований при трансторакальной эхокардиографии были затруднены, и
окончательное выявление их происхождения было осуществлено во время опера-
ции. Ретроспективный анализ результатов трансторакальной эхокардиографии у этих больных свидетельствует о необходимости проведения у них транспищевод-
ной эхокардиографии, результативность которой превышает трансторакальный метод исследования. Именно по этим причинам интерпретацию регистрируемой эхокардиографической картины необходимо производить в комплексе с клинико-
- 60 -
анамнестическими, рутинными методами исследования, а в сомнительных слу-
чаях следует прибегать к повторной транспищеводной эхокардиографии или па-
раллельному использованию компьютерной и/или магнитно-резонансной томо-
графии с внутривенным контрастированием.
3.5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография была проведена у 16 (31,4%) больных (по 11 и 5 наблюдений), из которых 10 пациентов были мужско-
го и 6 – женского пола в возрасте от 16 до 63 лет (средний возраст 48,0 ± 3,7 л.),
страдавших объемными образованиями клапанов сердца опухолевого и псевдо-
опухолевого (по 11 и 5 наблюдений) характера.
Исследования проводили на компьютерных томографах “Somaton-Volume 200 M” фирмы Siemens (Germany), “Aquilion One” фирмы Toshiba (Japan) и маг-
нитно-резонансном томографе “Magetom Avanta” фирмы Siemens (Germany) в го-
ризонтальном положении больного лежа на спине. Основному исследованию предшествовало выполнение прямой и боковой томограмм, которые давали воз-
можность определить общую конфигурацию сердца, соотношение размеров его полостей, индивидуальный угол наклона рамы томографа и уровень первоначаль-
ного сканирования. Далее проводили серию сканирований без искусственного усиления плотности крови, уточнявшую информацию о конфигурации сердца и соотношении объема его камер, выявляли наличие обызвествлений и изменений перикарда, а также намечали уровень дальнейшей томографии. При больших раз-
мерах и низких денситометрических показателях объемных образований клапанов сердца, измеряемых в относительных единицах по шкале Хаунсфильда (ед. Н),
стремились зарегистрировать их в виде нечеткой зоны пониженной плотности.
Низкая разрешающая возможность данного этапа исследования указывала на необходимость проведения послойного сканирования с использованием контра-
стного препарата. Следующая серия динамического сканирования, которая обыч-
но состояла из 6 сканов, следовавших друг за другом со скоростью 7 сканов в ми-
нуту, начиналась одновременно с болюсным внутривенным введением рентген-
контрастного вещества (омнипака) со скоростью 5-6 мл/сек с помощью автомати-