3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ
.pdfВиды оперативных вмешательств при онкологических заболеваниях.
1. Радикальные:
1.1. Типовые; 1.2. Расширенные; 1.3. Комбинированные.
2.Паллиативные;
3.Симптоматические;
4.Реабилитационные.
Типовая радикальная операция при злокачественной опухоли предусматривает удаление пораженного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клетчаткой единым блоком.
Расширенная радикальная операция – это типовая операция в сочетании с лимаденэктомией (удаление регионарных лимфатических узлов второго и третьего порядка).
Комбинированная радикальная операция выполняется в тех случаях, когда в процесс вовлечено два и более органа, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.
Паллиативные операции – заведомо не радикальные, но продлевающие жизнь пациента.
Симптоматические операции – вмешательства устраняющие тягостные симптомы.
Реабилитационные операции – вмешательства, улучшающие качество жизни больных.
Понятие о абластике и антибластике, зональности, футлярности.
Абластика – система мероприятий, направленная на предупреждение рассеивания опухолевых клеток в области операционной раны и развития имплантационные MTS. Во время операции абластика реализуется следующими мероприятиями:
1.Тщательное ограничение зоны манипуляции.
2.Применение лазерного или электроскальпеля.
3.Однократное использование тупферов, шариков.
4.Повторная смена или мытье перчаток и инструментов
(каждые 30-40).
5.Перевязка и пересечение сосудов до начала мобилизации
органа.
521
6. Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей единым блоком с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.
Антибластика – система мероприятий, направленных на борьбу с опухолевыми клетками, которые могут попасть в рану во время операции, создание условий, препятствующих развитию имсплантационных MTS и рецидивов. Антибластика реализуется следующими мероприятиями:
1.Стимуляция резистентности организма.
2.Предоперационная лучевая и химиотерапия.
3.Создание условий, препятствующих адгезии раковых
клеток.
4.Интраоперационное применение цитостатиков.
5.Лучевая и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.
Зональность – удаление единым блоком с опухолью всех тканей в зоне, где могут быть раковые клетки. В соответствии с этим принципом при экзофитном росте резекция органа должна проводиться не ближе 5 см от видимого края опухоли; при эндофитной форме роста – не менее 10 см.
Футлярность – это удаление опухоли и регионарного лимфатического аппарата вместе с фасциально-клетчаточным футляром, в котором они заключены.
Методы лучевой терапии.
1.Дистанционные.
2.Контактные.
3.Сочетанные.
Режимы облучения.
1.Одномоментное.
2.Непрерывное.
3.Фракционное.
4.Метод расщепленного курса.
Классификация противоопухолевых препаратов.
1.Алкирирующие соединения.
2.Антиметаболиты.
3.Противоопухолевые антибиотики.
522
4.Препараты растительного происхождения.
5.Ферменты.
6.Комплексные соединения платины.
Виды химиотерапии:
1.Системная – общее воздействие путем энтерального или парентерального введения.
2.Регионарная – воздействие на определенную область путем изолированной перфузии.
3.Локальная – местное воздействие путем введения в
полости (брюшная, плевральная), интравезикально (мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.
Чувствительность опухолей к цитостатикам:
1.Высокочувствительные.
2.Относительно чувствительные.
3.Относительно резистентные.
4.Резистентные.
Критерии эффективности цитостатиков:
1.Полная регрессия – исчезновение всех признаков опухоли.
2.Частичная регрессия – уменьшение опухоли на 50%.
3.Стабилизация процесса – уменьшение опухоли менее, чем на 50% при отсутствии новых очагов.
4.Прогрессирование – увеличение опухоли более чем на 25% или появление новых очагов.
Классификация осложнений химиотерапии.
1.Осложнения токсического характера.
1.1. Местнораздражающие эффекты: дерматиты, флебиты, циститы, серозиты и др.
1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (рвота, диарея), облысение, аминорея (прекращение менструаций).
1.3.Системные специфические осложнения: невриты, энцефалопатия, гепатит, панкреатит, гломерулонефрит, дистрофия миокарда и др.
2.Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом:
2.1.Иммунодепрессия: обострение хронической инфекции, интеркурентная инфекция, развитие вторичных опухолей.
523
2.2. Аллергические |
реакции: |
экзема, |
дерматит, |
анафилаксия. |
|
|
|
3.Осложнения, связанные с непереносимостью определенного цитостатика: лихорадка, отек лица, гортани, одышка, тахикардия, обморочные состояния.
4.Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими лекарственными веществами: усиление токсичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.
Сроки возникновения осложнений при химиотерапии:
1.Непосредственные (первые сутки).
2.Ближайшие (1-2 недели).
3.Отсроченные (3-6 недели).
4.Отдаленные (месяцы, годы).
Гормонотерапия:
1.Препараты мужских половых гормонов.
2.Препараты женских половых гормонов.
3.Глюкокортикоиды.
4.Вещества не гормональной природы, блокирующее действие некоторых гормонов.
Вспомогательная терапия.
Различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение злокачественной опухоли, но они усиливают действие лучевой, химио-гормональной терапии или повышают устойчивость организма.
1.Стимуляция иммунологической и неспецифической резистентности организма.
2.Коррекция метаболизма.
3.Стабилизация перекисного окисления липидов.
4.Гипертермия.
5.Гипергликемия.
Сочетанная терапия.
Сочетанное одновременное или последовательное воздействие нескольких компонентов внутри одного из методов лечения (2-3 химиопрепарата, гормона и др).
524
Комбинированное лечение
Комбинация любых двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная и др.), которые применяются одновременно или последовательно.
Комплексное лечение опухолей
Наиболее распространенный метод лечения злокачественных опухолей, включающий три и более принципиально разных метода лечения, в том числе различные виды вспомогательной терапии.
Наиболее реальные факторы развития рака
(эпидемиологические данные)
1.Питание – 35%
2.Курение – 30%
3.Нарушение функции половых гормонов – 10%
4.Солнечная радиация, ультрафиолет – 5%
5.Профессиональные вредности – 4%
6.Загрязнение окружающей среды – 4%
7.Ионизирующие излучения -3,5%
8.Алкоголь – 2,5%
9.Наследственные факторы – 2,3% 10.Причины не установлены – 3,7%
Реальные пути профилактики рака.
1.Коррекция психо-эмоционального статуса.
2.Рациональное питание.
3.Ограничение (устранение) действия канцерогенных
факторов.
4.Режим труда и отдыха.
5.Коррекция механизмов реактивности и резистентности организма.
6.Лечение предраковых заболеваний.
Современные знания механизмов развития злокачественных опухолей позволяют определить подходы к уменьшению частоты многих злокачественных опухолей.
Различают профилактику:
1.Первичную (санитарно-гигиеническую).
2.Вторичную (медицинскую).
525
Первичная направлена на устранение или снижение воздействия канцерогенных факторов (химических, физических и биологических) на клетки мишени, повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма.
Осуществляется с помощью санитарно-гигиенических мероприятий, а также путем коррекции биохимических, генетических, иммунобиологических и возрастных нарушений.
Вторичная – или медицинская профилактика включает в себя выявление, лечение и наблюдение лиц уже имеющих предраковые заболевания, подвергающихся длительному воздействию канцерогенных факторов, нуждающихся в хирургической, лекарственной или иной коррекции.
526
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Лекция 1. ВВЕДЕНИЕ В ХИРУРГИЮ. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ................................. |
2 |
Хирургия в древние и средние века (Первый этап развития хирургии). ......................... |
4 |
Хирургия ХIХ века – Века индустриальной революции (Второй этап развития |
|
хирургии).............................................................................................................................. |
15 |
Хирургия первой половины XX века (третий этап развития хирургии)........................ |
21 |
Хирургия второй половины XX и начала XXI века (четвертый этап развития |
|
хирургии).............................................................................................................................. |
23 |
Лекция 2. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА................................................................... |
42 |
Историческая справка......................................................................................................... |
42 |
Источники и пути контаминации....................................................................................... |
47 |
Профилактика контактной контаминации........................................................................ |
52 |
Стерилизация перевязочного материала и операционного белья ................................. |
57 |
Контроль качества стерильности....................................................................................... |
57 |
Обработка рук и хирургических перчаток........................................................................ |
60 |
Обработка операционного поля......................................................................................... |
63 |
Профилактика имплантационной инфекции.................................................................... |
64 |
Госпитальная инфекция...................................................................................................... |
66 |
Проблема СПИДа в хирургии............................................................................................ |
67 |
Антисептика......................................................................................................................... |
68 |
Лекция 3. КРОВОТЕЧЕНИЯ............................................................................................. |
75 |
Терминология кровотечений.............................................................................................. |
75 |
Классификация кровотечений............................................................................................ |
75 |
Клиника кровотечений........................................................................................................ |
76 |
Оценка величины кровопотери.......................................................................................... |
78 |
Геморрагический шок......................................................................................................... |
79 |
Классификация геморрагического шока........................................................................... |
79 |
Остановка кровотечения (гемостаз) .................................................................................. |
79 |
Классификация способов остановки кровотечений......................................................... |
80 |
Технические приемы гемостаза......................................................................................... |
81 |
Физические методы гемостаза........................................................................................... |
83 |
Химические методы остановки кровотечений................................................................. |
84 |
Принципы лечения кровопотери и геморрагического шока........................................... |
85 |
Лекция 4. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ................................... |
87 |
Общие вопросы трансфузиологии..................................................................................... |
89 |
Основные антигенные системы крови .............................................................................. |
89 |
Клеточные антигены........................................................................................................... |
90 |
Лейкоцитарные антигены................................................................................................... |
95 |
Определение группы крови по системе АВО................................................................... |
96 |
Методика определения групп крови.................................................................................. |
97 |
Определение резус принадлежности крови.................................................................... |
101 |
Ошибки при определении групп крови по системам АВО и Rh-hr............................. |
103 |
Источники получения компонентов и препаратов крови.............................................. |
104 |
Донорство........................................................................................................................... |
104 |
Другие источники крови................................................................................................... |
105 |
Компоненты крови и методы их консервирования........................................................ |
105 |
Плазма................................................................................................................................. |
107 |
Методы консервирования................................................................................................. |
107 |
Препараты крови ............................................................................................................... |
108 |
527
Переливание компонентов крови.................................................................................... |
111 |
Показания к компонентной гемотерапии и общие принципы лечения...................... |
111 |
Противопоказания к гемотерапии................................................................................... |
114 |
Мероприятия перед проведением гемотрансфузии....................................................... |
114 |
Наблюдение за трансфузией и оформление документации.......................................... |
118 |
Реакции и осложнения при переливании компонентов крови..................................... |
119 |
Гемотрансфузионные реакции......................................................................................... |
119 |
Гемотрансфузионные осложнения.................................................................................. |
121 |
Погрешности в методике трансфузии............................................................................. |
122 |
Осложнения реактивного характера............................................................................... |
124 |
Недоброкачественность трансфузионной среды........................................................... |
127 |
Цитратная и калиевая интоксикация............................................................................... |
128 |
Синдром массивных трансфузий .................................................................................... |
129 |
Синдром острой легочной недостаточности.................................................................. |
131 |
Трансфузионное заражение инфекционными заболеваниями..................................... |
131 |
Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) ................................................ |
134 |
Лекция 5. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ... |
137 |
Декстраны: низкомолекулярные и среднемолекулярные............................................. |
142 |
Дезинтоксикационные кровезаменители........................................................................ |
145 |
Производные низкомолекулярного поливинилпирролидона...................................... |
146 |
Препараты для парентерального питания...................................................................... |
146 |
Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.................................... |
152 |
Солевые растворы............................................................................................................. |
152 |
Эмульсии перфторуглеродов........................................................................................... |
154 |
Инфузионные антигипоксанты........................................................................................ |
155 |
Кровезаменители комплексного действия ..................................................................... |
156 |
Лекция 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ |
|
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ |
|
ПЕРИОД .............................................................................................................................. |
157 |
Современные диагностические и лечебные технологии в хирургии........................... |
159 |
Классификация оперативных вмешательств.................................................................. |
166 |
Степень операционного и анестезиологического риска............................................... |
169 |
Принципы современной предоперационной подготовки............................................. |
171 |
Предоперационная подготовка при неотложных оперативных вмешательствах ...... |
175 |
Послеоперационный период............................................................................................ |
177 |
Лекция 7. ОСНОВЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И РЕАНИМАЦИИ................................ |
180 |
Основы обезболивания..................................................................................................... |
180 |
Виды обезболивания......................................................................................................... |
182 |
Ингаляционный наркоз..................................................................................................... |
185 |
Масочный наркоз.............................................................................................................. |
185 |
Эндотрахеальный наркоз.................................................................................................. |
187 |
Эндобронхиальный наркоз .............................................................................................. |
189 |
Осложнения и опасности.................................................................................................. |
190 |
Неингаляционный наркоз................................................................................................. |
191 |
Внутривенный наркоз....................................................................................................... |
191 |
Виды внутривенной сбалансированной общей анестезии наркоз препаратами |
|
барбитуровой кислоты...................................................................................................... |
192 |
Наркоз сомбревином......................................................................................................... |
193 |
Наркоз натрия оксибутиратом......................................................................................... |
197 |
Нефармакологические методы общей анестезии комбинированная |
|
электроанестезия............................................................................................................... |
199 |
528
Гипноанестезия.................................................................................................................. |
200 |
Лекция 8. ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ..................... |
202 |
Осложнения общего обезболивания................................................................................ |
202 |
Осложнения со стороны дыхательной системы............................................................. |
202 |
Аспирационный синдром ................................................................................................. |
204 |
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы............................................... |
206 |
Механизм действия местных анестетиков...................................................................... |
208 |
Виды местной анестезии................................................................................................... |
209 |
Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому.................................................... |
210 |
Проводниковая анестезия................................................................................................. |
210 |
Длительная перидуральная анестезия............................................................................. |
213 |
Перидуральная анестезия наркотическими анальгетиками.......................................... |
213 |
Каудальная (сакральная) анестезия................................................................................. |
214 |
Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия .......................................................... |
214 |
Внутрикостная анестезия.................................................................................................. |
215 |
Внутривенная местная анестезия..................................................................................... |
216 |
Основы реаниматологии................................................................................................... |
217 |
Принцип интенсивной терапии терминальных состояний ........................................... |
217 |
Лекция 9. УЧЕНИЕ О ПОВРЕЖДЕНИЯХ .................................................................. |
221 |
Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) ............................................................ |
228 |
Сдавление головного мозга (compressio cerebri) ............................................................ |
230 |
Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов ................................................... |
231 |
Закрытые повреждения органов брюшной полости ...................................................... |
233 |
Лекция 10. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. РАНЫ................................................... |
235 |
Лечение ран........................................................................................................................ |
244 |
Оперативный метод лечения ран..................................................................................... |
246 |
Лекция 11. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ............................................................................... |
258 |
Клиническая картина переломов..................................................................................... |
261 |
Оказание первой медицинской помощи.......................................................................... |
262 |
Лечение переломов в стационаре..................................................................................... |
263 |
Пластиковые повязки........................................................................................................ |
267 |
Шарнирные гипсовые повязки......................................................................................... |
267 |
Метод постоянного вытяжения........................................................................................ |
267 |
Оперативные методы лечения.......................................................................................... |
271 |
Чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спицевыми и |
|
стержневыми аппаратами................................................................................................. |
274 |
Регенерация костной ткани .............................................................................................. |
275 |
Факторы, влияющие на сращение переломов костей.................................................... |
278 |
Общие факторы, влияющие на консолидацию переломов костей.............................. |
279 |
Замедленная консолидация и несросшиеся переломы костей..................................... |
280 |
Ложные суставы (псевдоартрозы) ................................................................................... |
282 |
Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата .............. |
283 |
Вывихи................................................................................................................................ |
285 |
Клиническая картина и диагностика............................................................................... |
286 |
Лекция 12. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ И СИНДРОМ |
|
ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ............................................ |
289 |
Патогенез синдрома длительного раздавливания.......................................................... |
292 |
Компоненты регуляторных расстройств при СДР......................................................... |
293 |
Синдром позиционного сдавления.................................................................................. |
302 |
Лекция 13. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ......................................................... |
307 |
Термические ожоги........................................................................................................... |
307 |
529
Ожоговая болезнь ............................................................................................................. |
311 |
|
Ожоговый шок................................................................................................................... |
311 |
|
Ожоговая токсемия........................................................................................................... |
313 |
|
Ожоговая септикотоксемия.............................................................................................. |
314 |
|
Местное лечение ожогов.................................................................................................. |
315 |
|
Холодовая травма ............................................................................................................. |
317 |
|
Замерзание......................................................................................................................... |
322 |
|
Ознобление........................................................................................................................ |
322 |
|
Холодовой нейроваскулит............................................................................................... |
322 |
|
Лекция 14. ШОК, КОЛЛАПС.......................................................................................... |
324 |
|
Патогенез травматического шока.................................................................................... |
327 |
|
Лечение шока .................................................................................................................... |
332 |
|
Коллапс.............................................................................................................................. |
|
334 |
Лекция 15. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ............................................................ |
336 |
|
Клинические симптомы эндотоксикоза при хирургической инфекции...................... |
344 |
|
Принципы лечения хирургической инфекции............................................................... |
346 |
|
Лекция 16. |
ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА...................... |
352 |
Лекция 17. |
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ |
|
СИСТЕМЫ.......................................................................................................................... |
362 |
|
Хронический лимфаденит................................................................................................ |
368 |
|
Лекция 18. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ............................................. |
370 |
|
Воспалительные заболевания пальцев и кисти.............................................................. |
370 |
|
Особенности топографо-анатомического строения кисти............................................ |
371 |
|
Клиника и диагностика воспалительных заболеваний пальцев кисти........................ |
375 |
|
Кожный панариций........................................................................................................... |
377 |
|
Подкожный панариций..................................................................................................... |
377 |
|
Паронихия.......................................................................................................................... |
378 |
|
Подногтевой панариций................................................................................................... |
378 |
|
Суставной панариций....................................................................................................... |
378 |
|
Костный панариций.......................................................................................................... |
379 |
|
Сухожильный панариций................................................................................................. |
380 |
|
Пандактилит...................................................................................................................... |
380 |
|
Флегмоны кисти................................................................................................................ |
381 |
|
Подкожная флегмона........................................................................................................ |
383 |
|
Остеомиелит...................................................................................................................... |
385 |
|
Историческая справка....................................................................................................... |
385 |
|
Классификация остеомиелита.......................................................................................... |
386 |
|
Острый гематогенный остеомиелит................................................................................ |
387 |
|
Травматический остеомиелит.......................................................................................... |
398 |
|
Хронический остеомиелит............................................................................................... |
400 |
|
Гнойный артрит................................................................................................................. |
409 |
|
Гнойный бурсит................................................................................................................ |
410 |
|
Лекция 19. МАСТИТ........................................................................................................ |
411 |
|
Причины снижения резистентности организма............................................................. |
411 |
|
Причины лактостаза ......................................................................................................... |
411 |
|
Лекция 20. СЕПСИС........................................................................................................ |
415 |
|
Лекция 21. АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ.................................................................... |
427 |
|
Столбняк............................................................................................................................ |
|
430 |
Эпидемиология.................................................................................................................. |
431 |
|
Анаэробная газовая инфекция......................................................................................... |
435 |
|
530