3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

Использование алло- и ксенотрансплантации хряща не нашло широкого применения из-за высокой частоты лизиса пересаженной ткани и развития инфекции.

Пластика костной ткани

Пересадка костей производится по следующим двум основным показаниям: для восстановления утраченной функции и для восстановления косметической формы. В случае устранения дефекта свода черепа или челюсти такого рода пересадка кости выполняет обе задачи, гак как с восстановлением функции восстанавливаются и первоначальные формы.

В современной хирургии используется 2 типа пластических операций; 1) свободная пластика кости, и 2) несвободная пластика кости (на питающей ножке).

Свободная пластика кости в подавляющем большинстве случаев производится в виде ауто- и аллотрансплатации. Наибольшее распространение нашли 3 метода свободной костной пластики.

1.Для заполнения различных костных полостей применяется т.н. костная стружка – небольшие измельченные кусочки спонгиозной части кости, имеющие разнообразную форму. Фрагменты костной стружки становятся центрами островного остеосинтеза. В частности этот метод используется при дефектах свода черепа, когда подвергают измельчению свободно лежащие костные отломки с последующей укладкой костной стружки на неповрежденную твердую мозговую оболочку, фибриновую пленку, золотую фольгу и др.

2.При поперечных переломах длинных трубчатых костей использование скользящего транплантата.

3.Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ауто- и аллогенными костными штифтами.

При аутотрансплантации донорскими участками могут быть крыло подвздошной, большеберцовая и малоберцовые кости. Пересадка может осуществляться как с надкостницей, так и без надкостницы.

В случае применения аллотрансплантата пересаживаемый участок всегда лишается надкостницы. Получение биологически полноценных трансплантатов стало возможным в связи с

501

применением достаточно низких температур. Лиофилизированная (замороженная под вакуумом) ткань малотоксична и ею возможно замещение больших по размеру дефектов костей.

Костные аллотрансплантаты и трансплантаты сосудов погибают, но служат каркасом, облегчающим регенерацию костной и сосудистой тканей реципиента.

Несвободная кожная пластики применяется для фиксации фрагментов костей, оперативном лечении ложных суставов.

В экстренных случаях используются эксплантаты – пластический материал производных акриловых смол. Фиксированный на краях кости клеем трансплантат из самоотвердевающей акриловой пластмассы обеспечивает герметичность закрепления костного дефекта.

Пластика мышц, фасций, сухожилий

Аутотрансплантацию мышц, как правило, осуществляют в виде регионарного перемещения на ножке. Мышцы используют для закрытия дефектов брюшной стенки при вентральных грыжах, пластики дефектов пищевода, аневризм сердца лоскутами диафрагмы, формирования искусственного замыкательного аппарата прямой кишки.

Полоски фасции, применяются в тех случаях, когда необходимы тонкие полоски без значительного натяжения. Например, при оперативной коррекции пареза лицевого нерва. Используются полоски широкой фасции бедра. Они прикрепляются в различных направлениях в разных местах мускулатуры нижней и верхней губы, затем проводятся кверху и прикрепляются к скуловой кости.

Фасциальный аутотрансплантат используется также для пластики грыж, закрытия дефектов твердой мозговой оболочки, капсул крупных суставов.

Сухожилия пересаживаются для восстановления утраченной функции (сгибания). Сухожилие, применяемое при свободной пересадке, весьма чувствительно и легко отторгается. Если все же трансплантат сохраняется, то он теряет свою подвижность из-за сращений с окружающими тканями: жизнеспособный трансплантат теряет свои функциональные способности.

502

Для пересадки следует брать только такие сухожилия, функция которых будет целиком восполнена другими сухожилиями. Наиболее часто используются сухожилия длинной ладонной мышцы, глубокого сгибателя пальцев, длинного разгибателя пальцев.

Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка, взятая у трупа.

Трансплантация органов

В 60-х г. ХХ в. на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология.

Трансплантационная хирургия в мире развивается настолько быстро, что число различных пересадок органов и тканей достигло 100 тысяч в год, и в ближайшие десятилетия будет составлять 50% всех операций.

Органы и ткани человека, подлежащие трансплантации:

1.Почки.

2.Печень и ее части.

3.Сердце.

4.Комплекс сердце – легкие.

5.Костный мозг.

6.Поджелудочная железа самостоятельно, либо в комплексе с другими органами.

7.Фрагменты костей с кортикальным слоем.

8.Склера.

9.Капсула хрусталика.

10.Конъюнктива.

11.Хрящевая ткань.

12.Фрагменты кишечника.

13.Мультивисцеральные комплексы (печень – почка, печень

–почка – надпочечники – поджелудочная железа – участки желудочно-кишечного тракта, гипофиз и другие эндокринные ткани).

14.Кожа.

15.Аллогенные ткани (поджелудочная железа, щитовидная железа, паращитовидная железа, гипофиз и другие эндокринные ткани).

503

16. Гемопоэтические стволовые клетки.

Главной проблемой трансплантологии является тканевая совместимость.

Известно, что каждый организм обладает достаточно строгой антигенной системой, и трансплантация ткани с иными антигенными свойствами вызывает иммунную реакцию.

Преодоление реакции тканевой несовместимости в целях достижения или продления клинического эффекта трансплантации осуществляется по 3 путям:

–Иммунологическая селекция – подбор на основании типирования донора и реципиента, наиболее близких по антигенным свойствам;

–Иммунодепрессивное воздействие на систему иммунологического гомеостаза реципиента посредством физических, химических и биологических факторов;

–Воздействие на трансплантат с целью изменения его антигенных свойств.

–На основании этого положения в середине 60-х годов было применено тканевое типирование – подбор донорского органа по системам (HLA, ABO, Rh-фактор). При этом главным является совместимость по основным антигенам лейкоцитов:

–Общие антигены лейкоцитов (НLА – Нuman Lеucocyte Аntigen), содержатся в оболочках всех лейкоцитов, тромбоцитах, в клетках костного мозга, почек, печени, легких и других органов, поэтому эти антигены называется главным комплексом тканевой совместимости (гистосовместимость).

–Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов, содержатся в нейтрофилах, эозинофилах, базофилах и клетках костного мозга.

–Антигены, содержащиеся только в лимфоцитах (лимфоцитарные).

Антигенная система HLА самая сложная из всех систем, и имеет определяющее значение при тканевой совместимости. Так, отторжение в раннем послеоперационном периоде, как правило, связано с несовместимостью по HLА -DR генетической структуре; в отдаленном периоде криз несовместимости чаще всего развивается при несовместимости по HLА-А и HLА-В генетическим структурам. Полное совпадение по HLА-A и HLА-

504

В системам обеспечивает приживление донорских органов примерно у 90%.

При подборе донора по системе АВО существуют следующие правила:

–Лучшим вариантом является донор одноименной группы.

–Для реципиента В (III) группы крови донором может быть человек, имеющий О (I) группу.

–Для реципиента АВ (IV) группы крови донорами могут

быть люди, имеющие А (II) и В (III) группу. Следовательно, подбор по системе АВО не представляет

трудностей. Однако эта система не имеет решающего значения. В подавляющем большинстве случаев при

аллотрансплантацаи, трансплантации полной совместимости даже по основным антигенным системам добиться не удается, поэтому для предупреждения криза отторжения применяется комплексное воздействие на иммунологическую систему реципиента, применения фармакологической иммунодснрсссии. Для профилактики синдрома опоржених применяются специально разработанные препараты, названные иммунодепрессантами.

Еще одно достижение в этой области – это начало применения фармакологической иммунодепрессии. Для профилактики синдрома отторжения начали применять специально разработанные препараты, названные иммунодепрессантами. В настоящее время с этой целью применяются: циклоспорин – А (Sandimun), азотиоприн (иммуран), глюкокортикоиды (преднизолон, удбазон), антилимфоцитарный глобулин и антилимфоцитарная сыворотка.

Следует иметь в виду, что угнетение иммунокомпетентной системы реципиента резко повышает опасность развития гнойносептических осложнений. Кроме того, все приведенные препараты могут вызвать ряд неблагоприятных осложнений.

Перспективным направлением трансплантологии в будущем является применение генной инженерии и из стволовых клеток выращивание органов с заданными антигенными свойствами.

505

Доноры органов, консервирование органов

Идеальным донором может быть близкий родственник (родные брат, сестра). Однако у них взять для трасплантации можно только парный орган, например почку. В Японии, где законодательство или религия (в Азии) запрещают использовать трупные органы, производится пересадка и не парного органа – доли печени.

В большинстве случаев органы для пересадки забирают у внезапно умерших людей. Взять органы можно у того донора (трупа), который должен соответствовать следующим требованиям:

1)это должен быть труп молодого человека;

2)у него при жизни должно было быть нормальное АД;

3)не страдающего инфекционными болезнями и злокачественными опухолями (за исключением опухолей мозга);

4)смерть должна произойти в лечебном учреждении, где бы пострадавший хотя бы несколько часов находился бы под наблюдением врачей – взять анализы, определить функцию мочевыделительной системы.

Таким образом, в качестве доноров могут быть только умершие с полной гибелью головного мозга: пациенты с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, после смерти связанной

споражение сосудов головного мозга (инсульт и др.), с первичными опухолями головного мозга. Не подходят в качестве доноров пострадавшие, а затем и умершие от отравлений и охлаждений.

Смерть мозга констатируется комиссией врачей состоящей из анестезиолога-реаниматолога, нейрохирурга и хирурга. В нее входят такие специалисты как невропатолог, психиатр и лечащий врач.

После установления смерти мозга продолжается ИВЛ, внутривенно вводятся электролиты, диуретики, адреномиметики,

сцелью сохранения функции органа пока продолжается операция по его изъятию. Из одного трупа можно осуществить одновременно изъятие нескольких органов, например: сердце, почки, печень.

Консервирование органов для трасплантации удается за счет их постоянной перфузии раствором Коллинза при температуре

506

4ºС и последующим охлаждением органа в стерильном мешке. Раствор Коллинза – это полиионный раствор содержащий все основные электролиты. При охлаждении органа и перфузии его можно сохранять в течение 24-30 часов. При использовании специальных перфузирующих аппаратов и фармакологических добавок этот срок можно продлить и дольше (почек до 72 часов). Во многих странах Европы созданы специальные банки органов, где хранятся органы с уже определенными (известными) всеми необходимыми данными и в случае надобности они могут быть доставлены в любую страну Европы и мира.

Клиническая трансплантология

Во многих цивилизованных странах пересадка органов и тканей является обычной операцией, и она приобретает все большее распространение. В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 65 000 трансплантаций почек, 20 000 трансплантаций печени, 5 000 трансплантаций сердца, 3 000 трансплантаций легких и около 2 000 трансплантаций поджелудочной железы. В большинстве своем эти операции заканчиваются успешно.

Трансплантация почек

Пересадка почек является самой распространенной операцией в трансплантологии. В настоящее время техника этой операции отработана достаточно хорошо и надежно.

Показание к пересадке почек – все случаи ХПН, а так же приблизительно половина больных, которым проводится диализ по поводу других заболеваний.

Противопоказания к операции: возраст больного старше 4555 лет, выраженные изменения сосудов (атеросклероз), тяжелые сопутствующие заболевания, онкологические заболевания.

Подготовка к трансплантации:

1.Санация урологической инфекции. Показания к двухсторонней нефрэктомии ставятся индивидуально (она показана при почечной гипертензии).

2.Тщательное устранение всех других инфекционных

очагов.

3.Интенсивное лечение сопутствующих заболеваний.

507

4.Проведение гемодиализа накануне операции.

5.Тщательное и своевременное иммунологическое типирование, определение группы крови, Rh-фактора, типирование тканей, определение цитотоксических антител в сыворотке рецепиента против лимфоцитов донора.

Техника трансплантации: встречается ортотопическая и гетеротопическая пересадка почки. В первом случае почку трансплантируют на место удаленной почки, во втором случае почка помещается в другом месте, чаще в подвздошной ямке. Почечная артерия и вена сшиваются по типу колец в бок с общей подвздошной артерией и веной. Тщательно формируется анастомоз мочеточника с мочевым пузырем. Чаще выполняется гетеротопическая пересадка почки.

Исходы: примерно 60-80% пересаженных органов функционируют в течение 1 года, примерно 50-60% функционируют еще и на 3-4году после операции, 40-50% – после 5 лет. Послеоперационная летальность 5-10%.

Пересадка сердца

Пересадка чужого сердца в психологическом плане является самым сложным разделом трансплантологии. Как можно изъять у пострадавшего только что работающее сердце? Эти и другие вопросы продолжают волновать хирургов и больных и в настоящее время.

Показания: все виды кардиомиопатии и склероз коронарных артерий – с последующим развитием постинфарктного кардиосклероза с выраженной сердечной недостаточностью и аневризма сердца.

Противопоказания: тяжелые формы легочной гипертензии, активные инфекции, сахарный диабет – инсулинзависимый, последняя стадия хронической сердечной недостаточности.

Сердце пересаживается ортотопически. Иногда трансплантируется комплекс сердце-легкие – уменьшается число анастомозов.

Ведется работа над созданием искусственного сердца. Телята с искусственным сердцем живут до полгода.

508

Трансплантация печени

Это один из наиболее сложных видов трансплантации. Вплоть до 1980 г. годичная выживаемость не превышала 35%. Эта операция была разработана в совершенстве и получила развитие только за последние 20-25 лет. Пересадка печени технически сложна. Кроме этого не существует аппарата «Искусственная печень». Наибольший опыт пересадки печени имеется в США, Франции, Израиле. Ряд стран имеют большой опыт пересадки доли печени. В настоящее время в США и Европе существует более 100 центров, занимающихся пересадкой печени и располагающих значительным опытом, превышающим 100 наблюдений. Число пересадок в США в последние годы составляет 3000, а в крупнейших Центрах ФРГ, Великобритании и Франции приближается к 2000. Наибольшая продолжительность жизни больных, оперированных по поводу цирроза печени, составила 9 лет. Сроки выживания при других заболеваниях достигают 10-15 лет и более.

Показания: рак печени, когда невозможна частичная резекция печени, цирроз печени (особенно билиарный).

Техника операции – производится ортотопическая пересадка органа. При заборе органа печень удаляют вместе с участком нижней полой вены, а также с воротной веной, печеночной артерией и общим желчным протоком. При имплантации печени анастомозы накладывают в выше перечисленной последовательности.

Как показала зарубежная практика, существенным преимуществом трансплантации печени перед трансплантацией других органов, в частности почек, сердца, поджелудочной железы, является отсутствие необходимости тщательного подбора пары донор – реципиент. Имеет значение лишь совместимость по группе крови. Многочисленными исследованиями доказано, что совместимость по системе HLA в перекрестной пробе или отсутствие таковой не влияют на результаты пересадки печени. В то же время несовместимость по системе АВО уменьшает среднюю выживаемость реципиентов в 1,5-2 раза. Значительное улучшение результатов трансплантации печени достигнуто за счет более строгого отбора кандидатов, улучшения оперативной техники, включая ретрансплантацию,

509

внедрение нового иммуносупрессора – циклоспорина А. Основными показаниями для трансплантации печени являются врожденный или приобретенный цирроз печени в терминальной стадии; врожденные метаболические нарушения; синдром БаддаКиари; первичные злокачественные опухоли печени.

Пересадка печени производится все чаще, показания к ней расширяются. Частота ее составляет приблизительно 7% от всех случаев пересадки у взрослых и 29% у детей. В настоящее время в мире произведено более 5000 трансплантаций печени. Выживаемость в течение года достигла у взрослых 70-85%, а у детей – 95%.

Трансплантация поджелудочной железы

Внастоящее время наименьший опыт по клинической пересадке органов относится к поджелудочной железе. Хотя в эксперименте первая попытка трансплантации относится к давним временам, в 1893 году Минковский для лечения сахарного диабета произвел экспериментальную операцию.

Показания: сахарный диабет, когда лечение инсулином не предотвращает таких осложнений как диабетическая ангиопатия, ретинопатия, нефропатия и др.

Противопоказания: сахарный диабет другого происхождения (вторичный).

Внастоящее время апробированы 2 принципиальные пути операции:

1. Трансплантация изолированных островков Лангенгарса в печень, селезенку или в сосудистое русло. Ткань поджелудочной железы измельчают механически, обрабатывая коллагеназой. После этого выделяют изолированные островки Лангенгарса, а еще лучше – непосредственно ß-клеток поджелудочной железы. Этот метод безопасен, но эффект его непродолжительный, нуждается в дальнейшем совершенствовании.

2. Трансплантация сегментов поджелудочной железы (хвоста, тела, долей) с сосудистыми анастамозами производится в подвздошную ямку. Эндокринологически эффект очень хороший. Осложнения связаны с функционированием экзокринных клеток.

Производятся работы над созданием искусственных ß-клеток поджелудочной железы.

510