3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

Заживление хронической язвы может сопровождаться образованием грубых, деформирующих рубцов, значение которых для организма определяется локализацией.

Например, к тяжелым последствиям приводит рубцевание хронической язвы пилоробульбарной зоны, что приводит к развитию стеноза привратника.

Осложнением язв желудочно-кишечного тракта может быть кровотечение, перфорация, перитонит. Лечение язв направлено в основном на лечение основного заболевания.

491

ЛЕКЦИЯ 24.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ. ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Врезультате ряда заболеваний, травм, пороков развития или вследствие возрастных изменений у людей может наступить частичная или полная утрата формы, функции или одновременно

иформы и функции определенных органов. Область хирургии, направленная на коррекцию данных изменений называется восстановительной хирургией.

Врамках данной области можно выделить 3 основных направлений выполняемых оперативных вмешательств.

1.Пластические операции – это вмешательства, главной целью которых является восстановление анатомических изменений органов или тканей с сохранением их функции или в ряде случаев без восстановления функции.

2.Реконструктивные операции – оперативные вмешательства, направленные на восстановление функциональных состояний органов без полного восстановления анатомических взаимоотношений.

3.Трансплантационные операции – оперативные вмешательства пересадки органов и тканей от одного индивидуума другому.

Данные направления медицины имеют не только общие исторические корни, но и в настоящее время во многом взаимосвязаны друг с другом.

История восстановительной хирургии

Древнейшими задачами хирурга являются расширение патологического сужения и сужение патологического расширения, замещение износившихся или пораженных элементов организма, т.е. исправление и улучшение всего, что плохо в организме человека. Эта цель стояла перед врачами на протяжении всей истории хирургии, многих столетий, начиная от лечения сломанной кости до замещения дефектного клапана сердца. Со временем возникла также мысль, что едва ли стоит исправлять плохое, рациональнее его, заменить лучшим. Так в хирургии родилась мысль о трансплантации.

492

ВДревней Индии, благодаря специальной подготовке врачей, с помощью игл, льняных нитей и волос животных выполнялись некоторые пластические операции. Метод восстановления дефекта носа кожным лоскутом на ножке, выкраивая его на лбу, носит название «индийский способ пластики носа».

ВXV в. в Италии появился другой метод пластики носа, при котором использовали кожу области плеча, получивший название итальянского.

В1823 г. К. Бюнгера (Германия) пересадил полнослойный кожный трансплантат с бедра на нос с положительным успехом. Н.И.Пирогов разработал метод создания опорной культи при ампутации стопы с применением костнопластической операции (1852 г.) В 1858 г. французский врач Л. Олье разработал метод пересадки костей. С.М. Янович-Чайнский в 1872 г. предложил метод пересадки кожных островков в толщу грануляций.

Первая экспериментальная пересадка органа была выполнена Э. Ульманом в Вене (Австрия), который в 1902 году пересадил козе почку собаки. В этом же году французский хирург

ипатофизиолог Алексис Каррель предложил сосудистый шов. Он провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе.

В1937 г. советский биолог В.П. Демихов выполнил первую в мире пересадку легких (на собаках). Большое влияние на развитие трансплантологии оказали его работы по трансплантации жизненно важных органов, им была создана первая модель искусственного сердца.

Вдальнейшем прогресс трансплантации был связан с развитием иммунологии и в частности с открытием

трансплантационного иммунитета. Так в 1942-1945 гг. П.Б. Медовар доказал иммунологическую природу отторжения трансплантата – так называемая реакция трансплантата против хозяина (РТПХ).

Первую успешную пересадку почки в клинических условиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прожил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность. Еще одним шагом на пути развития

493

трансплантологии являлось открытие в 1958 г тканевой несовместимости (Даусет). Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6- меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на I конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин.

Первые клинические пересадки, лёгких и поджелудочной железы выполнили американские хирурги, Д. Харди в 1963 г., и Р. Лиллихаи в 1966 г. соответственно. Первая успешная клиническая пересадка печени была выполнена группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом в 1967 г. До 1980 года Т. Старлз произвел 170 операций по пересадке печени.

3 декабря 1967 года в госпитале Грут Шут, Кейптаун, ЮАР, прошла первая в мире удачная операция по трансплантации сердца человека. Профессор медицины, кардиолог Кристиан Барнард провел пересадку сердца 55-летнему реципиенту от 25летней женщины-донора. В последующем К. Бернард выполнил 165 трансплантаций сердца.

За 3 года до первой трансплантации сердца (в 1964 г.) американский кардиохирург Майкл Дебейки первым выполнил операцию аорто-коронарное шунтирование. В последующие годы известный хирург выполнил несколько тысяч таких операций.

В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.

Конец XX в. ознаменовался заслуженным признанием метода микрохирургической аутотрансплатации свободных реваскуляризуемых тканей, что революционизировало пластическую хирургию в целом и, в частности, такие ее разделы, как реконструкция и восстановление. Годом рождения метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризуемых тканей следует считать 1972 г., когда впервые была выполнена свободная пересадка реваскуляризованного большого сальника для закрытия дефекта в области головы после резекции опухоли.

494

Терминология и характеристика пластических операций

1.Аутопластика – это использование собственных тканей больного для пластических операций. Наиболее часто в хирургической практике используют для пластических целей кожу при обширных ранах и ожогах, кости в травматологии и ортопедии, сосуды, нервы, мышцы, сухожилия.

2.Гомопластика – это пересадка тканей или органов одному организму от другого организма того же вида. В медицинской практике – это пересадка органа от человека к человеку. Наиболее часто применяют пластику кожи, кости, хряща, роговицы, сердечных клапанов.

3.Гетеропластика или ксенопластика – это пересадка тканей и органов человеку от животного или пересадка тканей животному от животного другого вида в эксперименте. Для гетеропластики используется кость животных, брюшина, твердая мозговая оболочка, сосуды, клапаны свиньи.

4.Аллопластика – это пластика тканей или органов материалами небиологического происхождения – чаще всего это различные металлы и синтетические материалы. Среди аллопластических материалов наибольшее применение находят искусственные клапаны сердца, искусственные кровеносные сосуды, искусственные протезы суставов. В травматологии применяются металлические имплантаты в виде гвоздей, пластин, винтов и других приспособлений.

5.Реплантация – это возвращение утраченных (при травме) частей конечностей на их первоначальное место с восстановлением анатомических и функциональных взаимоотношений. Реплантация стала возможной благодаря развитию микрохирургии. В настоящее время с успехом реплантируются отторгнутые при травме пальцы кистей и стоп, кисти, стопы и более крупные сегменты конечностей.

6.Трансплантация – операция перемещения живых клеток, тканей, органов с одного места на другое в том же организме или

вдругой организм.

Все трансплантации делятся на два вида:

6.1. ортотопическая трансплантация – донорский орган переносится на тоже место, где находился удаленный орган реципиента;

495

6.2. гетеротопическая трансплантация – донорский орган переносится в другую область тела человека, а не на место удаленного органа.

7.Донор – это человек, у которого производится забор органа для последующей пересадки другому человеку.

8.Реципиент – это человек, которому пересаживают чужой орган или ткань.

Кожная пластика

Кожа по занимаемой ею площади является самым крупным органом человеческого тела. Пересадка кожи с целью восстановления дефекта – самая частая восстановительная операция в пластической хирургии.

Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки применяются два вида кожной пластики:

–несвободная или пластика на питающей ножке, при которой сохраняется связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастет в новое место;

–свободная пластика, при которой происходит

перемещение кожного лоскута с полным отсечением его от донорского места.

При несвободной пластике кожный лоскут может быть выкроен из тканей непосредственно прилежащих к дефекту или расположенных близко к нему (местная кожная пластика) и отдаленных от дефекта тканей (отдаленная кожная пластика).

Местную пластику можно осуществлять. 1) мобилизуя кожу вокруг дефекта от прилежащих фасций и апоневроза, с последующим наложением швов, 2) использованием послабляющих разрезов, 3) выкраиванием лоскута из здоровой кожи возле дефекта, 4) используя Z – образные разрезы или метод встречных треугольников.

Для отдаленной несвободной кожной пластики используются следующие методы: 1) стебельчатый лоскут, 2) мостовидный лоскут, 3) мигрирующий лоскут на круглой ножке по Филатову.

Мигрирующий лоскут формируется из кожи и жировой ткани живота, затем поэтапно перемещается в нужное место.

496

Техника пластики мигрирующим лоскутом: на боковой стенке живота производятся два параллельных косых разреза до поверхностной фасции. Края кожно-жирового лоскута, отделенного от фасции, сшивают между собой. Ушивается дефект брюшной стенки. Сформированный кожно-жировой цилиндр напоминает ручку чемодана.

Через 12-14 дней начинают тренировать лоскут, пережимая один из концов стебля резиновой полоской (прекращается кровоток), на 15-20 минут 5-6 раз в день, а затем постепенно доводят срок до 60-120 минут. Таким образом, обеспечивается адекватный коллатеральный кровоток через сосуды из одного конца лоскута. В последующем лоскут отсекается и вшивается в рану на предплечье. Приживление лоскута происходят в течение 8-10 дней. В последующем лоскут аналогичным образом вживляется на необходимое место трансплантации.

Критерии развития адекватного кровотока лоскута через сосуды предплечья:

1.Лоскут не должен бледнеть;

2.Температура его не должна снижаться.

В зависимости от толщины срезанного слоя кожи при свободной кожной пластике различают полнослойные (собственно кожа) и расщепленные лоскуты (состоит из эпидермиса и части собственно кожи). Расщепленные лоскуты толщиной 1 мм берутся с помощью специального аппарата – дерматома.

Наиболее распространенными способами свободной кожной пластики являются (Тирша, Яновича-Чайнского, Лоусона-Краузе, Драгстедга-Уилсона, «почтовых марок»).

На фоне развития метода микрохирургической аутотрансплантации свободных реваскуляризуемых тканей показания к применению свободной аутодермопластики сузились. Современная микрохирургия использует специальное дорогостоящее оборудование в виде операционных микроскопов, микрохирургических инструментов и сверхтонкого атравматического шовного материала. Метод позволяет сшивать кровеносные сосуды диаметром 1-2 мм. В то же время опыт в микрохирургической аутотрансплантологии показал, что в ряде клинических наблюдений использование данного метода без

497

дополнительной свободной аутодермопластики весьма проблематично. С одной стороны, это связано с проблемой закрытия донорских дефектов, т.е. тканевых дефектов, возникающих в месте взятия микрохирургических аутотрансплантатов. С другой стороны, в ряде клинических ситуаций появляется необходимость использования метода свободной аутодермопластики и в реципиентной области, т. е. в зоне, куда был пересажан микрохирургический трансплантант.

Пластика сосудов

Пластика сосудов в подавляющем большинстве случаев предусматривает восстановление кровотока в артериальных стволах различного калибра. Чаще всего соединение сосудистой стенки производится с помощью ручного шва, хотя существуют и сосудосшивающие аппараты. Шов сосудов выполняется атравматическими иглами и специальным шовным материалом, в тех случаях, когда наложение сосудистого шва вызовет сужение сосуда или наложение сосудистого шва невозможно из-за дефекта сосуда применяется пластика сосудов.

В практике сосудистой хирургии проблема замещения сосудов решается применением аутовенозной пластики и аллопластики синтетическими протезами (лавсан-фторалон, дакрон, тефлон, политетрафторэтилен и другие материалы).

Наиболее физиологичным и поэтому оптимальным методом является применение аутопластических тканей для трансплантации. Поэтому в целях замещения сосудов и закрытия их дефектов заплатой идеальным считается применение большой подкожной вены больного. Стенки имплантированной вены со временем перестраиваются, превращаясь в мышечноэластическуго структуру. Следует, однако, отметить, что примерно в 20% случаев сосуд гипоплазирован, об-литерирован или по каким-либо другим причинам не может быть применен. В таких случаях вместо наложения аутовенозного обходного шунта надо искать иное решение (пупочная вена, тромбэндартерэктомия, применение синтетических протезов).

На больших магистральных сосудах (аорта, подвздошные, подключичные, общие сонные артерии), где трансплантат подвергается высокому давлению, большая скрытая вена

498

неприменима из-за недостаточной прочности. В этих случаях применяются искусственные протезы. Лучше всего себя зарекомендовали для этих операций протезы из фторолонлавсана, тефлона или дакрона. Стенка синтетического сосуда по своей структуре может быть тканой, вязаной или гомогенной (велюр). Тканые, проницаемой структуры пористые протезы в биологическом отношении более выгодны. Они легче прирастают элементами соединительной ткани.

Пластика нервов

Повреждения периферических нервов чаще всего встречаются на руке, но возможны почти во всех областях тела. Повреждение, ушиб могут сопровождаться характерными явлениями выпадения. При полном пересечение, для распознавания повреждения нужно точно значь функцию периферических нервов и правильно применять все необходимые методы исследования для выяснения функциональных расстройств. В настоящее время учитывается уже не только двигательная функция нерва, но и стараются добиться хирургического восстановления сенсорных функций, прежде всего в важных для осязания частях кисти. При повреждении периферического нерва сама нервная клетка не повреждается, повреждаются только идущие в определенном направлении волокна.

Наложение шва на нервы проводится при помощи специальной техники. Задача хирурга заключается в стремлении адаптировать соответствующие пучки волокон с целью создания благоприятных предпосылок для регенерации. Регенерация их начинается в спинном мозгу и исходит из нервной клетки. Эффективен только шов нервных волокон, наложенный без натяжения. Наложенные на периневрий тонкие швы не могут удержать прилегающие друг к другу нервные концы, когда же после обработки концов нервных волокон возникает натяжение, то следует мобилизовать концы нерва, и возможно даже переместить их для более короткого пути соединения. Когда же и этого недостаточно, то простой нервный шов не может быть наложен, а нужно замещать дефект нервной ткани.

499

Для замещения крупных дефектов периферических нервов имеются два основных метода: пересадка стебельчатого лоскута или свободный трансплантат. Сосудисто-нервно-кожный лоскут на стебле применяется, прежде всего, при операциях, целью которых является восстановление функции осязания на руке. Для свободной пересадки пригодны медиальные и латеральные кожные нервы предплечья или латеральный кожный нерв бедра. Соответствующий участок проходящего под кожей чувствительного нерва резецируется, и им возмещается дефект более важных (двигательных) нервов. В области иннервации резецированного кожного нерва, получается отсутствие чувствительности, что по сравнению восстановленной более важной функцией является незначительным ущербом.

Пересадка хряща

Хрящевая ткань является одной из наиболее подходящих для пластики среди всех опорно-двигательных тканей благодаря ее неприхотливости, невосприимчивости и возможности придавать ей ту или иную форму. Хрящевая ткань по своему строению не содержит ни кровеносных, ни лимфатических сосудов, ни нервов. Ее питание осуществляется исключительно за счет диффузии, поэтому хрящевую ткань можно считать идеальным трансплантационным материалом.

Для трансплантации применяют гиалиновый хрящ (чаще из углов VII – IX ребер), реже – эластичный хрящ ушной раковины. Наиболее старой областью пересадки хряща является коррекция дефектов носа (применяется хрящ ушной раковины). Пересадка хряща применяется чаще всего как распорка. Обычно как на участке лба над корнем носа, между бровями, так и в области спинки носа и грушевидного отверстия применяется L-образная угловая распорка. Такая пластика носа, благодаря своей надежной опоре, хорошей форме, дает хороший косметический и неосложненный эффект при седловидном носе. Иногда из-за изменения внутреннего натяжения в различных его слоях может происходить искривление пересаженного хряща.

Довольно трудно приготовить необходимую хрящевую распорку для различных пластических операций, придавая ей сложную выпуклость или другие непростые контуры.

500