3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ
.pdfЛЕКЦИЯ 22.
ХРОНИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
Хроническая специфическая хирургическая инфекция развивается в результате внедрения в организм заболевшего возбудителя специфической инфекции. Чаще всего начинается первично хронически, медленно, нередко незаметно и характеризуется образованием специфической тканевой реакции с образованием гранулемы, независимо от места внедрения и ткани.
К хирургическим хроническим специфическим заболеваниям относятся: хирургический туберкулез, актиномикоз, сифилис костей и суставов, бруцеллез, туляремия, проказа, лейшманиоз.
Несмотря на различие возбудителей, общим в течении данных заболеваний является развитие первично-хронического процесса с вялой специфичной реакцией тканей для каждого заболевания. Пути заражения, реакция тканей и всего организма, клиническая картина в поздних фазах развития каждого из упомянутых заболеваний настолько типичны и специфичны, что в значительной части случаев диагноз поставить не трудно, даже на основании осмотра больного или данных минимального обследования. Диагноз этих заболеваний подтверждается гистологическим исследованием биоптата тканей, взятого при биопсии из очага воспаления. При исследовании находят специфические для каждого заболевания изменения клеток тканей.
Хирургический туберкулез
В группу хирургического туберкулеза входят все туберкулезные поражения различных органов и тканей, при которых в известных стадиях развития заболевания должны быть применены хирургические методы лечения, как консервативные, так и оперативные. Наиболее часто встречающимися формами
хирургического туберкулеза являются: туберкулез костей и суставов, туберкулез лимфатических узлов, туберкулез желудочно-кишечного тракта, туберкулез урогенитальный, отдельные формы туберкулеза легких.
441
Туберкулез (tuberсulоsis, лат. tuberculum-, бугорок +os) –
хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, и полиморфной клинической картиной.
Известны с глубокой древности туберкулезные поражения позвонков, обнаруженные при исследовании останков человека (около 5000 лет до н.э.). Особенно широко был распространен туберкулез легких в Древней Индии и Китае. В рукописях и летописях в России 16 века имеются указания на туберкулез лимфатических узлов, заболевание описывается как тяжелая, неизлечимая болезнь «злая сухота». В России в 18 в. упоминается «о легочной чахотке», «горбовой болезни» и «немочи в вертлюге» (туберкулезе легких, позвоночника и тазобедренного сустава). В 1910 г. организована Всероссийская лига борьбы с туберкулезом, а государственная система была создана после Великой Октябрьской Социалистической Революции. В настоящее время в Республике Беларусь создана и успешно функционирует фтизиатрическая служба, разрабатывающая для внедрения в практическое здравоохранение современные программы профилактики и лечения туберкулеза. Однако больных с впервые выявленными формами туберкулеза не уменьшается, поэтому проблема остается актуальной в медицине и в хирургической практике.
Этиология и патогенез туберкулеза костей и суставов
Причиной возникновения хирургического туберкулеза является внедрение в организм больного туберкулезной палочки, открытой Робертом Кохом в 1882 г. Источником инфекции является больной туберкулезом человек, а также больные туберкулезом животные. Туберкулезом болеют 55 видов млекопитающих и 80 видов птиц. Для человека эпидемиологическую опасность могут представлять: крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, куры, кошки, собаки и свиньи.
Основным этиологическим фактором развития разных видов хирургического туберкулеза является внедрение туберкулезной палочки в соответствующий орган или ткань из
442
первичного очага, чаще из бронхиальных лимфатических узлов, в условиях гематогенной или лимфогенной диссиминации.
Патогенными для людей являются туберкулезные микобактерии человеческого, бычьего и отчасти птичьего типов. При туберкулезе легких в 89-97% случаях в мокроте обнаруживают микобактерии человеческого типа, а в остальных случаях – бычьего типа. В связи с повсеместным распространением туберкулезной палочки контакт с ней могут иметь практически все люди, но заболевают туберкулезом менее 1%, а заряженными являются, примерно 80%, что свидетельствует о развитии в организме временной невосприимчивости к туберкулезу. Для развития туберкулезного очага в той или иной ткани организма больного важное значение имеют предрасполагающие факторы.
К предрасполагающим факторам относятся:
–факторы внешней среды, содействующие появлению латентных туберкулезных очагов, прежде всего все моменты, способствующие снижению общей сопротивляемости организма;
–социально – экономические условия жизни и быта людей;
–стрессы, нервно – психические факторы;
–истощение на почве хронического недоедания;
–перенесенные инфекционные заболевания;
–травмы костей и суставов (снижают сопротивляемость тканей и вызывают местную гиперсенсибилизацию);
–сенсибилизация организма к возбудителю туберкулеза;
–массивность и вирулентность инфекции;
–уровень приобретенного иммунитета в результате
профилактической вакцинации.
Заболевание туберкулезом возникает в том случае, если туберкулезная палочка внедряясь в соответствующую ткань организма, встречает особо благоприятные условия для своего развития в виде повышенной восприимчивости организма и наличии предрасполагающих факторов. Возбудитель туберкулеза попадает в организм следующими путями:
–через верхние дыхательные пути с вдыхаемым воздухом
– 85-90% случаев;
443
–с пищей (молоко, мясо) – 5%;
–непосредственно через поврежденную кожу или слизистые оболочки – 1-3%;
–контактно – на соседние ткани из очагов туберкулеза –
1%.
Нередко местом внедрения инфекции обусловливается и поражение того или иного органа: при вдыхании поражаются чаще легкие, при попадании инфекции с пищей – желудок,
кишечник, через слизистую носоглотки – шейные и подчелюстные лимфатические узлы.
Для развития хирургического туберкулеза особенно большое значение имеет поражение лимфатических узлов, так как отсюда по лимфатическим путям инфекция проникает в кровь и далее заносится в различные органы, вызывая вторичные поражения органов и тканей.
Патологическая анатомия.
В месте внедрения и развития туберкулезной инфекции в любой ткани или органе возникает очаг воспаления. Воспалительная реакция представляет собой сочетание изменений, характерных для хронического специфического воспаления и протекает в виде трех фаз: альтерации, экссудации и пролиферации.
Особенностью специфического туберкулезного воспаления является сочетание пролиферации клеточных элементов и их гибели, что проявляется в виде образования творожистых масс. Характер воспалительных изменений не столько зависит от того, какая ткань поражается, эти изменения только количественные, но не качественные. Где бы не возникало специфическое воспаление, основным его проявлением является образование туберкулезного бугорка. Бугорок представляет собой скопление крупных, одноядерных эпителиоидных клеток. Вследствие токсического влияния продуктов распада туберкулезной палочки в центре бугорка развивается творожистый некроз клеточных элементов. Туберкулезные бугорки сливаются в один общий конгломерат. Эти конгломераты, размером с «просяное зерно», в свою очередь сливаются, образуя солитарные узлы или туберкулезные гранулемы. Название гранулемы они получают от того, что в бугорках вокруг специфических тканевых элементов
444
разрастается специфическая грануляционная ткань. При преобладании некротических процессов внутри очага происходит распад творожистых масс с последующим образованием каверн (легкие, почки), в костях и суставах вследствие протеолитического расплавления костной ткани образуются скопления «холодного гноя» и холодные натечные абсцессы.
Общая характеристика отдельных форм хирургического туберкулеза
Хирургический туберкулез является общим заболеванием организма с местной локализацией процесса в различных тканях и органах. Особенностью хирургического туберкулеза является его наклоненность к раннему отграничению и скрытому хроническому течению.
В группу хирургического туберкулеза включают все локализации внелегочного туберкулеза, так как в определенной стадии течения болезни применяются хирургические методы лечения.
Туберкулез желудочно-кишечного тракта включает:
туберкулезный перитонит, туберкулез желудка, туберкулез слепой кишки, туберкулез прямой кишки. Такие поражения, как туберкулез кишечника, брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов, относятся к компетенции фтизиотерапевта. Для хирургов они имеют лишь дифференциальнодиагностическое значение, а также при развитии осложнений, требующих хирургического вмешательства. Туберкулезные поражения почек, мочеточников, мочевого пузыря и половых органов объединяются под названием «урогенитальный туберкулез» и лечатся урологами и гинекологами.
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез костей и суставов является специфическим воспалительным заболеванием скелета, развивается в условиях гематогенной диссиминации туберкулезного процесса. Тяжелое заболевание скелета, которое при несвоевременном и неправильном лечении неминуемо ведет к инвалидности. Первое место по частоте поражения туберкулезом костей и суставов занимает позвоночник – 40 % всех поражений костно-суставного
445
аппарата, второе – тазобедренный сустав – 20%, затем коленный сустав – 20% и 20% приходится на другие локализации опорнодвигательного аппарата. Развитие костно-суставного туберкулеза происходит в результате распространения и генерализации процесса из первичного очага, преимущества легких. При неблагоприятных социально-экономических условиях, сниженной резистентности организма, повышенной аллергической реакции, первичный туберкулезный очаг не петрифицируется, инфекция гематогенным путем попадает в кости. Туберкулезная палочка облигатный аэроб, хорошо развивается в хорошо кровоснабжаемых тканях. Туберкулезом поражаются преимущественно губчатые кости с миелоидным костным мозгом, богатым ретикулоэндотелиальными элементами. Установлено, что туберкулезная инфекция локализуется в эпифизах и метафизах длинных трубчатых костей. Процесс возникает в костном мозгу, реже в надкостнице, характеризуется образованием в костномозговой ткани бугорков и диффузным разрастанием грануляционной ткани вокруг бугорков. Неспецифическая грануляционная ткань, которая развивается вокруг специфического очага в костном мозгу, характеризуется бурным ростом остеокластов, в связи с чем развивается выраженное очаговое расплавление кости – лакунарная резорбция. Если разрушение кости идет вокруг костных блоков, образуются отторгнутые участки кости – костные секвестры, которые при туберкулезе небольшие, округлые, гладкие.
Клиническая картина туберкулеза костей и суставов слагается из трех последовательно развивающихся фаз:
преартритической, артритической, постартритической.
Преартриттеская фаза начинается околосуставным «первичным оститом», т.е. возникновением метастатического очага туберкулезной инфекции в красном костном мозгу в метафизе, вблизи сустава. Эта фаза очень бедна клиническими симптомами. Боли неопределенного характера в области очага поражения вблизи сустава и незначительная хромота, рентгенологических признаков нет. Из общих симптомов отмечаются: слабость, утомляемость, снижение аппетита и трудоспособности, периодическое повышение температуры тела
446
до субфибрильных цифр. Общие симптомы связаны с туберкулезной интоксикацией.
Артритическая фаза – это разгар болезни, туберкулезный процесс с очага в кости распространяется на сустав, где развивается специфическое воспаление всех анатомических образований сустава. Артритическая фаза костно-суставного туберкулеза характеризуется выраженными общими и местными симптомами появляются рентгенологические признаки поражения кости.
Отмечаются следующие симптомы: боли в суставе усиливающиеся при движениях, увеличение в объеме сустава, сглажены контуры сустава, атрофия мышц конечности, гипертрофия подкожно-жировой клетчатки, на пораженной конечности – складка кожи толще (симптом Александрова).
Постартртическая фаза характеризуется затиханием процесса, исчезают симптомы воспаления. Формируются анкилозы, контрактуры суставов, патологические положения конечности и функциональные расстройства опорнодвигательного аппарата.
Формы суставного туберкулеза
Выделяют следующие формы туберкулеза суставов:
синовиальная (экссудативная), фунгозная и костная.
Синовиальная форма характеризуется вовлечением в туберкулезный процесс синовиальной оболочки сустава. В синовиальной оболочке образуются множество бугорков, оболочка утолщается, сосуды ее расширяются, в полости сустава скапливается богатый фибрином экссудат. Сустав увеличивается в объеме, контуры сглажены, движения ограничены, болезненны. Определяются флюктуация, симптом «баллотирования надколенника». Экссудат может подвергнуться полному рассасыванию, либо происходит отложение фибрина, образуются так называемые «рисовые зерна», что приводит к ограничению движений, может присоединиться инфекция и вызвать нагноение экссудата с развитием туберкулезной эмпиемы сустава с последующим разрушением хряща и суставных поверхностей костей, образующих сустав.
Фунгозная форма характеризуется поражением всех элементов сустава (синовиальной оболочки, капсулы, хряща,
447
связочного аппарата), преобладанием продуктивных, пролиферативных процессов над экссудативными. В пораженном суставе обильно разрастается грануляционная ткань, заполняет весь сустав, разрушаются хрящ, кость. Иногда они прорастают капсулу сустава, окружающие мягкие ткани, что ведет к нарушению лимфо- и кровообращения, развитию отечности сустава, кожа над ним отечна, бледна. Такая форма ранее носила название «белой опухоли».
Костная форма характеризуется поражением элементов сустава и эпифизов костей. Развивается вторичный туберкулезный артрит, который может вызвать разрушение хрящей, суставной капсулы, формируются абсцессы и свищи. Такое течение сопровождается полным разрушением сустава, потере его функции, патологическими вывихами, контрактурой и/или патологическим положением конечности.
Диагностика туберкулеза костей
Для диагностики туберкулеза костей и суставов применяются следующие методы:
–проба Манту (для определения специфической реакции организма);
–рентгенография костей и суставов (выполняется в двух проекциях, для сравнения и здоровой конечности);
–бактериологические методы исследования;
–морфологические методы исследования;
–ультразвуковая доплерография;
–компьютерная томография, спиральная компьютерная
томогрфия, магнитнорезонансная томография; Рентгенологические признаки:
Ранние:
–локальное разряжение и разрушение костной структуры
–отсутствие реакции со стороны надкостницы.
Поздние:
–распространенный остепороз костей;
–наличие очагов деструкции в кости;
–наличие секвестров костных в виде «тающего сахара»;
–расширение суставной щели;
–деформация и деструкция суставных поверхностей;
–облитерация суставной щели;
448
– подвывихи.
Туберкулез позвоночника
Туберкулез позвоночника – туберкулезный спондилит (spondilos греческое – позвонок). На туберкулез позвоночника приходится 40% от всех поражений туберкулезом костей и суставов. По возрасту – в 70% случаев болеют дети, в 30% – взрослые, чаще мужчины, в возрасте до 3 лет самая частая поражаемость. В настоящее время тенденция изменилась, основным контингентом среди больных туберкулезом костей, численное преобладание взрослых, причем значительная часть приходится на пожилой и старческий возраст. Туберкулез позвоночника, наиболее часто, возникает в детском возрасте (2-5 лет), процесс локализуется преимущественно в нижне-грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями строения и кровоснабжения костного скелета у детей. Анатомофизиологические особенности обусловливающие поражение позвоночника у детей состоят в следующем:
–губчатое строение тел позвонков с богатым и хорошо кровоснабжаемым костным мозгом;
–повышенная функциональная нагрузка на кости туловища и особенно на нижне-грудной и поясничный отделы позвоночника у детей этого возраста;
–особенности нейро-эндокринной системы, состоящие в ее несовершенстве;
–не сформировавшийся иммунитет, слабые защитные и
адаптивные механизмы детского организма.
Из особенностей кровоснабжения характерно то, что у детей самое хорошее кровоснабжение отмечается в центре тел позвонков, поэтому туберкулезный процесс начинается с центра позвонка, поражаются, как правило, тела 2-3 смежных позвонков, происходит разрушение и расплавление тел позвонков с формированием горба (gibbus). У взрослых в связи с меньшей васкуляризацией тел позвонков, выраженной плотностью кортикального слоя, туберкулезный процесс локализуется чаще всего в краевой части 1-2 смежных позвонков, при этом разрушение идет медленнее и в значительной степени меньше выражено.
449
Клиническая картина туберкулезного спондилита зависит от стадии развития туберкулезного процесса.
Выделяют следующие стадии:
–преспондилическая (молчаливый остит);
–спондилическая (крикливый артрит);
–постспондилическая (извращенных последствий).
Преспондилическая стадия туберкулезного спондилита
характеризуется локализацией процесса в теле позвонка и неопределенными клиническими проявлениями. Характерны общие симптомы начальных стадий туберкулезного процесса любой локализации.
Отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации:
вялость, бледность, раздражительность, быстрая утомляемость, неспокойный сон (дети вскрикивают во сне), что связано с вегетативными нарушениями ЦНС. У взрослых отмечается повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура, повышение СОЭ и лейкоцитоза в крови, умеренно выраженная анемия, ограничение подвижности в позвоночнике, неловкость, скованность движений.
Рентгенологические признаки в преспондилическую стадию весьма неопределенные, отмечается остеопороз тел позвонков в зоне поражения. Из современных методов исследования кроме общепринятых для дифференциальной диагностики могут применятся: миелография, эпидурография. К сожалению, в этот период больные за медицинской помощью обращаются очень редко.
Спондилическая стадия – туберкулезный процесс распространяется на суставные поверхности позвонков и межпозвоночные диски. Характеризуется прогрессированием клинических проявлений, четкостью и определенностью симптоматики. В этой стадии выделяют следующие фазы течения болезни: начала, разгара и затихания процесса. Характерны следующие клинические симптомы в спондилическую стадию: на фоне туберкулезной интоксикации, в фазу начала заболевания появляются боли и прогрессирующее ограничение подвижности в позвоночнике. Боли в начале болезни не локализованные, нередко симулируют радикулит, неврит. При развитии деструкции в теле позвонка боли обусловлены, токсическим
450