3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

переломе.

Травматологами установлены средние сроки необходимые для срастания переломов определенной локализации. Так, у взрослых людей в течение 4-х недель срастаются переломы ключицы, ребер, хирургической шейки плеча, лучевой кости в типичном месте, фаланг пальцев; в течение 8-10 недель – срастаются диафизарные переломы костей предплечья, плеча и голени; в течение 12-14 недель – переломы диафиза бедренной кости. Средние сроки консолидации переломов шейки бедра составляют 6-9 месяцев.

Естественно, что эти сроки консолидации несколько колеблются в зависимости от характера перелома, возраста больного, местных и общих факторов, влияющих на процессы костной регенерации. Опыт показывает, что открытые и поперечные переломы со смещением отломков срастаются медленнее, чем закрытые и вколоченные переломы при наличии хорошей адаптации костных отломков.

На рентгенограммах при этом хорошо прослеживается щель между костными фрагментами, оссальная мозоль слабо выражена. Концы отломков уплотнены, реже отмечается порозность костных структур, костномозговые каналы свободны.

Лечение несросшихся переломов заключается в устранении причин, вызывающих замедленную консолидацию, и проведении мероприятий, направленных на стимуляцию репаративной регенерации.

Консервативные мероприятия сводятся к улучшению и продлению иммобилизации конечности на более длительный срок, применению физиотерапии (УВЧ, ультразвук, электрофорез солей кальция, магнитотерепия, лучи лазера и др.). Для повышения общей резистентности организма производятся переливания белковых растворов, назначаются анаболические препараты (неробол, ретаболил, метилурацил и др.), обеспечивается рациональное питание.

Оперативное лечение осуществляется при неудовлетворительном сопоставлении костных отломков, наличии интерпозиции, диастаза или нагноительного процесса. В зависимости от характера несросшегося перелома и его локализации производятся различные оперативные

281

вмешательства.

В последние годы наиболее часто применяется внеочаговый компрессионный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна). Этот способ мало травматичен, устраняет смещение и обеспечивает

стабильную фиксацию костных отломков, что значительно улучшает условия консолидации. При наличии гнойных свищей и секвестров одновременно производится вмешательство на гнойно-некротическом очаге (фистулсеквестрнекрэктомия).

Ложные суставы (псевдоартрозы)

Под ложным суставом понимают стойкую патологическую подвижность на месте бывшего перелома, установленную по истечению двойного срока, необходимого для сращения данной кости и при наличии характерных рентгенологических признаков:

1)выраженная щель между костными отломками (отсутствие тени костной мозоли);

2)закругление концов отломков со склерозом, реже остеопорозом;

3)закрытие костномозгового канала компактным веществом (образование замыкательных пластинок – «пробок»).

По локализации наибольшее число ложных суставов наблюдается на голени – 58,1%, реже на предплечье – 17,2%, на плече – 14,0%, на диафизе бедра – 10,7% (А.В. Каштан, О.Н. Маркова, 1975).

Морфологически различают три основных вида ложных суставов:

1.фиброзный (тугой),

2.фиброзно-синовиальный (истинный)

3.ложный сустав с дефектом костной ткани (болтающийся).

Методы местного лечения ложных суставов применяются

по определенным показаниям с учетом вида псевдоартроза, его локализации, характера течения и общего состояния больного.

Внеочеговый компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием аппаратов Илизарова, Калнберза, ВолковаОганесяна с большим успехом применяется при лечении ложных суставов голени, плеча и предплечья. Этот метод мало

282

травматичен, создает прочную фиксацию отломков и при необходимости позволяет производить их постепенную компрессию или дистракцию. Под влиянием компрессии фиброзная ткань между отломками некротизируется или транформируется в костную. Все это обеспечивает благоприятные условия для улучшения кровоснабжения и, таким образом, репаративной регенерации.

В настоящее время наряду с компрессией производится дистракция костных отломков при тугих ложных суставах. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений доказано, что дистракция тугих псевдоартрозов, вызывая натяжение межотломковой ткани, приводит к возникновению в ней десмального остеогенеза, который завершается полным восстановлением структуры кости в зоне ложного сустава (Г.А. Илизаров, 1973; С.В. Гюльназарова, В.П. Штин, 1985 и др.). Гистологически и рентгенологически подтверждена активная пролиферация и васкуляризация фиброзной ткани между отломками с последующей оссификацией костного регенерата.

Особенности лечения открытых переломов костей:

1)ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка открытого переломы с применением метода вакуумной обработки ран;

2)применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих остеотропностью (введение внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, обкалывание мягких тканей);

3)при остеосинтезе предпочтение отдавать аппаратам чрезкожного внеочагового остеосинтеза;

4)при наличии инфицированных ран шире использовать гното-биологический метод их лечения;

5)производить иммунокоррекцию (тимолин, декарис, иммунофан, ронколейкин и др.).

Реабилитация больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата

Реабилитация – это общественно необходимое функциональное и социально-трудовое восстановление больных

283

и инвалидов, осуществляемое комплексным применением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и других мероприятий, с помощью которых можно вернуть пострадавших к обычной жизни и работе, соответствующей их состоянию.

Выделяют три основных раздела реабилитации:

1. Медицинская реабилитация. Она является частью лечебно-профилактических мероприятий и включает в себя те восстановительные элементы, которые облегчают и ускоряют восстановление физиологических функций больного организма. При этом решаются следующие задачи:

1.1. Ускорить процесс регенерации путем:

1.1.1.Сбалансированного питания с достаточной белковой обеспеченностью, минеральными и витаминными добавками.

1.1.2.Назначением медикаментозных средств, повышающих метаболические процессы в тканях (милдронат, актовегин, метилурацил, анаболические гормоны), улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, полиглюкин и др.), переливание растворов, содержащих ионы кальция, фосфора, магния, а также другие микроэлементы.

1.1.3.Назначение комплекса ЛФК, массажа, физиотерапевтических процедур (элекрофорез, импульсные токи, электростимуляция, магнитные поля, ультразвук, водотеплолечебные факторы, иглоукалывание и др.).

1.1.4.Психологических воздействий с привлечением профессиональных врачей-психологов, психотерапевтов.

1.2. Не допустить процесс растренировки больного во время

пребывания его в стационаре.

2. Социальная или бытовая реабилитация.

2.1.Создание благоприятных условий быта.

2.2.Обеспечение средствами передвижения.

2.3.Обеспечение материальных условий жизни.

2.4.Обеспечение другими техническими средствами, позволяющими пользоваться культурными и общественными благами.

Основной задачей этого раздела реабилитации является выработка у пострадавшего основных навыков самообслуживания.

284

3. Профессиональная реабилитация.

Она проводится по двум направлениям: профессиональное обучение и переоборудование станков на производстве в соответствии с возможностями инвалида.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что будущее травматологии, безусловно в разработке и широком применении новых технологий в системе диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Вывихи

Вывихом (luxatio) называется стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей сочленяющихся костей по отношению друг к другу. Различают полный вывих, когда имеет место полная потеря соприкосовения суставных поверхностей, и неполный вывих (подвывих, subluxatio), когда сохраняется частичное соприкосновение. Принято считать, что происходит вывих той кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее по отношению к другим костям, принимающим участие в формировании данного сустава. Исключение составляют вывихи позвонков.

По этиологическому признаку различают вывихи приобретенные (травматические, патологические) и

врожденные.

Травматические вывихи встречаются наиболее часто. Основная масса их (50-60%) приходится на плечевой сустав. Возникновение травматического вывиха чаще связано с непрямой травмой и форсированным движением в суставе. При привычных вывихах вывихивание происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях. Они встречаются в основном в плечевых и височно-нижнечелюстных суставах.

Патологические вывихи обычно возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различных патологических процессов. Патологические вывихи наблюдаются при костно-суставном туберкулезе, хроническом остеомиелите, опухолях, остеодистрофиях, остеохондропатиях и др.

285

Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Подавляющее большинство врожденных вывихов – это вывихи тазобедренного сустава с одной или, чаще, с обеих сторон. Заболевание чаще диагностируется, когда ребенок начинает ходить. Отмечаются хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение конечности. Для двустороннего вывиха характерна походка больного вперевалку («утиная походка»).

По характеру повреждений вывихи бывают простые и осложненные. К простым вывихам принято относить такие, при которых повреждается только сумочно-связочный аппарат. Осложненные вывихи обычно сопровождаются внутриили околосуставными переломами костей, образующих поврежденный сустав. Это так называемые переломовывихи. При осложненных вывихах возможны повреждения сумочносвязочного аппарата, кровеносных сосудов, растяжение или разрыв нервных стволов. К осложненным относят и открытые вывихи, при которых нарушается целостность кожных покровов над суставом.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более месяца).

Под влиянием травмы головка кости может сместиться в различных направлениях кпереди, кзади, кверху или книзу от суставной впадины.Вид смещения зависит от анатомических особенностей сустава, механизма травмы и положения конечности в момент травмы.

Клиническая картина и диагностика

Основной жалобой пострадавших с вывихом являются боли в поврежденном суставе. Боль усиливается при попытках движения в суставе. Возможно онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.

При осмотре необходимо сравнить здоровую конечность с пострадавшей. При этом можно отметить изменение нормальных контуров сустава, резкую деформацию в области сустава:

286

ступенчатое западение в зоне обычной выпуклости и одновременно выпячивание суставных концов на необычном месте. Характерным для отдельных видов вывихов является неестественное, вынужденное положение конечности.

Активные движения в поврежденном суставе почти полностью отсутствуют; пассивные движения болезненны, объем их резко ограничен. Определяется симптом «пружинистой подвижности», сущность которого заключается в том, что при попытке выведения конечности из того положения, в котором она находится, конечность возвращается к исходному состоянию.

Разница в длине вывихнутой и здоровой конечностей устанавливается измерением расстояния между соответствующими костными выступами. Обычно определяется относительное укорочение больной конечности, хотя в некоторых случаях возможно и удлинение ее, например при нижнем вывихе плеча и нижнепереднем вывихе бедра.

При пальпации смещенный суставной конец кости нередко удается определить в необычном месте. Так, при вывихе плеча головка его прощупывается в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей.

При неполных вывихах и подвывихах, вызванных разрывом связок или надломом края суставной впадины, признаки вывиха могут быть настолько слабо выражены, что без рентгенологического исследования поставить правильный диагноз иногда совершенно невозможно.Только рентгенологически удается дифференцировать вывих от переломовывиха и от некоторых внутрисуставных переломов.

Лечение

Первая помощь пострадавшему с вывихом заключается в том, что ему вводят анальгетики, при открытом вывихе накладывают асептическую повязку, иммобилизируют конечность (косынкой, фиксирующей бинтовой повязкой, импровизированной или стандартной транспортной шиной) и направляют в лечебное учреждение.

При лечении вывихов необходимо решить три задачи: 1- вправление вывиха, т. е. возвращение смещенного суставного конца кости на прежнее место; 2-удержание вправленной кости в

287

нормальном положении; 3-ускорение полного восстановления трудоспособности.

Все вывихи вправляют под местным или общим обезболиванием. Большинство свежих вывихов можно успешно вправить под местной анестезией путем введения 30-40 мл 2% раствора новокаина в область поврежденного сустава. В последнее время все чаще при вправлении вывихов прибегают к наркозу в связи с возможностью применять миорелаксанты для расслабления мышц, особенно при вывихах бедра и в запущенных, застарелых случаях.

Сразу после вправления вывиха делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения и одновременно может выявить другие повреждения (отрыв кости, перелом и др.). Иммобилизация сустава после вправления вывиха осуществляют в среднем в течении 2-3 недель.

В дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебнофизкультурных упражнений, массаж, физио- и механотерапию.

При застарелых вывихах, когда вправить его обычными приёмами не удаётся, а также привычных вывихах показано оперативное лечение.

288

ЛЕКЦИЯ 12.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ И СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Актуальность изучения синдрома длительного раздавливания не уменьшилась с окончанием второй мировой войны, так как травмы и в мирное время также занимают значимое место среди хирургических заболеваний. При этом часто встречаются массивные закрытые повреждения мягких тканей, сопровождающиеся длительным их раздавливанием.

С такими повреждениями врачам приходится иметь дело при техногенных катастрофах, землетрясениях, обвалах в шахтах и рудниках, при земляных, взрывных и лесоповалочных работах. В таких случаях резко возрастает количество больных с раздавливанием мягких тканей и костей, при этом развиваются тяжелые формы синдрома длительного раздавливания (СДР),

так как быстрое извлечение пострадавших из-под развалин затруднено массовостью разрушений. Поэтому важность постоянной готовности врачей к оказанию помощи пострадавшим с такого рода травмами остается актуальной в повседневной практике.

Краткая историческая справка.

Обширные закрытые повреждения мягких тканей как результат длительного раздавливания конечностей обломками разрушенных зданий, оборонительных сооружений привлекли к себе внимание исследователей во время второй мировой войны, возросшей частотой подобного рода повреждений и своеобразием их клинического течения.

В 1940-1944 гг., во время бомбардировок Лондона немецкой авиацией английские врачи встретились с шоком неясной природы, возникавшим у пострадавших, находившихся в течение нескольких часов под развалинами разрушенных зданий. Больных с отсутствием повреждений внутренних органов и с незначительными видимыми повреждениями мягких тканей конечностей считали легко пострадавшими. Они не наблюдались врачами и часто умирали при явлениях, сходных с шоком. Больные, которых своевременные лечебные мероприятия выводили из тяжелого состояния, в последующие несколько дней

289

казалось, выздоравливали, однако после кратковременного улучшения состояние их прогрессивно ухудшалось, развивалась острая почечная недостаточность и они умирали от уремии. Английский врач E. Bywaters наблюдал пострадавших со сдавлением мягких тканей в результате обвала зданий и пришел к выводу, что острая почечная недостаточность является специфической реакцией организма на своеобразный вид травмы, т.е. на обширное и длительное раздавливание мягких тканей.

Впервые E. Bywaters и D. Beall в 1941 г. представили детальное описание клинической картины и патоморфологических изменений, наблюдающихся при повреждениях такого рода. E. Bywaters выделил три периода заболевания: I – раздавливание и некроз тканей; II – значительный местный отек и шок, появляющиеся через несколько часов после раздавливания; Ш – острая почечная недостаточность, вплоть до анурии. Хотя как выяснилось позднее, отдельные реакции организма на длительное раздавливание были известны ранее, все же Е. Bywaters впервые описал подробно данный вид повреждения и выделил его в самостоятельную нозологическую единицу. В связи с тем, что развитие синдрома по наблюдениям E. Bywatersa и D. Beall было связано с раздавливанием мягких тканей развалинами разрушенных зданий, предложили называть его краш –

синдромом (cruah syndrom) или синдромом раздавливания.

H.Zaborit и соавт. (1960) предложили назвать синдром раздавливания по имени автора, впервые описавшего и выделившего его как самостоятельную нозологическую единицу

–синдромом Байуотерса.

Вмедицинской литературе различные авторы называют этот синдром по-разному: «синдромом освобождения», «гемоглобинурическим нефрозом», «синдромом размозжения», «синдромом сдавления» и т.д. Однако каждое из этих названий не является точным определением, а лишь подчеркивает, какую-то одну из особенностей всего многообразия симптомов, характерных для данного синдрома.

Вотечественной литературе впервые синдром раздавливания под названием «синдром размозжения и травматического сжатия конечностей» описал А.Я. Пытель в

290