3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

Недостатки постоянного вытяжения: длительное вынужденное положение; возможность инфицирования тканей вокруг спиц; трофические расстройства кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения; неполное обездвиживание отломков; ограничение транспортировки больного даже в пределах лечебного учреждения; дефицит самоухода.

Оперативные методы лечения

Лечение переломов методом очагового остеосинтеза

Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструкциями (экстрамедуллярный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в костномозговой канал (интрамедуллярный остеосинтез).

Экстрамедуллярный остеосинтез осуществляется как короткими металлическими конструкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и конструкциями из длинных пластин, крепящихся к отломкам большим числом (8-12) шурупов. Накостный остеосинтез короткими конструкциями не дает жесткой фиксации перелома, поэтому требуется дополнительная внешняя иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Накостный остеосинтез длинными пластинами обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное сопоставление их, поэтому нет необходимости во внешней фиксации. Однако этот метод имеет существенные недостатки: травматичность операции, повреждение мышц и надкостницы на большом протяжении, возможность нагноения раны и послеоперационный остеомиелит.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Предложено много приемов введения стержней. В зависимости от этого и формы стержней разработаны оригинальные способы остеосинтеза и их многочисленные модификации. С этой целью применяются стержни Дуброва, Крупко, ЦИТО, Беркутова, Кюнчера, стержень-винт Сиваша, Петрова, эластичные стержни Rush, Богданова, Корхова, Эндера и др.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями:

1. Техника остеосинтеза стержнями несложна, не требует многих специальных приспособлений.

271

2.Стержни, проходящие на большом протяжении в отломках костей, имеют много точек фиксации, что уменьшает механическую нагрузку на костную ткань, усиливает прочность соединения отломков.

3.Интрамедуллярная фиксация стержнями сопровождается меньшим, чем при экстрамедуллярном остеосинтезе, повреждением окружающих кость тканей и, следовательно, меньшему расстройству экстраоссального кровоснабжения кости.

4.Стержни служат осью, к которой фиксируют многие осколки и несколько фрагментов при многооскольчатых и многофрагментарных переломах костей.

5.Интрамедуллярный остеосинтез позволяет проводить дальнейшее лечение без громоздких гипсовых повязок.

Операция удаления стержня после сращения перелома проста и менее травматична, за редким исключением, чем удаление балок, пластин.

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями:

1.Возможна коррозия даже монолитных стержней из высококачественных марок стали.

2.Возможны деформация, искривления, переломы стержней изза недостаточной прочности металла.

3.Интрамедуллярный остеосинтез стержнями приводит к разрушению костного мозга и вызывает расстройства кровообращения.

4.Массивные стержни, вводимые в костномозговой канал, действуют поршнеобразно и могут вызвать жировую эмболию.

5.Прямые стержни не могут обеспечить необходимой фиксации при околосуставных переломах.

6.Возможна миграция стержня.

7.Возможно вращение отломков на стержне.

8.Остеосинтез стержнем опасен нагноением раны и остеомиелитом.

Показания к экстра-, интрамедуллярному остеосинтезу При определении показаний к остеосинтезу хирург должен

ответить на главный вопрос: будет ли при остеосинтезе получен лучший результат, чем при консервативном лечении.

272

Хирургическое лечение показано при следующих повреждениях костей и суставов:

1)акромиально-ключичные и стернальные вывихи ключицы;

2)переломы ключицы со смещением отломков;

3)переломы плечевой кости со смещением отломков, а также с повреждением сосудов и нервов;

4)при переломах костей предплечья со смещением фрагментов, повреждениях Галиацци и Мантеджи;

5)переломы костей таза со значительным смещением, угрожающие нормальной функции в дальнейшем;

6)переломы шейки бедра (медиальный);

7)поперечные переломы диафаза бедра со смещением фрагментов;

8)внутрисуставные повреждения коленного сустава со смещением отломков и нарушением целостности менисков, связок и т.д.;

9)переломы костей голени со смещением;

10)сложные повреждения лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости и значительным нарушением суставных взаимоотношений;

11)отрывные переломы мыщелков локтевого отростка, надколенника и т.д.;

12)открытые повреждения костей и суставов;

13)неправильно сросшиеся переломы костей с нарушением функции конечности;

14)патологические переломы;

15)переломы у психически больных, которых нельзя лечить вытяжением и другими консервативными методиками.

Оперативное лечение противопоказано:

1)при наличии травматического шока;

2)при декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности;

3)при тяжелой дыхательной недостаточности;

4)при декомпенсированном сахарном диабете;

5)при общем тяжелом состоянии, обусловленном заболеваниями или сопутствующими повреждениями;

6)при местных воспалительных процессах (относительные противопоказания);

273

7)наружный остеосинтез нежелателен при переломах бедра у больных с выраженным ожирением, лабильной нервной системой, у детей до 6-7 лет;

8)нецелесообразен остеосинтез в большинстве случаев при закрытых переломах у детей и юношей 10-14 лет.

Чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спицевыми и стержневыми аппаратами

В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения аппаратов внешней фиксации, чему способствует несложная конструкция, простота монтажа, непродолжительность операции, ранняя мобилизация больных и т.д.

К спицевым аппаратам внеочагового остеосинтеза относятся аппараты Илизарова, Гудушаури, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.

Среди стержневых аппаратов внешней фиксации наиболее часто применяются аппараты Гофмана и др.

Показания к чрескожному внеочаговому остеосинтезу

1.Переломы костей с наличием дефектов кости и мягких тканей.

2.Переломы костей, осложненных остеомиелитом.

3.Переломы, осложненные «ложным» суставом.

4.Длительно незаживающие переломы.

5.Огнестрельные переломы.

6.При полифрагментарных переломах трубчатых костей с дефектом костной ткани (используется поликанальный комрессионно-дистракционный остеосинтез).

7.Применение аппаратов в клинике может быть расширено

и зависит от опыта хирурга, научно-методических установок в клинике, традиций и др.

Преимущества чрескожного внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза

1)обеспечивает создание постоянной неподвижности на стыке костных отломков, что значительно улучшает условия формирования сращения, предупреждает возникновение краевой резорбции, сокращает продолжительность и протяженность репаративной

274

регенерации и сроки образования костного сращения. Это позволяет при тесном контакте и полном отсутствии подвижности на стыке раневых поверхностей уже к 5 дню вызвать появление участков костных спаек, к 8-10 дню получить первичное костное сращение по всей площади соприкосновения костных отломков. К 15-21 дню в результате активизации перестройки регенерата происходит постепенное исчезновение этой тонкой зоны уплотнения кости, и к 30 дню по всей площади сращения восстанавливается нормальное губчатое строение кости и высокая прочность сращения;

2)выполнить дистракцию кости, мягких тканей, тем самым устранить укорочение конечности, ее сегментов;

3)восстанавливается полная мобильность пациента (он может передвигаться, приступать на конечность, заниматься ЛФК и другими методами функционального лечения);

4)учитывая, что спицы, стержни при данном методе не проводятся через очаг перелома, внеочаговый остеосинтез имеет существенные преимущества в

лечении переломов, осложненных остеомиелитом. Недостатки:

1)возможен спицевой остеомиелит;

2)повреждение периферических нервов, сосудов;

3)боли;

4)ожоги кожи.

Регенерация костной ткани

Одним из самых замечательных биологических свойств живой кости является ее способность восстанавливать свою анатомическую структуру и функцию после повреждения, которая осуществляется посредством регенерации.

Регенерация костной ткани является центральной проблемой травматологии и ортопедии, на решении которой основаны все достижения этой отрасли хирургии. Поэтому в сущности современных методов лечения переломов костей лежит клиническое осмысливание теоретических вопросов регенерации костной ткани.

275

Согласно классическим представлениям морфологов формирование мозоли и сращение костей происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя периоста, эндоста, мезенхимы гаверсовых каналов и адвентиции сосудов проникающих из окружающих тканей.

Огромное значение в развитии костного регенерата имеет

восстановление микроциркуляции, васкуляризации, которые обеспечивают нормальную функцию остеобластов и других т.н. клеток-предшественников в условиях оптимальной оксигенации

ипитания.

Всвязи с тем, что скорость восстановления микрциркуляции на разных участках регенерата неодинакова – имеется возможность наблюдать очаги регенерации в разных стадиях костеобразования (т.н. осторовковый остеогенез). Поэтому репаративная регенерация рассматривается как сложный полициклический процесс.

Тем не менее в период сращения переломов цикл репаративной регенерации кости при благоприятных условиях проходит 4 основных стадии или фазы (А.А. Корж, А.М. Белоус,

Е.Я. Панков, 1972).

1стадия – катаболизм тканевых структур, дифференцировка

ипролиферация клеточных элементов; когда происходит дезинтеграция, некробиоз и некроз поврежденных клеток, «тканевые некрогормоны» которых стимулируют пролиферацию специализированных клеточных элементов соединительной ткани. Они прорастают в гематому, рассасывая и замещая ее новообразованными коллагеновыми волокнами в течение 3-14 дней.

2стадия – образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов. Образуется мягкая соединительнотканная мозоль, скрепляющая костные отломки и постепенно замещающаяся остеоидной или хондроидной тканью, превращающаяся затем в костную;

При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань. При менее благоприятных условиях, на более низком энергетическом уровне образуется волокнистая структура и хондроидная ткань, которая в последующем подвергается

276

резорбции и превращается в костную ткань.

3 стадия – образование ангиогенной костной структуры и минерализация регенерата. Осуществляется васкуляризация первичного регенерата и минерализация (оссификация) белковой соединительнотканной основы (коллагеновых фибрилл или матрикса). Пространство между отломками заполняется сетью костных трабекул пластинчатой костной ткани. Образуется компактное костное вещество с гаверсовыми каналами (костная мозоль). В регуляции процессов минерализации важную роль играют мукополисахариды, АТФ, РНК.

4 стадия – окончательная перестройка костного регенерата и резорбция избыточных наслоений – т.н. реституция костной ткани. Формируется четкий кортикальный слой кости, восстанавливается костномозговой канал, резорбируются избыточные разрастания, создавая определенную анатомическую форму и обеспечивая восстановление функции поврежденной кости.

В зависимости от различных условий при сращении переломов (степень нарушения кровообращения, точность сопоставления костных отломков и прочность их фиксации), наблюдается преобладающее развитие периостальной, эндостальной, интермедиарной или параоссальной костной мозоли. Основная функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в создании фиксации костных отломков, а интермедиарная мозоль обеспечивает их окончетельное сращение. Отсутствие покоя между отломками, плохое их сопоставление и развитие инфекции приводят к травматизации костного регенерата и нарушению микроциркуляции в нем. Это снижает оксигенацию и поступление к месту перелома питательных и биологически активных веществ. В таких условиях преобладает развитие периостальной и параоссальной костной мозоли с наличием хрящевой ткани, которая не нуждается в интенсивном кровоснабжении.

При благоприятных условиях лечения (плотный контакт костных отломков, прочная их фиксация, хорошее кровоснабжение, отсутствие инфекции и др.), консолидация перелома начинается сразу с образования интермедиарной

277

костной мозоли. В этих случаях сращение перелома происходит в оптимальные сроки и наиболее полноценно, без образования избыточных периостальных наслоений.

На основании вышеизложенного, по аналогии первичного и вторичного заживления ран мягких тканей, в травматологии принято различать первичное и вторичное сращние костных отломков (Э.Я. Дубров. 1963; Г.И. Лаврищева, 1969; Г.С. Юмашев, 1993 и др.).

Первичное сращение перелома происходит при благоприятных условиях в ранние сроки за счет непосредственного образования интермедиарной костной мозоли, минуя хрящевую стадию (прямой остеогенез).

Для образования первичного сращения необходимо:

1)прочная фиксация точно сопоставленных отломков;

2)достаточное кровоснабжение и оксигенация зоны перелома;

3)сохранение диастаза в 50-100 микрон между отломками кости.

Вторичное сращение перелома наблюдается при неблагоприятных условиях и характеризуется формированием выраженной периостальной костной мозоли с включением элементов хрящевой и фиброзной ткани. Такой вид сращения является менее полноценным, проходит промежуточную хрящевую фазу и обычно занимает более длительное время (в 2-3 раза большее по сравнению с первичным).

Факторы, влияющие на сращение переломов костей

Сроки и характер сращения костных отломков зависят от ряда местных и общих факторов в организме больного.

К местным факторам, влияющим на регенерацию костной ткани в зоне перелома, относятся:

1.Правильность сопоставления костных отломков (степень адаптации). При раннем вправлении и плотном соприкосновении отломков, отсутствии интерпозиции мягких тканей создаются оптимальные условия для сращения. Наличие чрезмерного диастаза, либо других тканей между отломками тормозят регенерацию.

2.Прочность фиксации отломков на весь период

278

консолидации, играющая важную роль в формировании полноценной костной мозоли.

3.Состояние кровообращения в зоне перелома. Нарушение кровоснабжения отломков, связанное с повреждением кровеносных сосудов, их тромбозом или облитерацией приводит

кзамедлению консолидации.

4.Степень повреждения окружающих мягких тканей. Установлено, что при тяжелой закрытой травме с массивным сдавлением конечности и в особенности при открытых переломах с наличием обширной раны и обнажением костных отломков, резко нарушаются восстановительные процессы и возрастает процент развития осложнений (50-64%).

5.Развитие гнойной инфекции в ране и последующего травматического остеомиелита, которые чаще наблюдаются при открытых и огнестрельных переломах (34-50%) и отрицательно влияют на консолидацию.

Локализация и характер перелома имеет большое значение в процессе лечения. Лучше срастаются переломы в области метафизов и эпифизов трубчатых костей, где губчатая ткань и хорошее кровоснабжение. Хуже консолидируют диафизарные переломы, т.е. компактная кость. Плохо поддаются лечению переломы шейки бедра, ладьевидной кости запястья и нижней трети диафиза большеберцовой кости, по причине недостаточного кровоснабжения. В зависимости от вида перелома отмечено, что при переломах с большой поверхностью излома сращение идет быстрее (косые, спиральные, вколоченные), а при поперечных и многооскольчатых переломах с малой площадью соприкосновения отломков консолидация обычно замедляется. Регенерация тканей в зоне открытого перелома, даже в асептических условиях, без нагноения в ране, протекает медленнее, чем при закрытых.

Общие факторы, влияющие на консолидацию переломов костей

В процессе сращения переломов принимает участие весь организм, поэтому общее состояние больного в период консолидации играет важную роль.

279

Отрицательное влияние на костную регенерацию оказывают:

1.Массивная некомпенсированная кровопотеря при травме или операции, приводящие к анемии и гипопротеинемии.

2.Тяжелые сопутствующие повреждения: множественные переломы, сочетанные и комбинированные травмы (ожоги, OB, PB, рентгеновское облучение).

3.Неполноценное питание, авитаминоз, нарушение белкового и минерального обмена.

4.Эндокринные нарушения (диабет, снижение функции щитовидной железы, надпочечников и секреции гонадотропных гормонов).

Беременность во второй половине, особенно при патологии. Пожилой и старческий возраст при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных новообразований, кахексии, старческого

маразма и др.

После каждой травмы отмечается увеличение катаболической реакции, которая не ограничивается местом повреждения и в большей или меньшей степени наблюдается во всех органах и системах. Наличие сопутствующих заболеваний способствует более бурным и продолжительным катаболическим процессам и гипо- и диспротеинемии, что отрицательно влияет на процессы консолидации.

Перечисленные выше неблагоприятные местные и общие факторы тормозят репаративную регенерацию тканей и нередко приводят к развитию осложненных переломов: замедленной консолидации, несросшимся переломам, ложным суставам и травматическому остеомиелиту.

Замедленная консолидация и несросшиеся переломы костей

При замедленной консолидации переломов наблюдается задержка образования костной мозоли и процесса ее минерализации. В тех случаях, когда по истечению максимального срока, необходимого для срастания перелома данной локализации, консолидация не наступает, сохраняются боли и патологическая подвижность, говорят о несросшемся

280