3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Руководство_к_практическим_занятиям_М_В

5.Диагностика боевой травмы опорно-двигательного аппарата. Критерии диагностики огнестрельного перелома.

6.Осложнения огнестрельных ранений конечностей.

7.Объемы помощи на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с ранениями опорнодвигательного аппарата.

8.Основные принципы оказания помощи при огнестрельных ранениях.

9.Повреждение сосудисто-нервных пучков конечностей: виды, диагностика, объем помощи на этапах эвакуации.

10.Особенности минно-взрывных ранений и взрывных травм.

11.Ампутации конечностей.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.

1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:

а) на сквозные;

б) слепые;

в) замкнутые;

г) касательные;

д) рикошетирующие.

2. По виду травмы ранения могут быть:

а) локальными;

б) изолированными;

в) комбинированными;

г) симультанными;

д) сегментарными.

3. Миксты - это:

а) сочетание огнестрельного повреждения с поражением боевыми отравляющими веществами;

б) сочетание боевого повреждения и инфекционных заболеваний, таких, как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др.;

400

применительно к огнестрельным переломам длинных костей. Уже в то время признавалось необходимым проведение полноценной ранней хирургической обработки с максимально возможным восстановлением всех анатомических структур поврежденного сегмента конечности, а единственным приемлемым методом лечебной иммобилизации огнестрельных переломов единодушно признавалась гипсовая повязка.

Одна из первых работ по лечению огнестрельных повреждений конечностей, относящихся к доантисептичекой эпохе, принадлежит А. Паре. Использование в многочисленных межнациональных войнах в Европе преимущественно гладкоствольного оружия обусловило применение хирургической тактики, заключающейся в удалении инородных тел, иссечении разрушенных тканей, вскрытии флегмон и ампутациях.

В эпоху наполеоновских войн при огнестрельных переломах длинных костей Ларрей считал ампутацию единственным средством спасения жизни раненого. Однако летальность и количество неблагоприятных исходов лечения были высокими, в связи с чем Ларрей описывал каждую ампутацию, после которой пострадавший остался жив.

Вплоть до первой половины XIX века отмечалось преобладание выжидательного метода при лечении огнестрельных переломов, проводили поверхностные и глубокие разрезы тканей с введением в рану бальзамов, мазей с тампонадой ее корпией. Ампутации применялись лишь при развитии гангрены или сепсиса. При транспортировке раненных в конечности были введены в практику шины из лубковых дощечек, узких мешочков с песком, крахмальных повязок. Достижения российской хирургической школы в период крымской кампании позволили существенно уменьшить количество ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. «Если... не слишком испугаешься множества осколков, то член сохранишь в большей части случаев», - так комментировал Н.И. Пирогов свое стремление к органосохраняющей хирургической тактике, которую он в своих трудах называл «сберегательным лечением». Основные положения этого лечения заключались в отказе от первичных ампутаций как «самой убийственной операции», а также во внедрении в практику основ первичной хирургической обработки и иммобилизации переломов костей конечностей с помощью налепной алебастровой (гипсовой) повязки. Ампутацию выдающийся русский хирург называл «операцией отчаяния». Учение Пирогова о первичной хирургической обработке, заключающееся в «иссечении и рассечении» поврежденных тканей, в стремлении «ножом обогнать инфекцию», оказалось революционным для своего времени и заложило основы для развития хирургии на многие годы вперед.

Мощный толчок в развитии науки о лечении огнестрельных повреждений конечностей получен во время второй мировой войны. Однако результаты лечения раненных в конечности, полученные отечественной медициной в Великую Отечественную войну, нельзя назвать удовлетворительными.

Дальнейшее развитие учения о хирургическом лечении боевой патологии конечностей связано с многочисленными локальными военными конфликтами, в которых нашли применение современные типы высокоэнергетического стрелкового оружия, что привело к появлению большого количества тяжелых огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, сопровождающихся обширными костными и мягкотканными

402

Внастоящее время в связи с совершенствованием огнестрельного оружия и боеприпасов, а также изменением характера ведения боевых действий эти соотношения изменились. В частности, в связи с широким ведением минной войны возросло количество ранений голени и стопы, которое в некоторых конфликтах достигало 40% и более.

Вусловиях современных боевых действий повреждения конечностей составили около 75% всех санитарных потерь. Эта группа раненых представляет особый интерес, так как дает наибольший процент возврата в ряды действующей армии и служит значимым источником пополнения личного состава.

Классификация

Боевые повреждения опорно-двигательного аппарата подразделяются на:

•ранения, повреждения мягких тканей (огнестрельные ранения, минно-взрывная травма - МВТ), гематомы, разрывы мышц и сухожилий, ушибы, раны неогнестрельного происхождения);

•переломы костей (огнестрельные, открытые неогнестрельные и закрытые).

Огнестрельные переломы подразделяют на:

• неполные:

- дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушают ее непрерывности, более характерны для эпифизарных зон кости;

- желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости;

• полные:

-мотыльковые переломы - возникают обычно при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, при этом от центра перелома, т.е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

-косые и поперечные переломы - чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

-многооскольчатые переломы - характерны для огнестрельных переломов диафиза кости;

-первичные огнестрельные дефекты костей, возникающие при ранении ранящим агентом, чаще всего пулей, обладающей высокой кинетической энергией.

Преобладание отломков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым (раздробленным).

Все огнестрельные переломы являются открытыми, так как сообщаются с внешней средой посредством раневого канала.

404

возникновению не только сложных по строению раневых каналов с первичным дефектом кости и мягких тканей, но и протяженных дистантных повреждений, обусловливающих высокую частоту многокомпонентных, сочетанных и множественных ранений.

Протяженность дистантных некротических и парабиотических изменений в структурах сегмента определяется в свою очередь степенью импульсной трансформации энергии ранящего снаряда. Степень тяжести повреждения опорно-двигательной системы при воздействии факторов осколочно-взрывного оружия определяется его мощностью и направлением взрыва, степенью контакта раненого с боеприпасами. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки, дополнительная травма вследствие падения, а также термическое воздействие. Осколочно-взрывные ранения, возникающие в результате подрывов незащищенного личного состава, сопровождаются непосредственным разрушением анатомических структур сегмента или его отрывом, выраженным загрязнением ран и часто сочетаются с ранениями головы, груди, живота, промежности и половых органов.

Наиболее сложные разрушения тканей происходят при сагиттальном направлении траектории высокоскоростного ранящего снаряда (пуля, осколок и т.д.) или вертикальном воздействии компонентов осколочно-взрывного боеприпаса, в частности противопехотных мин. В последних случаях наиболее часты не только разрушения и отрывы дистальных отделов сегмента, но и распространяющиеся в проксимальном направлении отслоения и некроз мышц, ранения вторичными снарядами, обильное загрязнение раны, контузионные повреждения сосудов и нервов на расстоянии. Кроме того, энергия повреждений при ранении боеприпасом большой мощности может распространяться по магистральным сосудам, например при огнестрельном переломе бедренной кости, вызванным крупнокалиберной пулей, может отмечаться повреждение почки.

При осколочных повреждениях разрушения тканей характеризуются относительно меньшей степенью повреждений, причем нередко наблюдаются слепые ранения.

Взрывные ранения возникают в результате взрыва безоболочечных устройств (запал, толовая шашка и др.), что чаще обусловливает поражение кисти в сочетании с ранением головы и органов зрения.

Попадание раненого в завалы, возникающие в результате воздействия боеприпасов взрывного типа, может обусловить развитие СДС.

К прочим огнестрельным ранениям относят сравнительно редкие случаи повреждений вследствие воздействия дроби, стрелок, шариков и т.д.

Патоморфология огнестрельных переломов

Костная ткань имеет большую плотность, жесткость и устойчивость к деформации, нежели мягкие ткани. Поэтому при огнестрельном переломе имеют место несколько другие закономерности образования макроскопических и микроскопических дефектов. Раны при огнестрельных переломах всегда имеют очень сложное строение. После контакта обладающего значительной кинетической энергией ранящего снаряда с костью

406

• Относительные признаки перелома:

-нарушение функции конечности (невозможность или крайняя ограниченность активных движений);

-припухлость (кровоизлияние);

-боль при пальпации;

-характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях. Наиболее исчерпывающее представление о виде и характере перелома может быть получено при рентгенологическом исследовании в двух проекциях.

В клиническом течении огнестрельных переломов нередко наблюдают различные осложнения, которые могут быть ранними и поздними.

К ранним осложнениям огнестрельных ранений относят:

•шок, который чаще наблюдается при огнестрельных переломах бедра и голени, особенно при раздробленных и многооскольчатых переломах и отрывах конечностей. Развитию шока способствуют кровопотеря, переутомление, переохлаждение, обезвоживание, психическая травма, поздний вынос пострадавших с поля боя, неполноценная запоздалая иммобилизация, неправильное наложение жгута, вторичная травматизация в процессе эвакуации;

•кровотечение (наружное, внутреннее);

•тромбо- и жировую эмболию;

•развитие инфекции.

Среди поздних осложнений выделяют контрактуры и анкилозы суставов, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты костей.

Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: При переломах бедренной кости кровопотеря достигает 1500-2000 мл, костей голени - 600-1000 мл, плечевой кости - 400-800 мл, костей предплечья - 200-400 мл, острая массивная кровопотеря при переломе нескольких позвонков может составить 5002000 мл. При тяжелых переломах костей таза типа Мальгеня и Вуалимье кровопотеря может достигать смертельного уровня (до 4 л) вследствие образования обширных обильно кровоточащих костных ран, сосуды которых не в состоянии спадаться, как в мягких тканях.

Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны повреждения обусловливают развитие травматического шока. Дефекты лечения, в первую очередь неадекватная иммобилизация, недостаточные инфузионная терапия и обезболивание, способствуют развитию в течение 3-7 сут после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии, тромбоэмболии.

Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации

408