3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Руководство_к_практическим_занятиям_М_В
.pdfотсутствии хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или при сложной медикотактической обстановке.
У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления сосуда следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий.
При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.
Для временного протезирования используются стандартные или импровизированные, например от систем для переливания крови, трубки, которые вводят в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конечности. Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.
Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.
При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов выполняется профилактическая фасциотомия. Показания:
•некомпенсированная ишемия конечности;
•длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута;
•сопутствующее ранение магистральной вены;
•обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности;
•тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.
Кожную рану ушивают редкими швами.
Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).
Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь. Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается,
150
накладывают жгут: импровизированный жгут-закрутку или табельный резиновый ленточный жгут.
Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств табельными. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов, которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации.
Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при острой кровопотере).
В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:
Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием. Если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Метод применяется при поверхностных ранах, ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны.
Наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1-2 перевязочных пакетов. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пилотом.
Тугая тампонада раны, которую производят марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев. По возможности края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств их следует вводить в рану вместе с тампонами.
Жгут накладывается только при невозможности остановки кровотечения другими способами. Выше уровня наложенного жгута выполняется местное обезболивание (проводниковая или футлярная новокаиновая блокада), конечность иммобилизируется стандартными шинами.
У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируются обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). При наличии признаков необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано.
Контроль жгута осуществляется следующим образом: обеспечив при необходимости пальцевое прижатие магистральных сосудов выше уровня повреждения, туры жгута ослабляются. При возобновлении кровотечения жгут затягивается вновь. При отсутствии кровотечения накладывают тугую повязку или осуществляют тампонаду раны, при этом на конечности оставляют провизорный жгут. Наиболее целесообразно использовать
151
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
пневматические жгуты со степенью компрессии до 250 мм рт.ст. Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10-15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии.
Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими.
Квалифицированная медицинская помощь. При выборочной сортировке выделяют следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: с неостановленным кровотечением; с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).
Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.
Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.
Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочноэвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).
В случае технических трудностей при окончательном восстановлении поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда, а при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов (для спасения жизни раненого) допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Таких раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь. Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния с учетом опасности транспортировки наземным транспортом с 3-х по 10-е сутки.
Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением магистральных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных
152
переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангиохирургической группой специалистов.
Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артериовенозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозированных сосудов (с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности) раненых в возможно ранние сроки эвакуируют в специализированные сосудистые отделения тыловых госпиталей Министерства обороны или Министерства здравоохранения (ТГМЗ).
Принципы лечения острой кровопотери
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходимо как можно быстрее восполнить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого» сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться систолическое АД, а еще через 10-15 мин достигается уровень «относительной безопасности» систолического АД (примерно 70-80 мм рт.ст.). Тем временем в госпитальных условиях врачи определяют группу крови и резус-фактор для проведения восстановления ГО до уровня гематокрита 0,26-0,30.
Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем.
В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2-2,5 ч. Недопустимо откладывать восполнение кровопотери до уровня гематокрита 0,26-0,30 на следующие дни. Что касается качественной стороны начальной ИТТ острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения.
•Главным при острой массивной кровопотере (более 20% ОЦК) является быстрое восполнение объема кровопотери растворами декстрана с кристаллоидами в соотношении
1:2.
•При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Лучшим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов является лактасол (Рингер-лактат), потому что его ионный состав приближен к электролитному составу человеческой плазмы, кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). • Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители (гидроксиэтилкрахмал, волекам) обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле (максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать
153
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1200-1500 мл). Перспективными коллоидными растворами являются препараты гидроксиэтилкрахмала. В программах военно-полевой хирургии наибольшее распространение имеют инфузионные среды, представленные в табл. 10.
Таблица 10. Кровезамещающие растворы и компоненты крови, используемые в военнополевой хирургии
Компоненты ИТТ |
Препараты |
волемического |
Препараты волемического и |
|
|
|
действия |
|
реологического действия |
|
|
|
|
|
Противошоковые растворы |
Полиглюкин |
|
Реополиглюкин |
|
|
|
Волекам |
|
Реоглюман |
|
|
Полиглюсоль |
|
Полиоксидин |
|
|
Полифер |
|
Желатиноль |
|
|
Плазма |
|
|
|
|
Растворы альбумина |
|
|
|
|
|
||
Дезинтоксикационные |
Гемодез (неогемодез) |
|
||
кровезаменители |
Гемодез-Н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поливисолин |
|
|
|
|
|
|
|
Кристаллоидные растворы |
Мафусол |
|
|
|
|
|
Лактасол |
|
|
|
|
Раствор Рингера |
|
|
|
|
0,9% раствор хлорида натрия |
|
|
|
|
|
|
|
Средства |
парентерального |
Полиамин |
|
|
питания |
|
Растворы глюкозы |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
Компоненты крови |
Эритроцитная масса |
|
||
|
|
Размороженные эритроциты |
|
|
|
|
Плазма свежезамороженная |
|
|
|
|
Тромбоцитная масса |
|
|
|
|
Гипериммунная плазма |
|
|
|
|
|
|
|
Заслуживает внимания малообъемная гипертоническая инфузия, предназначенная для начального этапа ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хлорида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем
154
250300 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представляет в перспективе большой интерес в отношении применения на этапах медицинской эвакуации.
В табл. 11 представлена программа возмещения острой кровопотери, которая может служить руководством к действию в основном на госпитальном этапе при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Таблица 11. Программа возмещения острой кровопотери
При кровопотере до 1 л показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2-2,5 л в сутки. Переливание крови или эритроцитной массы требуется только тогда, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до2л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови (эритроцитной массы) и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5-4 л в сутки. При кровопотере свыше 2 л общий объем вводимой крови и плазмозаменителей превышает 4 л.
Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающейся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы для реинфузии крови, добавить гепарин или цитрат и возвратить раненому в русло циркуляции. При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик широкого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.
Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности проводимой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а прежде всего ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся восстановление сознания, потепление и розовая окраска кожи, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в минуту, нормализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать достижение величины гематокрита не менее 0,26-0,30.
155
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таким образом, лечение острой кровопотери в военно-полевых условиях осуществляется на основе многокомпонентной инфузионнотрансфузионной программы, важное место в которой отводится носителю ГО, определяющего стабильность ОЦК. Четкое определение общего объема кровезамещения и оптимального соотношения его основных компонентов при лечении кровопотери позволяет своевременно стабилизировать состояние раненых и вывести их из шока.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
В ОМедБ доставлен солдат со слепым пулевым ранением левого бедра и многооскольчатым переломом бедренной кости в средней трети. Общее состояние раненого тяжелое. В сознании, кожный покров бледный, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. На бедре лежит защитная повязка, промокшая кровью, однако продолжающегося кровотечения из раны нет. Иммобилизация осуществлена подручными средствами.
Задание
Определите ориентировочно объем кровопотери и выберите тактику инфузионной терапии с восполнением ОЦК как по объему, так и по качеству.
Клиническая задача № 2
В госпиталь доставлен военнослужащий с проникающим осколочным ранением передней стенки живота. На ране лежит защитная повязка, сухая. Общее состояние раненого тяжелое, кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 120 в минуту, слабого наполнения, АД 80/50 мм рт.ст. Гематокрит 40%. Живот напряжен, резко болезненный при пальпации.
Задание Определите ориентировочную кровопотерю по локализации ранения и шоковому индексу
и назначьте объем инфузионной терапии для подготовки раненого к срочной операции.
Клиническая задача № 3
В МОСН доставлен солдат с пулевым сквозным ранением левого предплечья. Жалуется на умеренные боли в левой руке. Верхняя треть предплечья увеличена в объеме, забинтована повязкой, которая умеренно промокла кровью. Иммобилизация косынкой. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, частота дыхания 14 в минуту, пульс 90 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, АД 120/80 мм рт.ст.
Задание
Определите ориентировочную кровопотерю, нуждается ли раненый в инфузионной терапии.
156
Клиническая задача № 4
Пострадавшего доставили в ОМедБ на носилках в тяжелом состоянии спустя 40 мин после травмы. Был прижат бампером грузовой машины к стенке дома. Имеется деформация таза. Моча, выпущенная катетером, обычной окраски, светлая, 300 мл. Сознание спутанное, стонет, кожный покров бледный. Частота дыхания до 28 в минуту, поверхностное, пульс 130 в минуту, слабого наполнения, АД 70/40 мм рт.ст. Движения в ногах сохранены, в правой и левой подколенной артериях прощупывается пульс.
Задание
Определите ориентировочную кровопотерю и объем инфузионнотрансфузионной терапии, а также последовательность оказания противошоковой помощи.
Клиническая задача № 5
Раненый со жгутом, наложенным на правую голень 2 ч назад. При снятии жгута конечность бледная, рана не кровит, отмечается мышечная контрактура.
Задание
Определите тактику медицинской помощи раненому.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какая кровопотеря по объему будет средняя?
а) до 20% ОЦК;
б) от 21 до 30% ОЦК;
в) от 31 до 40% ОЦК; г) более 41% ОЦК.
2. Реакция организма на кровотечение проходит три фазы. В какой фазе происходит перемещение интерстициальной жидкости в сосуды с развитием гемодилюции?
а) в фазу 1;
б) в фазу 2;
в) в фазу 3;
г) во все фазы.
3. Кровопотеря при открытом переломе бедра составляет:
а) до 0,8 л;
б) до 1,5-1,8 л;
157
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в) до 2,5-3,5 л.
4. Кровопотеря при травме живота может быть:
а) до 1,2 л;
б) до 0,8 л;
в) до 2 л.
5. Площадь поврежденных тканей составляет 2 ладони. Какой объем кровопотери?
а) до 10% ОЦК;
б) до 20% ОЦК;
в) до 30% ОЦК.
6. Шоковый индекс равен 1,5. Какова ориентировочная кровопотеря?
а) 1 л (20%);
б) 1,5 л (30%);
в) 2 л (40%).
7. Каков дефицит ОЦК при острой кровопотере, которой соответствуют следующие клинические симптомы: тахикардия до 120 в минуту, снижение пульсового давления, систолическое АД 90-100 мм рт.ст., беспокойство и потливость, бледность, олигурия?
а) 500 мл;
б) 1000 мл;
в) 1500 мл;
г) более 1500 мл.
8. Дефицит ГО составляет до 45%. Какова степень дефицита ГО?
а) легкая;
б) средняя;
в) тяжелая;
г) крайне тяжеля.
9. Какие пункты соответствуют правилам наложения кровоостанавливающего жгута?
а) наложить жгут как можно ближе к ране на мягкую подкладку;
б) прикрепить к жгуту записку с указанием времени наложения жгута;
158
в) наложенный жгут должен быть хорошо заметен;
г) провести иммобилизацию для создания неподвижности конечности;
д) эвакуация в первую очередь.
10. Правила наложения кровоостанавливающего жгута включают:
а) жгут накладывают только на одежду или какую-нибудь прокладку, расправляя ее складки;
б) длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 2,5 ч;
в) длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 1,5 ч;
г) после наложения жгута и остановки кровотечения введение анальгетика не обязательно; д) при наложении пневматического жгута степень компрессии должна быть 250 мм рт.ст.
11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
а) разрушение участка (дефект) сосуда;
б) полный и неполный перерыв;
в) дырчатое сквозное повреждение сосуда;
г) ушиб сосуда;
д) артериальный (венозный) тромбоз. 12.Местные симптомы повреждения сосудов:
а) геморрагический шок;
б) наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны;
в) наличие сосуда в ране;
г) пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации;
д) признаки острой ишемии дистальных отделов конечности.
13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
а) на компенсированной;
б) некомпенсированной;
в) необратимой;
г) некрозе конечности;
159
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/