3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 14. БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА

9. Назовите особенности выполнения первичной хирургической об­ работки огнестрельных проникающих ран живота.

10.Перечислите основные виды послеоперационных осложнений у раненных в живот с повреждением внутренних органов.

11.Укажите сроки временной нетранспортабельности у раненных в живот при различных способах эвакуации.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой В. при взрыве авиабомбы был отброшен взрывной волной. Доставлен в МПп через 2 часа.

Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе, сухость во рту. Кожные покровы бледные, пульс 108 уд/мин, АД 85/50 мм рт. ст. Дыха­ ние выслушивается с обеих сторон. Живот при пальпации умеренно на­ пряжен, болезненен, шумы кишечной перистальтики ослаблены.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Ст. сержант Г. ранен осколком снаряда в живот. Доставлен в МПп через 1 час.

В сознании, жалобы на сильные боли в области живота, сухость во рту, тошноту. Пульс 116 уд/мин, АД 95/70 мм рт. ст. В левой мезогастральной области — рана 9x6 см, через которую выходит петля тонкой кишки и прядь большого сальника. Продолжающегося наружного кро­ вотечения нет, петля кишки синюшно-багрового цвета.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис­ лите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите направ­ ление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Капитан М. получил ранение живота при взрыве гранаты. Доставлен в МПп через 2 часа.

В сознании, жалобы на умеренные боли в области ран. Пульс 88 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст. На передней брюшной стенке живота имеются множественные (более 20) мелкоточечные ранения 0,3—0,6 см в диаметре. Дыхание везикулярное, живот незначительно напряжен, пе­ ристальтика отчетливая, признаки раздражения брюшины сомнитель­ ные.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечис-

353

Глава 15

БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывная травма) и неогнест­ рельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнест­ рельные ранения). Боевые травмы таза, по опыту Великой Отечествен­ ной войны и вооруженных конфликтов последних десятилетий, со­ ставляют от 4 до 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза — при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных соору­ жениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств.

Особенности повреждений таза определяются его сложным анато­ мическим строением. К мощному каркасу из плоских губчатых костей прикреплены крупные мышцы, связки и фасции, ограничивающие клетчаточные пространства таза. Тазовая область характеризуется оби­ лием крупных кровеносных сосудов и сосудистых сплетений, нервных стволов, а также расположением в ней мочеполовых органов и прямой кишки. Ранения таза нередко сопровождаются профузным наружным кровотечением, остановить которое бывает весьма сложно. При тяже­ лых травмах таза с нестабильными переломами возникает внутритка­ невое кровотечение из венозных сплетений и губчатого вещества кости объемом более 2—3 литров. Повреждения тазовых органов, даже при своевременно выполненной хирургической обработке, часто сопро­ вождаются развитием инфекционных осложнений. Летальность при тяжелых повреждениях таза может достигать 35—50%.

Итоги оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями таза в Великую Отечественную войну были подведены П. А. Куприяно­ вым, С. И. Банайтисом, А. П. Фрумкиным. Изучением проблем лечения травм таза мирного времени много занимались Л. Г. Школьников, В. П. Селиванов, В. М. Цодыкс. Настоящей революцией стало создание

355

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Р. Ганцем в 1991 году противошоковой С-образной рамы (щипцов) для временной фиксации нестабильных повреждений таза, что не только существенно повысило эффективность неотложной помощи, но и принципиально изменило алгоритм лечения таких пострадавших. Зна­ чительные успехи в лечении тяжелых нестабильных переломов таза связаны с разработкой аппаратов внешней фиксации, позволяющих осуществлять жесткую и постоянную стабилизацию переломов

(М. Альговер, Е. К. Гуманен ко).

15.1. Терминология и классификация

В зависимости от количества и локализации повреждений выделя­ ются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множественными называ­ ются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пре­ делах тазовой области: несколько переломов костей, повреждение не­ скольких органов, несколько ран (нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами) или их сочетания. При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетан-

ной.

Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и мин- но-взрывные ранения, взрывные травмы. Последние относятся к дан­ ной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием — взрыв­ ным боеприпасом), хотя по механизму травмы и клиническим прояв­ лениям аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению, внутритазовой гематоме.

Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитони­ та. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мо­ чевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.

Вышеизложенные понятия имеют большое значение для формули­ рования диагноза травмы таза. Основные понятия, характеризующие огнестрельную травму таза, и последовательность их использования при формулировании диагноза приведены в табл. 15.1. Неогнестрель­ ные ранения таза классифицируются аналогично, за исключением пер-

356

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

вого раздела «этиология ранения». При классификации механических травм используются 3, 4 и 5-й разделы (столбцы) классификации.

Примеры диагноза огнестрельных травм таза.

1.Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой под­ вздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая кровопотеря. Шок II степени.

2.Множественное осколочное слепое ранение обеих ягодичных облас­ тей с повреждением ягодичных артерий. Продолжающееся наружное кро­ вотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.

3.Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением по­ лового члена.

4.Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.

5.Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-не- стабильным переломом таза (переломы левых лонной и седалищной кос­ тей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения), с вне­ брюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутрита­ зовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени.

357

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

15.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ТАЗА

Огнестрельные ранения мягких тканей таза встречаются более чем у половины всех раненных в таз.

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области пре­ дусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреж­ дения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых орга­ нов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровоте­ чением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, лечатся консервативно.

Прочие раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опас­ ность представляют обширные раны промежности вследствие загряз­ нения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественно­ го заднего прохода.

При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной обла­ сти могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.

Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый и дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого пе­ релома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения ниж­ них конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопро­ вождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазо­ вых органов являются потенциальным источником интенсивного кро­ вотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.

Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри- и внебрюшинными. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живо­ та, поясничной области, на промежности. Тяжесть повреждения моче­ вого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с об­ разованием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения (составляют треть всех огнестрельных ра­ нений мочевого пузыря) опасны развитием мочевого перитонита. При-

358

Глава 15. БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

знаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутст­ вие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих ча­ сов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения нередко можно определить нависание ее передней стен­ ки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, только если повреждены и другие органы брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изо­ лированное, характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут).

Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно превышаюшего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдович, патогномоничный для

внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря.

Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины — перитонит, в результате чего последняя проду­ цирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.

Наиболее информативным является рентгеновское исследование —

восходящая {ретроградная) цистография (рис. 15.1). В мочевой пузырь устанавливают мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводят 300 мл раствора контрастного вещества. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции сначала с туго заполненным пузырем, затем после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного ве­ щества).

359

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рентгенологическими призна­ ками внутрибрюшинного ране­ ния являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, рас­ пространение контрастного веще­ ства среди петель кишечника (см. рис. 15.1).

Внебрюшинные ранения состав­ ляют большую часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жа­ лобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается за­ держка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфи­ льтрация клетчатки промежно­ сти, ягодиц, области раневых от­ верстий.

При катетеризации мочевого пузыря обычно получают неболь­ шие объемы мочи с примесью

крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 15.2).

Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дрени­ ровании приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перего­ родок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации.

Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищ­ ных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в ви­ сячей части. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.

Диагностика ранений уретры по клиническим признакам сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные

кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта моче­ испускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется при­ тупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальце-

360

Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10% раненных в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с пе­ реломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что сущест­ венно затрудняет диагностику. Выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки.

Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перито­ нита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.

Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки выделяют ранения ампулярнои и промежностнои ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургиче­ ской тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярнои (тазо­ вой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные про­ странства таза и в течение 6—12 часов развивается анаэробная инфек­ ция. Ранения промежностнои (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.

Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При па­ льцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявля­

ется кровь.

361

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

15.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА

Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встре­ чаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представля­ ют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.

При механических травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития раневой инфекции, поэтому та­ кие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.

Среди закрытых повреждений мягких тканей таза различают от­ слойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. От­ слойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностыо кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно слож­ нее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов,

где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Суще­ ственную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией и дренированием полости.

Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подраз­ деляются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и об­ ширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он посте­ пенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Поэтому при хирургиче­ ском лечении его нужно отсечь, тщательно отделить от подкожножировой клетчатки, перфорировать, и после хирургической обработки раны произвести свободную кожную пластику этим лоскутом — плас­ тика по В. К. Красовитову.

Переломы костей таза при взрывных и механических травмах не­ редко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Клиническая картина определяется характером и локализацией пере­ ломов.

К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, переломы вертлужной впади­ ны, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не со­ провождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью и рядом симптомов: симптом «прилипшей пятки» (пе­ релом лонных костей либо области вертлужной впадины), «поза ля­ гушки» (характерна для переломов седалищных костей). При перело-

362