3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_операций_на_пищеводе,_желудке_и_двенадцатиперстной_кишке_Шалимов

ушивания его образуется «капюшон», который инвагинируется в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, дно ее тампонируется кишкой. Этот способ мож­ но применять при пенетрации в поджелудоч­ ную железу, в печеночно-дуоденальную связку, в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут из противоположной язвы стенки двенадцати­ перстной кишки.

Мы применяем следующий способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при низко­ расположенных язвах, пенетрирующих в под­ желудочную железу (А. А. Шалимов).

После мобилизации желудка освобождаем стенку двенадцатиперстной кишки от кратера язвы до нижнего края. Кишку косо пересека­ ем, освежая язвенные края и оставляя боль­ шую часть передней стенки. Острым путем от­ деляем стенку двенадцатиперстной кишки от дистального края язвенного кратера, на глу­ бину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь через покрытую серозой стен­ ку у отсепарованного заднего края двенадца­ типерстной кишки, а изнутри наружу прово­ дим нить через отсепарованную от язвы часть кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов захватываем рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводим нить через покрытую серозой стенку кишки у отсепарованного переднего края ее. Получа­ ется «полукисет», затягивая и завязывая кото­ рый мы герметично зашиваем самое слабое место культи двенадцатиперстной кишки, где соприкасаются края слизистой оболочки, ввер­ нутые внутрь просвета. Одну нить шва остав­ ляют на месте, а второй нитью при помощи скорняжного шва зашивают остальную часть культи двенадцатиперстной кишки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикры­ ваем скорняжные швы «улитки». Соприкаса­ ющиеся боковые поверхности «улитки» сшива­ ем серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладываем полукисетный шов, ко­ торым последнюю подшиваем к дистальному краю кратера язвы. Для большего герметизма культю двенадцатиперстной кишки П-образны- ми серозно-мышечными швами подшиваем к

проксимальному краю язвенного кратера и капсуле поджелудочной железы (рис. 490).

Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют произ­ водить при низких околососочковых язвах пе­ ресадку большого дуоденального соска в при­ водящую петлю.

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и производят вертикальную дуоденотомию. Овальным разрезом сосок выделяют из стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пе­ ресекают и ушивают наглухо ниже места рас­ положения соска. Производят резекцию же­ лудка. Овальный участок стенки двенадцати­ перстной кишки с сосочком вшивают в бок приводящей петли анастомоза (рис. 491).

При повреждении дистального отдела об­ щего желчного и вирсунгова протоков возмож­ ны следующие варианты оперативного восста­ новления проходимости их. 1. В случаях уда­ ления фатерова соска с частичной резекцией головки поджелудочной железы — вшивание культи поджелудочной железы вместе с вирсунговым протоком и холедохом в культю две­ надцатиперстной кишки (рис. 492).

2. При неполном повреждении вирсунго­ ва протока и холедоха — прямое восстановле­ ние протоков на введенных в оба протока транскапиллярно-трансдуоденальных дрена­ жах (рис. 493).

3. Наконец, при резекции головки поджелу­ дочной железы с дистальными концами обще­ го желчного и вирсунгова протоков — билиодигестивные панкреатоеюнальные анастомозы (рис. 494).

При низко расположенных неудалимых яз­ вах наиболее часто применяют резекцию же­ лудка на выключение, которую предложил Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в антральной культе слизистая оболочка продуци­ рует гастрин, что является нередко причиной образования пептических язв (до 50%, у Ei­ selsberg). Методику обработки культи двена­ дцатиперстной кишки в таких случаях разрабо­ тали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jacobovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. При­ меняемые в настоящее время способы резек­ ции желудка на включение предусматривают полное удаление слизистой антрального отде­ ла, вырабатывающего гастрин.

Решение о выполнении резекции на выклю­ чение следует принимать своевременно, так как мобилизация антрального отдела с пере­ вязкой сосудов может привести в последую­ щем к некрозу культи.

Имеется несколько различных способов ре­ зекции желудка на выключение язвы.

Способ Финстерера. При мобилизации же­ лудка сохраняют питание верхней части две­ надцатиперстной кишки и антрального отдела на 2—3 см над привратником и желудок пере­ секают на 3—4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерыв­ ным кетгутовым обвивным или погружным, скорняжным швом или швом Коннеля. Второй

ряд швов — серо-серозные узловатые и шел­ ковые (рис. 495).

Способ Вильманса. Антральный отдел же­ лудка на расстоянии 4—5 см от привратника передавливают зажимом. Рассекают серозномышечную оболочку ниже зажима до слизи­ стой оболочки. На слизистую культи накла­ дывают зажим и серозно-мышечный слой куль­ ти отсепаровывают от слизистой оболочки до привратника, где слизистую оболочку лигату­ рой перевязывают и отсекают выше послед­ ней.

Над культей слизистой оболочки П-образны- ми швами ушивают наглухо антральную сероз- но-мышечную трубку.

В последующем появились различные моди­ фикации методики Вильманса, отличающиеся способом ушивания серозно-мышечной трубки (Б. В. Кекало, 1961; А. А. Шалимов, 1968; Jacobovici, 1932; Silvin Carp, 1954).

Способ Якобовича. Пересекают антральный отдел желудка на расстоянии 4 см от при­ вратника. Переднюю стенку антрального от­ дела желудка рассекают вдоль привратника. Слизистую оболочку лоскута желудка иссека­ ют. Края лоскута захватывают твердыми за­ жимами и скручивают в виде двух валиков в продольном направлении навстречу друг дру­ гу. Валики соединяют узловатыми шелковыми швами, зажимы извлекают (рис. 496).

Б. В. Кекало предложил рассекать до при­ вратника по большой и малой кривизне куль­ тю серозно-мышечного слоя. Лоскутом перед­ ней поверхности покрывают культю слизистой оболочки и фиксируют узловатыми швами к основанию заднего лоскута. Последним покры­ вают переднюю губу и подшивают к основа­ нию культи узловатыми серозно-мышечными швами (рис. 497). В сформированной культе антрального отдела желудка слизистая обо­ лочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) пос­ ле удаления слизистой оболочки антрума и по­ гружения кисетным швом слизистой двенадца­ типерстной кишки накладывал кисет на сероз- но-мышечный слой и поверх него непрерыв-