3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

Для окончательного заключения при­ бегают к контрастному исследованию желудочно-нишечного тракта. Исследо­ вание целесообразнее начинать с ирригографии.

Рентгенологическая картина диа- фрагмально-плевральных истинных грыж отличается от описанной выше на­ личием округлой или овальной тени грыжевого мешка с ровным контуром, ограничивающим пролабированные ор­ ганы брюшной полости. Этот контур, об­ разованный грыжевым мешком, извес­ тен как пограничная линия (рис. 12).

Небольшие истинные грыжи почти в два раза чаще встречаются справа, чем слева. Грыжи со значительным мешком

почти всегда наблюдаются слева. Не­ большие истинные грыжи сопровожда­ ются выпячиванием ограниченного участка диафрагмы. В зависимости от лонализации истончения и выпячивания участка диафрагмы истинные ограни­ ченные грыжи разделяют на передние, задние и центральные. Задние грыжи располагаются обычно в пояснично-ре- берном углу и нередно примыкают н средостению, центральные - локали­ зуются в области купола диафрагмы.

Истинные грыжи значительных разме­ ров захватывают от 30 до 80 % площа­ ди истонченной зоны диафрагмы. Они могут располагаться в центральном пе­ реднем и заднем отделах диафрагмы. Грыжевой мешок проецируется на фоне легочного поля и образует пограничную линию овальной или полукруглой формы. При этих грыжах коллапс легко­ го и смещение сердца на рентгенограм­ мах всегда выражены. Угол между нор­ мальным отделом диафрагмы и меш­ ком в области грыжевых ворот просле­ живается плохо, особенно на прямых

7Y

Рис. 14. Грыжа пищеводного отвер­ стия диафрагмы (исследова­ ния с бариевой взвесью): изви­ той пищевод, тупой угол Гиса, расширение пищевода, смещение кардии кверху.

высокое впадение пищевода в желудок; 4) грубые продольные складки слизи­ стой оболочки в наддиафрагмальной части, являющиеся как бы продолже­ нием складок желудка; 5) расширение пищевода в нижней трети (рис. 14).

На несостоятельность функции кар­ дии при эзофагеальной грыже указы­ вает рентгенологически выявленный же- лудочно-пищеводный рефлюкс. У детей он определяется значительно легче, чем у взрослых. Обследование проводят на­ тощак. После тугого заполнения желудна жидкой бариевой взвесью контроли­ руют полное опорожнение пищевода от контрастного вещества. Ребенка укла­ дывают в положение Тренделенбурга и производят умеренную компрессию эпигастрия. Затекание бариевой взвеси из желудка в пищевод указывает на

рефлюкс. Кроме того, положение Трен­ деленбурга способствует пролабированию кардиального отдела желудка в грудную полость через эзофагеальные ворота и может помочь в установлении размеров грыжевого мешка.

ганов: гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, ателектаз или коллапс легкого. Только после ликвидации ука­ занных осложнений выявляются харак­ терные для грыж симптомы. В сомни­ тельных случаях при подозрении на травматическую грыжу целесообразно провести рентгенологическое исследо­ вание с контрастированием желудочнокишечного тракта.

Диафрагмальные грыжи, особенно у новорожденных, до проведения рентге­ нологического исследования приходится дифференцировать с очень широким кругом заболеваний, вызывающих ре­ спираторные и гемодинамические нару­ шения, вплоть до порока сердца и декс­ трокардии.

По данным обзорного рентгенологи­ ческого исследования, некоторые труд­ ности для диагностики могут представ­ лять опухоли и кисты средостения, поликистоз легкого, абсцессы.

Грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, особенно эзофагеальные, труд­ но отличить от короткого пищевода. Параэзофагеальные грыжи иногда прихо­ дится дифференцироваеть с кистами и абсцессами легкого. Решающее значе­ ние при этом имеет контрастное иссле­ дование желудочно-кишечного тракта.

Л е ч е н и е При врожденных диафрагмальных

грыжах у детей проводится хирургиче­ ское лечение. Почти в 20 % случаев

приходится выполнять операции вскоре после рождения по экстренным показа­ ниям, возникающим при ложных диа- фрагмально-плевральных и больших истинных грыжах. Промедление с опе­ рацией может привести к смерти из-за нарастания гипоксии. Срочное оператив­ ное вмешательство необходимо и при френикоперикардиальной грыже. При остальных формах грыж операции вы­ полняются в плановом порядке. Пока­ зания к операции весьма относительны при ограниченных истинных грыжах купола диафрагмы (особенно справа).

Специальная предоперационная под­ готовка во многом определяется сте­ пенью респираторных и других функ­ циональных нарушений, а также видом диафрагмальной грыжи. При грыжах, сопровождающихся дыхательными рас­ стройствами, обязательна декомпрес­ сия желудка с помощью катетера, про­ веденного в желудок, коррекция кис­ лотно-основного и газового состава кро­ ви. При выраженной гипоксии ребенка следует интубировать и перевести на ИВЛ, учитывая, что при ложных плевродиафрагмальных грыжах обычно имеет­ ся недоразвитие легкого не тольно на больной стороне, но и на противополож­ ной. В связи с этим ИВЛ проводят под давлением не более 20 см вод.ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Подготовка к операции в таких случаях должна занимать не бо­ лее 2-3 ч.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы подготовка может продол­ жаться несколько дней с тем, чтобы уменьшить желудочно-пищеводный рефлюкс, регургитацию, ликвидировать пневмонию, анемию.

Сложность хирургического лечения диафрагмально-плевральных грыж определяется многими факторами: экстренностью вмешательства, недораз­ витием брюшной полости и легких и, на­ конец, сочетанными пороками развития других органов. Кроме того, в некото­

рых случаях при наличии большого де­ фекта диафрагмы возникает необходи­ мость проведения аллопластики.

Доступ может быть торакальным или абдоминальным. При абдоминальном - легче низвести внедрившиеся органы, правильно расположить их в брюшной полости, устранить незавершенный по­ ворот. Торакальный доступ позволяет осмотреть гипоплазированное легкое и с меньшими техническими трудностями ушить или выполнить пластику диафраг­ мы.

При ложной диафрагмально-плев- ральной грыже с перемещением боль­ шого количества органов из брюшной полости (и недоразвитием ее) в грудную мы предпочитаем абдоминальный до­ ступ.

Кишечник низводят в брюшную по­ лость. Отверстие в диафрагме устра­ няют путем сшивания краев прочными капроновыми или шелковыми швами. При пристеночном дефекте диафрагму подшивают и ребру. В отдельных случаях закрывают дефект лоскутом из синтетической тнани (рис. 15). Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо. Грудную полость лучше дрени­ ровать тонкой силиконовой трубкой. Нередко после низведения кишечника под диафрагму обнаруживается несоот­ ветствие между вместимостью брюш­ ной полости и объемом кишечника. В этих случаях в целях профилактики послеоперационных осложнений, свя­ занных с повышением внутрибрюшного давления (особенно при послеопера­ ционном парезе кишечника), целесо­ образно не ушивать апоневроз, а выполнять пластику апоневроза с вы­ краиванием лоскута из обеих его поло­ вин или сшить только кожу.

Для уменьшения внутрибрюшного давления, помимо искусственного обра­ зования подкожной вентральной грыжи, рекомендуют проводить зонд в желу­ док или накладывать декомпрессивную гастростому. J.S.Simpson (1969) сове-

тует применять для образования вен­ тральной грыжи заплату из синтетиче­ ской ткани (силастик), которую в виде лент подшивают к краям ножи, апонев­ роза и брюшины и сшивают по средней линии. Через 2-3 дня синтетическую ткань начинают постепенно натягивать, образуя дупликатуру по средней линии, а через 1-1 1/2 нед после операции трансплантат можно удалить.

При истинных диафрагмально-плев- ральных грыжах целесообразно выпол­ нять боковую торакотомию в шестомседьмом межреберье. Перемещенные органы оттесняют в брюшную полость. Для пластики диафрагмы, как правило, используют местные ткани. Даже при значительной аплазии диафрагмы у но­ ворожденных возможно простое уши­ вание истонченной зоны без рассечения грыжевого мешка. В других случаях его частично иссекают, а дефект ушивают в виде дупликатуры. Швы накладывают на края рассеченного грыжевого мешка и мышечного дефекта противополож­ ной стороны. Если наружный мышеч­ ный валик не выражен, сформирован­ ную диафрагму подшивают н ребру. При очень больших грыжевых воротах и мешке, образованном только серозны­ ми листками без мышечной прослойки, прибегают к аллопластике. Дефект за­ крывают сеткой из синтетического ма­ териала, который подшивают к краям. Не следует стремиться во всех случаях н полному устранению грыжевого вы­ пячивания, особенно при больших гры­

объема недоразвитого легкого и плев­ ральной полости, разрыву легкого с об­ разованием пневмоторакса. Кроме того,

Рис. 15. Пластика диафрагмы при ложной диафрагмалъной грыже.

а - вид диафрагмалъной грыжи со cmopoytbi брюшной полости; 6 - за­ ключительный этап.

создается угроза повышения внутрибрюшного давления. Операцию заканчи­ вают ушиванием грудной стенки с оставлением дренажной трубки.

Операции при парастернальных и френикоперикардиальных грыжах про­ изводят путем срединной лапаротомии.

По вскрытии брюшной полости осмат­ ривают передние отделы диафрагмы. При парастернальных грыжах в грыже­ вой мешок, расположенный в переднем отделе средостения, обычно входит петля поперечной ободочной кишки, но­ торую низводят в брюшную полость. Грыжевой мешок можно не иссекать. Диафрагму в области пристеночного де­ фекта подшивают шелковыми швами к мягким тканям передней грудной стен­ ки. Не следует подшивать задний край грыжевых ворот к апоневрозу перед­ ней брюшной стенки: швы хотя и на­ дежны, но приводят к значительному натяжению перикарда.

При френикоперикардиальных гры­ жах грыжевой мешок отсутствует. Орга­ ны брюшной полости перемещены в по­ лость перикарда через дефект в перед­ нем отделе сухожильного центра диа­ фрагмы и перикарда. После низведения содержимого в брюшную полость края дефекта в диафрагме ушивают отдель­ ными шелковыми швами.

Оперативное вмешательство, выпол­ няемое при острой травматической диафрагмальной грыже, никаких особенно­ стей не имеет. Доступ в первую очередь определяется возможным сочетанным повреждением органов брюшной или грудной полости и должен быть широ­ ким, свободным. Ушивание разорван­ ной диафрагмы сочетают с тщательной ревизией органов. При выполнении опе­ рации в хроническом периоде грыжи нужно учитывать вероятность спаечного процесса.

При лечении грыж пищеводного от­ верстия диафрагмы находят примене­ ние как консервативные, так и опера­ тивные методы.