3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Болезни_печени_и_почек_Шулутко_Б_И_

водств, использовались данные ведущих специалистов. Тем не менее, удовлетворенности нет. Предлагаемая схематизация основана на соотношении участия почек в процессе и экстраренальных проявлений системного заболевания. Очевидно, что альтернативных для болезни Шенляйна - Геноха признаков гломерулита нет. Этим и объясняются трудности уточнения его связи с ГВ при несовпадении их во времени.

Складывается впечатление, что бесконечно сменяющиеся классификации, схемы и попытки вычленить из стереотипных почечных реакций специфичные для того или иного заболевания, в данном случае для ГВ, носят искусственный характер. Несомненное участие иммунной системы в патогенезе первичного и вторичного ГН носит, по нашему глубокому убеждению, не основополагающий, а определяющий течение характер. Неспецифичность гломерулопатий хорошо объясняется неспецифичностью сдвигов иммунных реакций. Признать сказанное мешает отсутствие альтернативы. Остается подождать...

Диагностика. Диагностические проблемы при ГВ необычны. Достоверно диагностированное ранее заболевание может спустя ряд лет проявиться нефропатией. Что это такое? Рецидив ГВ? Новое заболевание почек? Из изложенного выше ясно одно: нет ни одного патог-номоничного «почечного» симптома. Диагноз устанавливается при наличии внепочечных проявлений ГВ. Естественное желание рассматривать такую ситуацию как развитие единого патологического процесса не подтверждается фактами. Особенно велики трудности при возникновении IgA-нефропатии.

Лабораторные данные при ГВ характеризуются повышением уровня фактора Виллебранда (антигенный компонент VIII фактора), ростом содержания ИК, гиперфибриногенемии, увеличением содержания криоглобулинов и др.

Лечение. Должно проводится в условиях стационара с соблюдением в острый период постельного режима. Таким больным противопоказаны прививки, не должны применяться аллергизирующие антибиотики. Следует избегать переохлаждений, приема алкоголя.

Препараты, с применением которых может быть связано возникновение заболевания, отменяются.

Н.П. Шилкина рекомендует назначение гепарина в суточной дозе 20000 ЕД, из них 10000 ЕД внутривенно капельно до 5000 ЕД 2 раза в день подкожно. Одновременно с гепарином вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны в небольших дозах (150-200 мл). При дефиците антитромбина III необходимо введение последнего или 150-200 мл свежей цитратной плазмы. При развитии синдрома ДВС - коагулопатии потребления - используют средства для подавления всех видов протеолиза. Обычно назначают ε-амино-капроновую кислоту внутрь и антипротеазы широкого спектра действия внутривенно капельно: трасилол или контрикал по 80 000-100 000 ЕД. Эти антипротеазы блокируют не только фибринолиз, но и калликреин-кининовую систему. При обильных кровотечениях назначают эритроцитную массу или отмытые в полиглюкине эритроциты, что дает меньше побочных реакций, чем переливание крови. Для уменьшения агрегации тромбоцитов вводят дипиридамол (курантил) внутривенно в дозе 4-6 мл 0,5% раствора с последующим переходом на поддерживающее лечение курантилом по 150 мг/сут в течение 2 мес. У большинства больных при проведении указанной терапии наряду с улучшением общего самочувствия значительно снижается активность патологического процесса в почках, уменьшаются протеинурия и гематурия.

При выраженном воспалительном компоненте кратковременно могут быть рекомендованы стероидные гормоны по обычной схеме. Применявшиеся раннее антигистаминные препараты, рутин, кальция глюконат и аскорбиновая кислота оказались неэффективными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Автора более всего беспокоит вопрос: доберется ли читатель до этих строк. Вопрос не риторический. У каждого автора свои пристрастия. Все предшествующие годы мы создавали книги для специалистов. Это достаточно специфическое занятие, требующее детальнейшей проработки каждого вопроса, изучения всей имеющейся в нашем распоряжении литературы. Такая форма книги обязывает приводить ссылки, а также всю использованную библиографию. Чтение такой литературы требует хорошей базовой подготовки и, желательно, своего взгляда на излагаемые проблемы.

В то же время уже около 30 лет автор работает в медицинском вузе и, следовательно, ежедневно преподает студентам разных курсов. Уже приобретен опыт достаточно простого и понятного изложения материала. Этот опыт использован при написании этой книги. Но книга рассчитана не только на студентов, мы надеемся, что и врачи найдут в ней достаточно много интересной для себя информации. Как и было обещано, мы старались внести все появившиеся в последние годы сведения. Мы старались сохранить объективность и не подавлять читателя, дав ему возможность самому разобраться в проблеме. Ведь известно, что усложнять - просто, упрощать - сложно.

Сравнивая объемы аналогичных руководств с объемом данной книги, легко убедиться в том, что мы старались соблюсти меру детализации и не упустить важные стороны предмета изложения. Мы хотели, чтобы читатель нашел в этой книге все необходимое для себя и не отложил ее с чувством досады из-за ее краткости.

И все таки в заключении хотелось бы повторить главное, что отличает наш труд от аналогичных работ. Естественно, речь пойдет не о качестве книги.

Первое и главное. Практически все описанные в книге заболевания, на наш взгляд, имеют генетическую или наследственную предрасположенность. Это касается большинства заболеваний печени и почек. Мы постарались показать, что и клинические синдромы, обусловливающие течение заболевания, тоже генетически детерминированы. Это положение принимается далеко не всеми и Вы неоднократно столкнетесь с полным неприятием такого подхода. Мы хотели подчеркнуть, что в нашем представлении наследственная (генетическая) предрасположенность не то же, что формирование признаков по законам Менделя. Эти заболевания полигенны, эта полигенность обусловливает лишь вероятность заболеть именно данным патологическим процессом. Но этого недостаточно. Для реализации заболевания необходимо наличие и воздействие факторов риска. Для каждого заболевания они свои, для каждого человека они избирательно существенны, более того, в разные периоды жизни человека они могут сыграть или не сыграть роковую роль. Вот такая мозаичность позволяет назвать описанные заболевания мультифакториальными.

Второе. Наш многолетний клинический опыт подсказал, что диагностический алгоритм должен быть всегда оптимальным. Круг исследований для каждого больного не должен быть безграничным и включать в себя все появляющиеся новые и модные методы исследования. Обычно истина находится со временем, но не всегда можно ждать. Поэтому мы и использовали свой личный опыт знаний этого раздела, чтобы подсказать оптимальные решения и выбрать необходимые диагностические методы.

Третье. К сегодняшнему дню отработан мировой опыт лечения практически всех заболеваний печени и почек. Очевидно, что этиот-ропное и истинно патогенетическое лечение только начинает появляться. Имеющиеся традиции, переписываемые из книги в книгу, порой преподнесенные как новейшие достижения, только путают врача. Всеми любимая полипрагмазия себя полностью исчерпала и давно уже не выдерживает критики. Мы - убежденные противники полипрагмазии. Мы считаем, что лечение должно быть максимально активным, максимально коротким и только для поддерживающей терапии возможно назначение желательно одного препарата в минимальной эффективной дозе. Для поддерживающей терапии, профилактических курсов целесообразно всегда, где это возможно, переходить на немедикаментозные методы. На том мы стоим.

И последнее, мы хотим, чтобы чтение книги доставило вам удовольствие. Автор должен заботиться о читателе: и развлекать и просвещать. В первом случае годятся только легкие книги, во втором - только вечные. Бестселлеры, как газеты, живут только один день и исключены из хода истории вовсе. Автору особенно трудно быть удовлетворенным сказанным.

Главное — это реакция читателя, а надежды автора - это уже по С. Довлатову:

-Доктор, как моя теща? Что с ней?

-Обширный инфаркт. Состояние очень тяжелое.

-Могу я надеяться?

-Смотря на что...

ПРИЛОЖЕНИЕ

Основныепоказателигомеостаза